硬膜外分娩镇痛引起产间发热新进展课件

南京医科大学附属南京妇幼保健院冯善武,硬膜外分娩镇痛引起产间发热新进展,基本概念流行病学发生机制预防治疗前景展望,分娩镇痛分为药物镇痛和非药物镇痛椎管内镇痛是目前分娩镇痛的“金标准”硬膜外分娩镇痛可能导致产妇产间发热,产 间 发 热,产 间 发 热,产间发热,剖宫产率器械助产率,新生儿脑病脓毒症,胎儿窘迫,新生儿,胎儿,产妇,基本概念流行病学发生机制预防治疗前景展望,产 间 发 热 率,产间发热率1% 46%观察性 回顾性,危 险 因 素,危险因素 绒毛膜羊膜炎（胎膜早破、产程延长、 阴道感染） 其它各种感染独立危险因素 绒毛膜羊膜炎 硬膜外镇痛 产程延长,基本概念流行病学发生机制预防治疗前景展望,炎 症,炎症：非感染性炎症（产妇血清和脐带血IL-6水平升高）特点：仅表现为硬膜外镇痛后发热，多为低热，无感染征象，胎盘病检未提示绒毛膜羊膜炎，而且产后随着硬膜外镇痛的终止，分娩的结束，产妇体温迅速恢复正常，可能是免疫系统激活的结果Riley LE, et al. Association of epidural-related fever and noninfectious inflammation in term labor. Obstet Gynecol, 2011, 588-595.,体 温 调 节,体温调节功能的改变：产热增加：20%接受硬膜外分娩镇痛的产 妇发生寒战散热减少：下肢神经阻滞区域出汗减少 未被阻滞的躯体代偿性血管收缩 过度通气减轻使呼吸道散热减少,宫 缩,子宫收缩：耗氧率和分钟通气量： 在子宫收缩时均比子宫收缩间歇期增加， 硬膜外镇痛使产妇耗氧率和分钟通气量增 加幅度减少，但并不能消除，提示子宫收 缩引起代谢需求的增加子宫平滑肌的收缩： 产热增加，体温上升；随着产程进展，初 产妇体温平均上升1.5，而经产妇体温平 均上升0.5，体温上升与镇痛方式无关,环 境 温 度,分娩室环境温度较高： 2426增加产间发热 然而有研究表明：产房温度与产妇和新生 儿体温无必然联系,产 科 因 素,产科因素： 产程 催产素使用宫颈检查,全身应用阿片类药物,全身阿片类镇痛药物解热作用： 一项随机对照研究表明:接受全身阿片类药物抑制产间发热,机制 = ？,基本概念流行病学发生机制预防治疗前景展望,皮 质 类 固 醇,皮质类固醇抑制硬膜外镇痛引起的产妇体温升高并降低母婴血IL-6 水平Wang LZ, et al. Influence of epidural dexamethasone on maternal temperature and serum cytokine concentration after labor epidural analgesia. Int J Gynaecol Obstet, 2011, 113(1): 40-43.Goetzl L, et al. Maternal corticosteroids to prevent intrauterine exposure to hyperthermia and inflammation: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2006, 195(4): 1031-1037.,小剂量硬膜外镇痛药,小剂量的硬膜外镇痛药并不升高产妇体温Thomas ML, et al. Maternal temperature during labour using low-dose (ambulatory) epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl. Int J Obstet Anesth, 1998, 7(2): 108-110.,对乙酰氨基酚,预防性经直肠使用对乙酰氨基酚不能抑制围产期产妇体温升高Goetzl L, et al. Prophylactic acetaminophen does not prevent epidural fever in nulliparous women: a double-blind placebo-controlled trial. J Perinatol, 2004, 24(8): 471-475.,晶 体 液,经静脉输注晶体液并不能抑制围产期产妇体温升高Walter JE, et al. Intrapartum temperature changes following the intravenous crystalloid bolus for epidural analgesia. J Obstet Gynaecol Can, 2005, 27(9): 850-854.,基本概念流行病学发生机制预防治疗前景展望,硬膜外分娩镇痛,镇痛不足产间发热非感染性炎症,镇痛完善？产间发热？,连续,间断,按需,规律,机 制,本结果与另一研究结论不完全一致，该研究结果为“按需”间断硬膜外给药与连续给药相比可减少镇痛开始后前4小时产程的产间发热率体温调节镇痛药物产房温度镇痛实施4 h后产间发热率无显著差异,机 制,硬膜外分娩镇痛导致IL-6增加？分娩过程、子宫收缩本身及剧烈运动均会导致IL-6生理性升高，其对宿主有多重作用，既可能起到保护作用，也可能诱导发热，硬膜外分娩镇痛很可能通过其中某种机制诱发IL-6表达升高,体 温,本研究表明，接受硬膜外分娩镇痛的RIB组和CI组产妇体温随产程进展显示上升趋势，于硬膜外分娩镇痛后3 h至产后1 h平均体温显著高于各自基础值及C组产妇相应时点体温，结果与其它研究结果趋势一致Mantha VR, et al. Maternal and cord serum cytokine changes with continuous and intermittent labor epidural analgesia: a randomized study. Scientific World Journal, 2012, 607938,体 温,本研究发现产间发热大多发生于分娩镇痛后3 h至分娩，与文献报道的分娩镇痛后37 h是产妇体温上升高峰期的观点相符Tian F, et al. Continuous spinal anesthesia with sufentanil in labor analgesia can induce maternal febrile responses in puerperas. Int J Clin Exp Med, 2013, 334-341硬膜外分娩镇痛后4 h内平均每小时鼓膜体温上升0.33华氏度(0.07-0.1 h-1 )Goetzl L, et al. Intrapartum epidural analgesia and maternal temperature regulation. Obstet Gynecol, 2007, 687-690,镇 痛,不论镇痛平面、镇痛质量，还是产妇满意度，规律间断给药硬膜外分娩镇痛均优于连续给药间断给药可以充分扩张硬膜外腔，阻滞脊神经更加完善。在规律时间定时给药，保证了镇痛的连续性，减少药物用量，并且不增加不良反应发生率,本研究的意义,硬膜外分娩镇痛导致产妇体温及