凤城医院损伤、中毒和外因的某些其他后果

损伤、中毒和外因的某些其他后果与损伤、中毒和外因质控科 蔡云飞,医院评审,【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。【B】符合“C”，并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。【A】符合“B”，并主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。,4,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,概念： 损伤: 由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在肌体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧。 包括：故意伤害和意外伤害,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,本章的结构： 节 （单一部位、多个部位的概念） 类型 部位 注意： 单一部位、的概念与解剖部位概念是不同的,6,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,本章的编码的特点 编码涉及两个字母S、T S编码： 单一身体部位损伤类型编码例如： 颈部损伤 S10-S19 腹部、下背、腰椎和骨盆损伤 S30-S39,7,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,T编码：对多个部位损伤和损伤部位未特指的进行编码例如： 累及身体多个部位的损伤 T00-T07 躯干、四肢或身体未特指部位的损伤 T08-T14,8,第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,分类轴心损伤部位为主分类轴心，损伤类型为亚轴心.,9,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,各类损伤的含义：浅表损伤骨折脱位、扭伤和劳损神经和脊髓损伤血管损伤肌肉、筋膜和肌腱损伤挤压伤等,主要诊断选择的原则,总则（三大原则）：1. 对患者健康危害最大2. 花费医疗精力最多3. 住院时间最长的疾病,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,多处损伤的选择： 总则：能确定最严重，则以最严重为主，不能确定的以综合编码为主。 应该选择那种明显比其他情况更严重而且需求更多医疗资源的情况，即最严重的、对生命威胁最大的情况作为主要诊断，把其他的记录为其他诊断。,主要诊断的指定,对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。,注意点： 三大原则的顺序不能颠倒 第一原则对患者健康危害最大为首,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,(1)开放性损伤首选：剥脱伤、累及肌腱例：中指骨折 拇指外伤累及伸肌腱应选择：拇指外伤累及伸肌腱 S66.2,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,(2)骨折伴有同一部位的开放性伤口，而且伤口直达骨折部位，以骨折为主要编码。 例：尺骨干骨折伴有贯通伤 应选择：尺骨干开放性骨折 S52.21,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,（3)内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断 例：胸部穿刺伤伴有血气胸 应选择：创伤性血气胸伴有开放性伤口S27.21,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,（4)颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断例：颅底骨折伴有大脑挫裂伤应选择：大脑挫裂伤 S06.30,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,（5)颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血作为主要诊断例：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤应选择：创伤性硬脑膜下出血 S06.50,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,颅内出血颅内损伤颅骨骨折开放性伤口和/或浅表性伤口 内部损伤骨折开放性伤口和/或浅表性伤口内部损伤：动脉损伤神经损伤肌腱损伤,20,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,本章第五位数细目 本章的部分类目中含有选择性使用的第5数 .1 表明伤口开放性 .0 表明伤口闭合性 规定：本章的第五位数细目不是选择性细目必须 使用 例如： 额骨开放性骨折 S02.01,21,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,本章需要编至细目的类目：S02、 S06、 S12、S22、S26-S27、 S36-S37、S42、 S52、 S62、S72、S82、 S92、T02、 T08、 T10、T12、T14.2类目T14T14.2 （身体未特指部位的骨折）编至细目其他亚目已经明确损伤的类型如： T14.0 浅表损伤 T14.1 开放性伤口 T14.3 脱位、扭伤,22,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,损伤的编码规则1、多处损伤尽可能采用多数编码的原则逐个编， 以严重者为主要编码。 例如1： 硬膜外出血、小腿腘动脉、胫前动脉损伤 S06.4 （主要） S85.0 （附加） S85.1 （附加）,23,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,2、颅骨、面骨骨折同时伴颅内损伤 颅内损伤为主要编码 例如1：顶骨骨折伴硬膜外出血 S06.4 （主要） S02.0 （附加）,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,3、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口 内部损伤为主要编码 例如： 肾挫伤 背部擦伤 S37.00 （主要） S30.7（附加）,25,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,4、未特指为开放性或闭合性损伤 按闭合性损伤编码 例如1：胫骨骨折 S82.20 例如2：创伤性脑水肿 S06.10,26,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,5、多处损伤的综合编码规则 原则： 多处损伤不能确定哪一个最重要，应以综合编码为主要编码（1）同一身体区域的同种类型损伤，其编 码通常为S00-S99类目的第四位数.7 。 例：跟骨骨折和骰骨骨折 S92.70 S92.00 S92.20,27,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,（2）同一身体区域的不同种类型的损伤，通常 为每一节最后类目的第四位数.7，即 S09、 S19、S29、S39、S49、S59、S69、S79、 S89、S99共10个类目。 例：髌骨骨折和膝挤压伤 S89.7 S82.00 S87.0,28,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,29,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,6、本章中的“和” 本章中广泛使用的“和”是指“和/或”的意思 例：T14.3 身体未特指部位的脱位、扭伤和劳损 此亚目标题可以是三种损伤并存，也可以是仅有一种损伤情况。 例：S52.4 尺骨和桡骨两者下端的骨折,30,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,本章有关类目的说明 T20-T32 烧伤和腐蚀伤 烧伤： 包括所有热性损伤，如电流、火焰、磨擦、非腐蚀性液体和蒸气等。,31,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,烧伤和腐蚀伤结构及亚分类： T20-T32按部位分为三小节： T20-T25 体表特指部位烧伤和腐蚀伤程度 T26-T28 眼和内部器官烧伤和腐蚀伤部位 T29-T30 多部位或未指部位烧伤和腐蚀伤程度 T31-T32 未特指部位体表面积 例： 三度烧伤（ 未特指部位） T30.3 三度烧伤达30% T31.3,32,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,烧伤和腐蚀伤编码规则： 1、在分类中一般都同等对待 2、烧伤和腐蚀伤应有2个编码 部位 烧伤和腐蚀伤共用的码段（T20-T30) 体表面积 烧伤与腐蚀伤是分别编码 根据体表面积： 烧伤 T31 腐蚀伤 T32,33,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,3、T31和T32使用规则： 只有当没有指出烧伤或腐蚀伤的部位时才可以做主要编码，否则只能作为附加编码。 例：左前臂30%的烫伤 T22.2 T31.3（附加编码）,34,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,冻疮与冻伤区别 冻疮 是指气温在零上10度至冰点0度所造成的损伤。因接触寒冷和潮湿所致复发性局限性红斑及面团样皮下肿胀，伴搔痒和烧灼感，常累及儿童手、足、耳、面和妇女的小腿、足趾，男子的手及手指。 T69.-,35,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,冻伤 是冰点以下的温度，暴露于低温下由寒冷引起的以皮肤为主的损伤。T33-T35 局部冻伤依损害程度分为三度： 损伤在表皮层 II 损伤达真皮 III 损伤达全皮层，严重者可至皮下组织、 肌肉、骨骼等,东南大学附属中大医院江北院区,36,第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,B 中毒的编码一般包括三部分： 临床表现 + 中毒本身 + 外因 例如：急性呼吸衰竭，由于护士给予2倍药量吗啡 J96.0 T40.2 X42.9,东南大学附属中大医院江北院区,37,第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,中毒的外因编码 中毒外因编码第三部分查找按“物质名称注意： 引起中毒的外因是按其性质进行分类的，如意外、自害、意图不确定和有害效应等。,38,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,医疗并发症的分类 分三大类： 1、并发症不被认为是操作特有的情况（通常 是迟发的）按临床表现归类，归入系统中 某一疾病编码。 例如： 胃切除术后倾倒综合征 K91.1 手术后食管炎 K20,39,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,2、并发症归入身体系统章中专设的手术操作后 类目,全书中专设的手术操作后类目 E89、 G97 、H59、H95 、 I97 、J95、K91、M96、 N99 例如： 术后肺水肿 J95.8,40,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,3、并发症归类于T80-T88 主要分类于早期医疗并发症和不能归类到系统章的并发症。 例如：术后伤口感染 T81.4注意： 本节许多属于医疗事故 主导词： 临床表现或并发症,东南大学附属中大医院江北院区,41,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,损伤的晚期效应T90-T98定义： 损伤的晚期效应（后遗症）： 发生损伤后一年或更长时间仍存在的情况，或医生指出为陈旧性损伤。 例如：皮肤斑痕，由于2年前意外烧伤 L90.5 T95.9 （T30.0）,42,损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98，21节，195类目）,编码方法：（1）损伤引起的疾病编码（2）损伤编码 （过度编码，核对时使用）（3）后遗症编码（核对损伤编码是否包括在内） 例：创伤性神经炎，由于上臂陈旧性撕裂伤 M54.1 T92.0 （S41.1）,其它诊断填写原则,1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。,主要诊断选择的顺序危及生命的疾病优先治疗情况优先病因优先急性疾病优先特异性情况优先,疾病和死亡的外因（V01-Y98）,概念：损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。,疾病和死亡的外因（V01-Y98）,虽然作为ICD-10核心分类的一部分，但在使用方面仍不能作为主要编码。它与损伤、中毒和外因的某些其他后果一起使用。在我国，对所有S00-T98的情况编一个V01-Y98的附加编码。本章的编码对于损伤、中毒和外因的某些其他后果，以外的各章的外因情况，可作为选择性附加编码。,疾病和死亡的外因（V01-Y98）,本章的分类轴心外因分类的第一个轴心是“意图”，也就是意外、故意或是加害等意图。第一轴心分类的范围有：意外事故 V01-X59故意自伤和自杀 X60-X84加害 X85-Y09依法处置和作战行动 Y35-Y36内科和外科医疗并发症 Y40-Y84意图不确定 Y10-Y34意图不确定的事件Y10-Y34仅用于当信息不够时，无法区分是意外、自害和加害的编码，而且也不用于中毒。如果是中毒，当没有指出具体的原因时，被假定为意外中毒。,疾病和死亡的外因（V01-Y98）,二、编码规则1. 运输事故如果事件未被特指为交通事故或非交通事故，则：当事件可归类于V10-V82或V87类目时，它被假定为交通事故。当事件可归类于V83-V86类目时，它被假定为非交通事故。在这些类目中，受害者可能是行人，也可能是越野车辆的乘员。,疾病和死亡的外因（V01-Y98）,(2).当报告的事故涉及一种以上的运输方式时，就按下列优先顺序编码：飞行器和宇宙飞船（V95-V97）船舶（V90-V94）其他运输方式（V01-V89，V98-V99）(3).当对运输事故的描述中，受害者没有被特指为是车辆乘员，且被描述为：被碰撞、被拖拽、被击中、被损伤、被杀死、被撞倒、被压过，此时受害者则被假定为行人分类于V01-V09。例：被车辆击中 V09.9,疾病和死亡的外因（V01-Y98）,(4)当对运输事故的描述中，没有指出受害者的角色，而只指出是事故、碰撞、坠毁、失事等，则受害者被假定为运载工具的人员或乘员。如果运载工具多于一种且不同类型，则不要对受害者乘用的运载工具做假定，而应根据运载工具的优先顺序，编码于适当的类目V87-V88，V90-V94，V95-V97。,疾病和死亡的外因（V01-Y98）,(5)在运输事故中，如果车辆：转弯失败失去控制，（由于） 轮胎爆破漏气 司机瞌睡 司机漫不经心 超速行驶 机械部件失灵上述原因所造成的碰撞，要按碰撞事故分类。如果事故并非造成碰撞，那么应根据所涉及的车辆类型分类于非碰撞事故。,疾病和死亡的外因（V01-Y98）,（6）在涉及到行驶车辆的运输事故中，如果行驶车辆：排出废气引起的意外中毒破损爆炸从.跌落、跳下、被意外推下着火被掷入或掷上的物体击中由于被抛向车辆某部分或车内物体而受伤落入或落上（车辆）的物体 上述原因所造成的碰撞，按碰撞事故分类。如果事故并非造成碰撞，那么应根据所涉及的车辆类型分类于非碰撞事故。,疾病和死亡的外因（V01-Y98）,（7）陆地运输事故被描述为：车辆与碰撞（由于失去控制）（在公路上），分类于V17.-，V27.-，V37.-，V47.-，V57.-，V67.-和V77.-。翻车（无碰撞），分类于V18.-，V28.-，V38.-，V48.-，V58.-，V68.-，V78.-。与（放牧）（无人看管的）牲畜碰撞，分类于V10.-，V20.-，V3