人民肺念珠菌病(病例讨论)

肺念珠菌病 （病例讨论）,深圳市人民医院 呼吸科 高伟良,病史介绍（1）,患者 黄*，男，63岁，闲居入院时间：2011-1-9 0:35 主诉：咳嗽、咳痰2周，气促3天 现病史患者2周前无明显诱因开始出现咳嗽，咳黄白痰，间有鼻塞，流涕，无发热，无咯血，无胸痛，到我院门诊就诊，胸片示双下肺野见散在斑片状模糊阴影，予抗感染等治疗，症状稍有改善但3天前开始出现气促，活动后明显，伴有乏力，皮肤黄染，气促进行性加重,病史介绍（2）,后到我院急诊就诊，测BP 81/52mmHg，血气分析：PH 7.501,PCO2:39.9mmHg,PO2:69mmHg(FiO2:49%)，WBC 39.3*109/L，N% 90.9%，HGB 65g/L；胸部CT示：双肺散在渗出及实变影，以左上肺舌段及左下肺明显并见支气管气像 2011-1-08 胸部CT平扫（入院前，急诊）,1,2,病史介绍（3）,3,4,5,6,病史介绍（4）,因病情重，收入我科RICU进一步诊治既往史有“贫血”10余年（具体不详） 2003年诊断“鼻咽癌”，曾行放疗，近期未复查入院体格检查T 36.6，BP 158/103mmHg（升压药使用下），R 49次/分，HR 158次/分,SPO2：84% 神志清，口唇发绀，全身皮肤黄染，呼吸促，双肺呼吸音粗，左下肺可闻湿罗音，心率158次/分，心音清晰，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。,病史介绍（5）,入院诊断：重症肺炎急性型呼吸衰竭休克黄疸查因中度贫血鼻咽癌放疗术后,诊疗经过（1）,问 题感染的病原体是什么如何处理,诊疗经过（2）,感染的 病原体 考虑为 细菌,WBC 39.3*109/L ， N% 90.9%,CT表现为肺部实变影并有支气管征,CRP 203.7mg/L降钙素原4.5ng/ml,诊疗经过（3）,重症肺炎的处理,加强抗感染覆盖G+ G-菌泰能 0.5 q6h万古霉素0.5q8h,呼吸循环支持无创通气抗休克：扩容、升压药,诊疗经过（4）,病情的发展体温,诊疗经过（5）,病情的发展(10/1)血气分析 PH 7.494,PO2:53mmHg，PCO2:36.5mmHg(FiO2:50%)(11/1)血常规：WBC 15.20X109/L，N% 88.7% ， HGB 80.00g/L（输血后），PLT 202X109/L(11/1)肺炎支原体抗体1:160,诊疗经过（6）,病情的发展床边胸片（2011-1-11）左肺野透亮度减低，两肺纹理模糊，可见斑片影，以左肺为著,诊疗经过（7）,病情的发展(11/1)加用“阿奇霉素”0.5 ivgtt qd 继续应用“泰能”和“万古霉素”继续无创通气治疗效果不佳，监测SPO2进行性下降，出现神志模糊，(12/1)予气管插管、机械通气,诊疗经过（8）,问题病情加重的原因病情重，正常发展？细菌耐药？合并真菌、结核菌、病毒等其它病原体感染？,诊疗经过（9）,细菌耐药？已经应用覆盖G+ G-菌（包括MRSA）的抗生素病毒感染？WBC和N%高，影像学表现不支持，巨细胞病毒IgM抗体、风疹病毒IgM抗体 、单纯疱疹病毒(+)IgM抗体均（-）肺结核？依据不足，但也不能完全排除真菌感染？可能性大,诊疗经过（10）,肺真菌病？依据？,宿主因素：有慢性 贫血和鼻咽癌病史,临床特征肺部感染的症状肺部浸润影发热3天，经积极的抗菌治疗无效,微生物学血G-试验 363.3pg/ml,诊疗经过（11）,肺真菌病？依据？微生物学检查标本种类：痰液涂片（气管插管后吸痰管取痰标本）采样时间：2011-1-12，8:52 报告时间：2011-1-13，11:40,诊疗经过（12）,微生物学检查标本种类：床边纤支镜取痰涂片 （气管插管后纤支镜取痰标本）采样时间：2011-1-12 11:15 报告时间：2011-1-13 11:41,诊疗经过（13）,考虑存在肺真菌病 (14/1)加用“氟康唑” 0.4 ivgtt qd前抗生素继续应用继续机械通气,诊疗经过（14）,微生物学检查标本种类：痰液培养（气管插管后吸痰管取痰标本）采样时间：2011-1-12 8:51 报告时间：2011-1-16 11:02,痰培养结果 热带假丝酵母菌,诊疗经过（15）,微生物学检查标本种类：纤支镜取痰培养 （气管插管后纤支镜取痰标本）采样时间：2011-1-12 11:14 报告时间：2011-1-16 11:04,痰培养结果 热带假丝酵母菌,抗生素 MIC 敏感度 使用方法(一次),诊疗经过（16）,微生物学检查标本种类：肺泡灌洗液培养 （气管插管后纤支镜取标本）采样时间：2011-1-13 16:09 报告时间：2011-1-16 11:06,肺泡灌洗液培养结果 热带假丝酵母菌,诊疗经过（17）,诊断肺念珠菌病（临床诊断）,临床诊断,宿主因素,微生物学G试验涂片（+）培养（+）,诊疗经过（18）,根据培养和药敏结果，继续“氟康唑”抗真菌治疗继续联用“泰能”、“万古霉素”和“阿奇霉素”继续机械通气输红悬液、营养支持（肠内+肠外）,诊疗经过（19）,治疗的效果体温的变化,诊疗经过（20）,治疗的效果影像学变化,2011-1-12 床边胸片,2011-1-15 床边胸片,诊疗经过（21）,治疗的效果影像学变化,2011-1-19 床边胸片,对比前片有吸收,诊疗经过（22）,治疗的效果影像学变化 2011-1-21复查胸部 CT，对比2011-1-8旧片，病灶较前明显吸收,1,2,诊疗经过（23）,3,4,5,6,诊疗经过（24）,治疗的效果血像的变化(14/1)WBC 14.4X109/L, N% 90.3%, HGB 90g/L PLT 259X109/L(24/1) WBC 12.1X109/L, N% 86.6%, HGB 94g/L PLT 187X109/L(29/1)WBC 6.2X109/L , N% 71.5% , HGB 84g/L PLT 241X109/L,诊疗经过（25）,治疗的效果(21/1)病情好转，拔除气管插管，改鼻导管吸氧,诊疗经过（26）,微生物学检查 标本种类：纤支镜取痰培养 （气管插管后纤支镜取痰标本）采样时间：2011-1-19 11:11 报告时间2011-1-21 9:23,痰培养结果 鲍曼不动杆菌（半定量4+，占90%） 药敏结果 多重耐药 只对“米诺环素”中介,考虑为院内感染（呼吸机相关感染）(22/1)停用“泰能”，改为“舒普深”+“米诺环素”继续应用“氟康唑”,诊疗经过（27）,结 局（24/1）转入普通病房，继续抗感染、化痰及营养支持治疗 复查血气分析 PH7.501，PO2： 67mmHg，PCO2： 41.6mmHg 电子支气管镜检查刷片可见少量真菌菌丝 病情好转 ，(30/1)办理