机械通气患者的护理

机械通气患者的护理,周鲁快,机械通气患者的护理是高科技医疗护理技术应用的艺术 ;,概述,护理在考虑患者生理反应的同时也应了解患者的心理感受 ;,护理应努力提高治疗的有效性和安全性，减少患者的痛苦 ;,护士应帮助患者尽早脱离呼吸机，缩短使用呼吸机的时间 ;,病情观察,一，神经/精神症状和体征,神经/精神症状和体征的变化可协助判断机械通气治疗的效果,病情观察,若患者神志由昏迷转清，瞳孔由大变正常，光反射恢复提示 机械通气治疗有效；,若出现兴奋，谵语甚至抽搐，应警惕通气过度引起的碱中毒；,若烦躁不安常见于机械通气尚未适应，或者呼吸机调节不当 或机器故障等有关；,二，呼吸,1，自主呼吸或机械通气频率过快与患者使用呼吸机前的自主 呼吸频率有关外，还可能与呼吸机的调节有关；,2，自主呼吸或机械通气频率过慢，可能由于患者的呼吸无法 触发呼吸机或呼吸中枢兴奋性低下，呼吸机设置触发灵敏 度迟钝也是一个因素；,3，如两侧的胸廓呼吸活动不对称，一侧呼吸音消失，可能为 气管插管过深或发生气胸，肺不张等并发症；,病情观察,三，心率，心律和血压,机械通气开始20-30min后可出现血压轻度下降，心率稍增快；,代谢性酸中毒，容量不足或通气过度对心率和血压均有影响 ；,严重心律失常提示有通气不足或通气过度 ；,病情观察,四，皮肤，粘膜及周围循环状况,球结膜充血，水肿，皮肤潮红，多汗和浅表静脉充盈，提 示二氧化碳潴留商未改善；,病情观察,发绀减轻，说明缺氧改善；,肤色苍白，四肢末梢湿冷可能出现低血压，休克；,注意有无皮下气肿，颈静脉充盈怒张；,及时发现并处理压疮，口腔溃疡及真菌感染等情况；,五，体温,发热常提示感染。体温升高会使氧耗和CO2产生增加，应 调节通气参数并使用退热药；,病情观察,高热时应适当降低湿化器温度，以加强呼吸道的散热作用；,病情观察,六，痰液的颜色，性质和数量,黄色脓痰提示化脓性感染，痰液恶臭提示厌氧菌感染；,吸痰时发现痰中带血，应仔细判断原因；,痰量增多提示感染加重，痰量减少提示病情好转；,病情观察,七，出入量,随着低氧和高碳酸血症的纠正，肾功能改善，尿量增多；,尿少或无尿要考虑体液不足，低血压和肾功能障碍等原因；,尿量过多应注意电解质紊乱的发生；,病情观察,八，腹部胀气及肠鸣音,机械通气抑制胃肠运动，尤其是面罩通气人机配合欠佳者；,若咽下过多气体，可引起腹胀；,肠鸣音减弱应警惕低血钾；,病情观察,九，心理情绪,护士应仔细评估患者的应对能力；,评估患者能否主动参与各种治疗与护理工作；,评估能否主动要求恢复自理能力或设法去达到自理所需；,应认真倾听患者的主诉；,病情观察,十，其他,观察粪便，呕吐物或胃液的颜色；,注意血、尿常规、肝肾功能，电解质和动脉血气的变化；,机械通气患者的一般护理,机械通气患者的一般护理,一，保持病室、床单位清洁、防止交叉感染,可用消毒液擦洗、消毒地面、用紫外线或臭氧灭菌定期 消毒病室空气，以减少空气中病原体对开放气道的污染；,医护人员手的污染是造成各类ICU交叉感染的主要原因；,出现金黄色葡萄球菌等耐药菌医院内感染时应相应给与 隔离，除严格洗手外，还应将患者的所有操作均留在其 他患者之后；,机械通气患者的一般护理,二，协助患者翻身，拍背及体位引流,患者痰液常不易咳出，主要是呼吸肌无力，痰液粘稠等；,人工气道的建立消弱了咳嗽能力，增加了排痰的阻力；,临床上机械通气的类型绝大多数为正压通气，其通气量 大，如湿化不足，易引起分泌物干结；,机械通气患者的一般护理,二，协助患者翻身，拍背及体位引流,患者因担心体位变动导致呼吸机管道脱落，或害怕体位 变动牵拉气管导致疼痛而不敢或不能翻身；,护士应定时给患者翻身，拍背，至少每1-2h进行1次，同 时鼓励神志清醒者深吸气及有效咳嗽；,排痰机的使用；,振动排痰机,适应症及禁忌症,振动排痰机,1.外科术后病人(Postoprative) ；,2.气管切开术后(Tracheostomy)；,3.哮喘(Asthma) ；,4.支气管扩张症(Bronchiectasis)；,5.慢性阻塞性肺气肿(Chronic Emphysema)；,6.慢性支气管炎(Chronic Bronchitis)；,适应症及禁忌症,振动排痰机,1.皮肤及皮下感染；,2.肺部肿瘤(包括肋骨及脊柱的肿瘤)；,3.肺结核、气胸及胸壁疾病；,4.凝血机制异常的病人 肺部血栓；,5.肺出血及咯血；,6.其他不能耐受振动的病人；,机械通气患者的一般护理,三，防治压疮,定时翻身，改变体位尽量减少局部受压；,可用50%酒精按摩或温水擦浴；,改善全身营养状态，增加抵抗力；,发现压疮者，按其创面的严重程度给予相应的护理；,机械通气患者的一般护理,四，口腔护理,气管插管的患者，需要每日进行2-3次的口腔护理；,口腔护理时气管内导管的气囊要充气，避免口腔清洁液 直接进入气管引起呛咳；,口腔护理时如发现问题，应及时处理；,机械通气患者的一般护理,五，饮食护理，改善营养状况,患者每日摄入的总热量保证在1500-2500Kcal；,气管切开者，进食前应将气囊持充气状态，抬高床头45；,面罩机械通气患者，若病情允许，进食后应停止机械通气 20-30min，防止因进食后立即进行面罩呼吸引起呕吐；,气管插管患者不能经口进食者，应留置胃管鼻饲流质；,机械通气患者的一般护理,六，鼓励患者参与自理活动,鼓励病情稳定的患者进行主动机体活动及协助被动活动；,鼓励患者参与力所能及的自理活动；,指导并鼓励神志清楚的患者做深呼吸和有效咳嗽，咳痰；,机械通气患者的一般护理,七，其他,保护眼睛；,防治静脉炎的发生；,机械通气的患者常需要静脉高营养，故需保护好静脉；,气管切开者一般不主张行锁骨下静脉或颈内，外静脉穿刺；,预防尿路感染；,观察药物的副作用；,经面罩机械通气的护理,经面罩机械通气的护理,一，宣教与指导,向患者和家属详细解释使用的目的，意义和主要事项；,告诉患者在咳痰，饮水或进食时可取下面罩，暂停使用；,必要是现身说法，促进患者理解和配合，消除恐惧感；,经面罩机械通气的护理,二，选择合适的面罩，增加患者的舒适感,面罩的类型；,经面罩机械通气的护理,三，保持呼吸道通畅,鼓励神志清楚的患者自行有效的咳痰；,呼吸机应连接加温，湿化装置进行面罩加压呼吸，保持 呼吸道的湿化，促进痰液的稀释 ；,必要时人工吸痰，以防止发生窒息；,经面罩机械通气的护理,四，减少漏气，保证通气量,尽量经鼻腔吸气，不得张口呼吸，张口呼吸者可使用下 颌拖带，使口腔尽量闭合 ；,保持面罩与患者的脸部紧贴密闭，减少漏气，保障足够 的通气量；,经面罩机械通气的护理,五，严密观察病情，防治并发症,面罩对局部压迫而引起皮肤压伤或破损时可在面罩与 脸面部之间涂擦金霉素眼药膏等;,气体进入胃肠道引起胃肠胀气者，可指导患者吸气是 尽量闭住双唇，减少气体进入胃肠道；,及时清除痰液和呕吐物，防止窒息；,经面罩机械通气的护理,六，面罩的清洁和消毒,首先将分泌物，痰痂，血渍等残留物的彻底清除 ;,然后将面罩放在2%戊二醛液中浸泡消毒 ；,更换消毒不应过于频繁，一般同一患者使用时每48h 消毒，更换1次即可；,经面罩机械通气的护理,七，做好气管插管的准备,有些因病情极危重，面罩不配合，治疗无效需气管插管;,做好气管插管的准备，以免延误病情；,气管插管的护理,气管插管的护理,一，确定气管导管的位置,插管完毕后，应立即听诊两侧呼吸音是否相同，观察 胸廓运动是否对称，判断导管是否在气管内;,一般鼻腔插管留在鼻腔外的导管长度为3-4cm，口腔 插管则有5-6cm长的导管留在口腔外；,在气管导管上做好深度标志，常检查气管导管的深度；,气管插管的护理,二，固定导管，减少周围皮肤，粘膜的损伤,气管导管的固定方法有两种;,口腔插管者应选择适当的牙垫；,每日将气管导管移向口角的另一侧，减轻导管对牙 齿，口腔粘膜和舌的压迫；,气管插管的护理,三，调整体位,将患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫;,经常改变体位，以利于痰液引流；,气管插管机械通气的ARDS患者从仰卧到右侧半卧位 可以提高PaO2达15-50mmHg ；,气管插管的护理,四，加强湿化，吸痰，保持呼吸道通畅,气管插管的护理,五，做好气囊管理,定时放气囊，减轻气管粘膜损伤;,气囊的充气，气囊压力15mmHg；,保证气囊充气闭塞气管导管与气管内壁之间的间隙；,气管插管的护理,六，观察气管导管的通畅情况,通过呼吸机检测气道压力变化;,吸痰管进入管腔的阻力等；,气管插管的护理,七，心理护理,耐心解释和心理疏导;,置管期间采用一切尽可能简单，易于理解的交流方式；,气管插管的护理,八，拔管前后的护理,拔管前应吸除导管内外的分泌物;,插管后应观察病情,一般禁食12-24h,防止过早进食误吸；,拔管后应指导患者发音和进食；,拔管后应防止喉头水肿，可短期喉头喷雾激素 ；,气管切开的护理,气管切开的护理,一，妥善固定气管切开套管,气管切开后用系带固定气管套管，防止套管滑脱或移位;,气管切开套管与呼吸机管道相连后用支架适当固定管道；,气管切开的护理,二，伤口的护理,气管切开垫的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物 的多少而定，一般24h更换2-3次;,必要时伤口周围分泌物做细菌培养，以指导用药；,气管切开的护理,三，气管切开套管的护理,金属套管的内套应取出清洗后煮沸，每日3-4次;,外套管的消毒应在手术1周后才能取出消毒；,塑料套管每1-2个月更换1次；,气管切开的护理,四，加强湿化，吸痰，保持呼吸道通畅,五，套管气囊的管理,六，鼓励患者积极表达自己的感受,气管切开的护理,七，密切观察和预防并发症,伤口出血；,气胸，纵隔气肿和皮下气肿；,气囊密闭不严，气管切开导管脱出；,伤口和下呼吸道感染；,气管壁损伤；,气管切开的护理,八，拔管前后的护理,拔管前吸除套管内外分泌物，拔管后吸除气道中分泌物 ；,消毒伤口，蝶形胶布固定伤口，使伤口不漏气；,指导患者咳嗽，防止因咳嗽时局部高压而引起漏气；,吸痰的护理,人工气道机械通气的患者不能有效的咳嗽，咳痰，为保持呼吸道通畅，减少气道阻力，防止肺不张等并发症，最重要的护理措施是湿化，吸痰；,吸痰的护理,一，选择合适的吸痰管,吸痰管硬度应适中；,吸痰管外径应超过气管导管内径的1/2，成人一般以 10-12号吸痰管为宜；,吸痰管远端应有侧孔，以减少负压过大损伤粘膜；,吸痰管长度为40-50cm，太短不利于深部痰液的引流；,吸痰的护理,二，正确判断吸痰时机，采用非定时吸痰技术,根据患者的痰液的性质判断吸痰时机；,根据患者的实际情况决定吸痰的时机；,采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发 症，如粘膜损伤，气管痉挛等 ；,吸痰的护理,三，吸痰操作,吸痰前洗手，带无菌手套；,检查吸痰装置是否完好，负压应不超过-50mmHg，以 免负压过大损伤粘膜；,吸痰前应提供吸入氧浓度至100%并保持30s-3min，吸 痰后继续高浓度氧1-5min。直至心率，血压或血氧饱和 度恢复至吸痰前水平；,吸痰的护理,三，吸痰操作,吸痰方法 ；,阻断吸痰管负压，并插入气管导管，直到阻力感或 估计吸痰管家接近气管导管末端时放开负压；,边吸痰边鼓励患者咳嗽；,然后向上提拉吸痰管，同时左右旋转，每次吸痰时 间不超过15s，必要时间隔3min可重复2-3次 ；,吸痰的护理,四，密切观察,密切观察吸痰过程中或吸痰后患者的反应，详细记录痰液的性质，并做好交接班；,吸痰的护理,五，做好吸痰装置和吸痰管的消毒工作,吸痰的护理,六，预防吸痰有关的并发症,低氧血症；,气道粘膜损伤；,继发感染；,支气管痉挛；,导管或套管内加痰痂形成；,迷走神经兴奋；,机械通气的护理,吸痰的护理,一，机械通气治疗前的准备,备好经过清洁，消毒并功能完好的呼吸机及供氧设备；,做好必要的解释和沟通；,向患者说明如何配合继续通气，提高通气效果；,教会如何以非语言方式表达其需要；,吸痰的护理,二，机械通气效果的监测和评估,监测病情变化，以了解机械通气的效果；,观察神志以判断缺氧和或二氧化碳潴留是否纠正；,每2h观察1次生命体征，听呼吸音；,观察皮肤颜色的变化；,观察人机协调的情况，出现人机对抗，及时纠正；,观察血气分析的结果，电解质和出入量；,评估患者心理状态，有无焦虑或恐惧及其程度；,观察呼吸机的工作状态是否正常并做好记录；,吸痰的护理,三，完全有效的使用机械通气系统,保证气源，包括氧气和空气；,保证呼吸机各管道通畅，连接紧密，不漏气，不阻塞；,检查湿化器中蒸溜水的量即湿度，及时给以调整；,熟悉呼吸机，正确分析各种报警的原因并及时处理；,吸痰的护理,四，激