联合拓展治疗课件

联合拓展治疗: CVVHDF+HP 双重血浆置换 SCUF,不同血浆净化方式选择,白细胞-红细胞-血小板 细胞净化,-LDL（不良胆固醇）胆固醇- -IDL -HDL（良性胆固醇）,-IgM免疫球蛋白- -IgG（ 球蛋白） -IgA,白蛋白,蛋 白,胆红素维生素尿素氮肌酸内酰胺糖电解质水,血球,血浆,分子量大,分子量小,血液透析,血液滤过,血液吸附法,单级血浆置换,双级血浆置换,血浆吸附,血液,联合拓展治疗:,双重血浆置换CVVHDF+HPSCUF,双重血浆置换疗法,双重滤过血浆置换(double filtration plasmapheresis,简称DFPP)系通过对一级分离后的致病血浆进行二级分离,然后将弃除致病因子后的血浆与血液有形成分一同输回体内,从而达到治疗疾病目的的一种选择性血浆分离疗法。DFPP是在膜式血浆分离技术上发展起来的新技术。该技术相对膜式血浆置换方法具有安全性高、适用范围广、营养物质丢失少、血浆使用量少等特点！目前已成为临床多个学科的重要治疗手段。如在血液系统疾病、肾脏疾病、结鍗组织病等学科的应用已经非常广泛！,DFPP（双重血浆置换）原理图,一级膜分离血液与血浆,二级膜进行血浆成分离,DFPP-优缺点分析,优点使用的补充液少感染或过敏的可能性较全血浆置换法为小用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的除去范围适应症有较高的选择性缺点非致病性免疫球蛋白及大分子凝血因子的丢失,适应症：1、各种原因引起的中毒 毒蕈碱中毒、毒蘑菇中毒、有机磷农药中毒、急性药物中毒、毒鼠强中毒、急性重金属中毒（如砷化氢中毒）、毒蛇咬伤中毒以及食物中毒等。出现上述情况，只要临床诊断明确，就应尽快行血浆置换，以便迅速清除患者体内的毒素。不论毒素是与蛋白质、血脂结合，还是溶解在患者的血浆中，血浆置换都可以直接将毒素清除，尤其是与蛋白质、血脂结合的毒素，效果更佳。,血浆置换适应症,血浆置换适应症,2、重症免疫性肾脏疾病肺出血肾炎综合征、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎及移植肾的急性排斥反应。上述疾病在用激素或其他免疫抑制剂不能完全控制时，可采用血浆置换治疗，能很好改善临床症状，保护肾功能3、重症风湿性疾病系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎。早期进行血浆置换，以减少组织、器官的损伤，改善症状。,4、血液系统疾病 自身免疫性溶血性贫血、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜、高黏血综合征5、神经系统疾病 重症肌无力、多发性神经根炎、系统性红斑狼疮的神经系统损害和多发性硬化等，用血浆置换可迅速去除血浆中的有害物质，使神经组织的损害降至最低限度，从而使患者快速脱离危险。,血浆置换适应症,6、急、慢性肝功能衰竭 如暴发性病毒性肝炎、药物中毒性肝损害、肝昏迷等，血浆置换可以迅速清除体内因肝功能异常而积蓄的代谢废物，缓解病情。 7、家族性高胆固醇血症血浆置换可排除患者体内过多的胆固醇，抑制动脉粥样硬化的发展。 8、甲状腺危象 血浆置换可以清除体内过多的激素，并供给与甲状腺激素自由结合的血浆蛋白质，稳定病情。,血浆置换适应症,双重血浆置换（DFPP）,双重血浆置换（DFPP）针对风湿免疫疾病，高血脂，格林巴利综合症等,双重血浆分离,1.容量平衡 血流速度设定在50ml/min以上。一级膜的滤过速度因患者的血细胞比容不同而不同，以30%为最高限值。二级膜的滤过量为一级膜的90%，剩余10%考虑为排出废液的量，以等量或超量置换液补充。2.过敏反应 刚开始体外循环时，以及置换液刚进入体内时，可能会因过敏反应等引起血压降低。预防措施可采取在治疗开始时，逐渐提高血流速度，尽量经过一段时间再开始滤过，并且缓慢增加滤过量，避免急速变化。3.体外抗凝 因DFPP体外循环时间较长，所以抗凝剂的用量是否合适，应该通过测定ACT来决定。（使用肝素作为抗凝剂时，应调节其用量以保证ACT在180220秒） 另外，因为DFPP可以清除各种凝血因子，所以应在每次治疗时测定ACT，根据每次测定的结果微量调整肝素的用量。,双重血浆置换（DFPP）治疗注意事项,禁忌症双重血浆置换无绝对禁忌症，相对禁忌症包括：1、对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。2、药物难以纠正的全身循环衰竭。3、非稳定期的心、脑梗死。4、颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。5、存在精神障碍而不能很好配合治疗者。,血浆置换禁忌症,病例一,南京军区福州总院诊断：格林-巴利综合征 入院后给予吸氧 ，丙种球蛋白，甲钴胺，神经节苷酸等药物治疗。 第2天出现呼吸无力，血氧饱和度下降，即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，后患者神智逐渐转清楚。 第3天患者肌力下降，双上肌近端肌力1级，远端2级。病理征未引出，四肢肌腱反射减弱，余神经系统查体未见异常。 第6天气管切开。 第7天出现酱油样尿，同时肝肾异常，血液科考虑溶血可能。 第9天双上肢近端肌力2级，远端3级，尿检仍有大量红细胞。 第12天双上肢近端肌力2级，远端3级，尿检仍有多量红细胞且肝酶指标较高。 联系转入急诊科重症监护室进行血液净化治疗。,病例一,入院第13天，股静脉穿刺置管行DFPP滤器费森尤斯P2血浆分离器EC-20W血浆成分分离器血流速度120ml/min,总历时2小时。共输入新鲜冰冻血浆1020ml置换出液体：550ml,病例二,纠结：保大人？保小孩？入院第三天中午行床边DFPP治疗。模式：CVVH。血流速度100ml/min，总历时3小时，共输入新鲜冰冻血浆1040ml，置换出液体：600ml;双重血浆置换过程顺利，治疗过程中患者无恶心，呕吐，畏冷，发热，出血，呼吸困难等不适。,2015/05/28 福建日报,高脂血症治疗,高脂血症治疗,家族性高血脂症,高脂血症治疗,联合拓展治疗:,双重血浆置换CVVHDF+HPSCUF,机制：吸附目的：主要清除中大分子物质，特别是于液体蛋白质结合率高的毒素及自身免疫性疾病的自身抗体适应症：中毒溶液：无,血液灌流或吸附,血液/血浆灌流（HP）的 评价,效果取决于灌流器,活性炭,树脂,免疫吸附剂,将特异性免疫活性物质加入吸附剂中，以吸附血液中特异致病因子,抗原固定型 抗体固定型 补体固定型 蛋白A固定型 静电结合型 疏水结合型,选 特择 异性,非 广选 谱择性,血液灌流（hemoperfusion，HP）即血液吸附，是由血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。但是血液灌流并不能清除所有毒素，对水溶性物质的清除效果较差，也不能纠正水电解质酸碱紊乱，因此逐渐出现了将血液滤过与血液灌流串联的组合型人工肾治疗方式。,血液灌流或吸附优点及缺陷,机制：弥散+对流+超滤目的：安全的脱水，小中分子溶质的清除 适应症：严重脓毒症、高分解代谢病人、多脏器功能衰竭溶液：置换液+透析液治疗参数,持续性静静脉血液滤过透析CVVHDF:,Uf,V,D,R,血流速度=100-200ml/min置换液速度=35ml/min透析液速度=10-20ml/min,急性药物和毒物中毒血液透析滤过能够清除水溶性、不与蛋白或血浆其他成分结合的物质，对中大分子质量的物质清除效率很低。对脂溶性高、易与蛋白质结合的药物和毒物，血液灌流的清除效果要明显优于血液透析滤过。但血液灌流不能清除水分及电解质，因此，如某些中毒导致急性肾损伤或在原有肾衰竭的基础上又发生急性药物中毒时，血液透析和血液灌流两者可以联用，既可清除水分和尿毒症毒素，纠正电解质和酸碱紊乱，又可清除毒物。此外，血液灌流对非脂溶性、伴酸中毒的药物，如醇类（甲醇、乙二醇）、水杨酸、含锂、溴化合物的清除作用不如血液透析，针对这些药物也可以血液透析滤过和血液灌流联合治疗。一些药物在体内既以游离形式存在，也可以与蛋白质相结合，血液透析滤过与血液灌流联合能增加毒物的清除。目前，对于血液透析滤过 +血液灌流在药物中毒中的应用均为个案报道及病例总结，主要集中于茶碱、农药中毒（如有机磷、百草枯）、三环类抗抑郁药、一些抗癫痫药（如丙戊酸钠、巴比妥）等，均发现血液透析滤过联合血液灌流治疗相比血液透析滤过能够更有效清除毒物，使患者更早恢复意识，但缺乏随机对照研究证实。,血液滤过和灌流联合治疗适应症,高脂血症性重症急性胰腺炎严重脓毒症合并急性肾损伤（AKI）患者的疗效尿毒症顽固性高血压肝性脑病其他,血液滤过和灌流联合治疗适应症,血液灌流联合血液滤过治疗临床实验,血液灌流联合血液滤过治疗脓毒症休克临床疗效观察袁超 王夜明 李鲲 游莎 【摘要】：目的观察血液灌流联合血液滤过治疗脓毒症休克的临床疗效。方法将118例脓毒症休克患者随机分为单纯血液滤过组(V组)40例、血液灌流联合血液滤过组(H组)39例和常规治疗组(C组)39例。C组给予常规治疗,V组加用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH),H组加用血液灌流和CVVH治疗。观察患者SOFA评分、氧合指数、血乳酸水平、细胞因子以及28天存活率。结果 C组患者28天后存活率为48.72%,V组为62.5%,H组为71.79%。H组的存活率最高,显著高于C组(2=4.336,P=0.037),但与V组差异无显著性(P0.05)。三组治疗后,H组的SOFA评分及乳酸显著低于V组,V组显著低于C组(P0.05)。H组的氧合指数显著高于V组,V组显著高于C组(P0.05)。C组和V组内各时间点的TNF-、IL-6、IL-10水平变化不明显(P0.05);H组治疗2小时后TNF-、IL-6、IL-10水平较血液灌流治疗前均下降(P0.05),且显著低于C组和V组(P0.05)。结论血液灌流联合血液滤过治疗脓毒症休克疗效优于单纯血液滤过和常规治疗组,可以明显提高脓毒症休克的存活率。【作者单位】： 湖北省新华医院重症医学科; 【关键词】： 血液灌流 血液滤过 脓毒症休克 存活率 【分类号】：R459.7,血液灌流联合血液滤过联合治疗,临床优势：1.CVVH及HP+CVVH治疗均能促进脓毒性休克患者器官功能恢复，且以HP+CVVH治疗效果更佳。2.HP+CVVH治疗对患者凝血系统无影响，副作用小3.对于需要做灌流和CVVHDF的病人，联合治疗可以减少血液和治疗时间浪费，最大程度的节约时间,费森尤斯AV1000S滤器,费森尤斯AV1000S滤器,高截留透析90%肌红蛋白清除率,联合拓展治疗:,双重血浆置换CVVHDF+HPSCUF,低容量连续性血液治疗,在常规的CRRT治疗中，体外循环的容量一直是一个困扰临床的问题增加容量，会增加凝血的风险，感染的风险及导致患者的整体内循环容量失衡等一系列问题减少容量，又会降低滤过效率从而降低治疗效果所以我们的目的其实是要降低循环管路内的血容量，而保证滤器内的血容量在量变的情况下保证质的不变！,费森尤斯MFT,缓慢单纯超滤,治疗参数血泵速度5 100ml/min超滤速度0600ml/h超滤最高目标10000ml,心衰病人,广州157军区医院患者两天无尿，心影明显增大端坐呼吸，血压80/63mmHg,心率69次/分钟，血氧测不出。,引血导管,由于患者身体及科室缺少血透用的双腔导管原因我们分别在患者的锁骨下静脉和股静脉分别插了一条普通的单腔留置导管,SCUF,小管路，降低外周循环血容量管路内血容量为54ml,费森尤斯低容量管路,低容量管路内径2mm最低血流量5ml/min最高血流量150ml/min低容量滤器内血容量18ml膜面积0.2最大滤出液流速500ml/h,SCUF治疗参数,4小时治疗效果,4小时后患者超滤总量800ml，血压119/80mmHg，心率74次/分，面罩给氧，氧分压98mmHg 。患者由端坐呼吸转变为平稳呼吸。自主排尿100ml/h,低容量连续性血液治疗,