乳腺癌

乳 腺 癌 breast cancer,章丘市人民医院肿瘤防治中心,乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌。我国虽属乳腺癌低发地区，但随着生活水平的提高和家庭人口的简单化，近几年有明显上升的趋势。,一、应用解剖,乳腺的位置,女性乳房位于前胸壁两侧胸大肌前方的浅筋膜浅、深两层之间。成年女性乳腺腺体分布于第二或第三肋至第六肋之间，内侧止于胸骨缘，外侧达腋前线甚或腋中线，,乳腺的组织结构,血 供,淋 巴 回 流,地区性 全球范围，北美、北欧是乳腺癌的高发地区，亚、非及拉美地区是发病率较低的地区。在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。,二、流行病学,30岁内少见，4550岁的发病率较高，绝经后发病率继续上升，到70岁达到最高峰,人群分布,年龄分布,本病的绝大多数是女性，男性乳腺癌仅占乳腺癌的1左右,三、病 因,与性激素变化有关：40-60岁多见，又以45-49岁和60-64高发。乳腺癌家族史（易感基因BRCA1和BRCA2） 月经初潮早（52岁）不孕（40岁以上未孕）晚育（第一胎足月产晚于35岁）对侧患乳腺癌纤维囊性增生病高脂饮食,四、病理类型,非浸润性癌：包括导管内癌、小叶原位癌。早期浸润癌：包括导管内癌和小叶原位癌的早期浸润。浸润性非特殊型癌：包括浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、无淋巴细胞反应的髓样癌和腺癌。浸润性特殊型癌：包括乳头状癌、伴有大量淋巴细胞浸润的髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺癌、乳头派杰氏病和鳞状细胞癌等。其他罕见型癌：如分泌型癌、富脂质癌或印戒细胞癌等。,五、转移途径,局部浸润,癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，侵犯悬韧带和皮肤，出现“酒窝”征、“橘皮样”改变,癌细胞侵及皮肤和深部小血管，使局部血流不畅，导致充血，在临床上出现“毛细血管扩张癌”、“丹毒样癌”、“炎性癌”。,淋 巴 转 移,癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，进一步则侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结；如超过锁骨上淋巴结，则可经胸导管（左）或右淋巴导管侵入静脉血流而向远处转移。,癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，以后可通过同样途径侵入静脉血流。上述两个主要淋巴转移途径中，一般以前者居多；后一途径的转移虽较少，但一旦发生则预后差。,血 道 转 移,肋间旁支可通过胸廓内静脉进入肺循环；,乳腺深部组织、胸肌和胸壁的静脉汇入腋静脉，进 入锁骨下静脉和无名静脉，是肺转移的重要途径；,肋间静脉流入奇静脉、半奇静脉，最后经上腔静脉 入肺；,奇静脉系统可通过椎间静脉，椎外静脉丛后组与椎 内静脉相连，有些患者在未出现腔静脉系转移前， 先出现颅骨、脊柱、盆骨等转移。,肺骨肝胸膜脑肾上腺,六、临床表现,1、肿 块 常为单个无痛型肿块，质硬，边 界不清，早期活动，晚者固定。 左侧右侧、外上象限内,2、皮肤改变 （1）酒窝征：乳腺悬韧带受累 （2）橘皮征：皮下淋巴管受累 （3）卫星征：周围皮下扩散结节 （4）菜花征：肿瘤缺血溃烂 （5）炎症征：常为孕哺期乳癌,（三）乳头改变脱屑或糜烂。为乳头派杰氏病的特有表现。回缩：癌瘤浸润牵缩所致，但发育异常和大导管炎 症也可造成乳头回缩，应予鉴别。晚期可以固定。溢液，乳腺癌仅约5伴有乳头血性溢液，有时仅 有溢液，触不到明显肿块，可为管内癌的早期临床 表现。溢液可为血性、浆血性或浆液性。,（四）疼 痛大多数乳癌并无疼痛，仅表现为腋窝淋巴结肿大（隐 匿型乳腺癌），约13患者伴有不同的隐痛或刺痛，少数以疼痛为主诉而来就诊。,Pagets desease,七、诊 断,1960年New York 乳癌普查小组对30000名正常妇女进行了乳腺钼靶X片普查，并持续10年随访，结果：50岁组死亡率下降了30，转移率减少了1/3（比正常人群早诊断2年）。50岁组无统计学意义。 我国对30万上海纺织系统妇女进行乳腺自查的随机研究，也显示50岁以上人群的干预组早期乳癌的检出率明显高于对照组。,普查和自查,影像学检查,乳房X线摄片：,是乳腺癌诊断及复查的常用方法。临床常用的有干板照相和钼靶照相。大多数乳腺癌的典型X线表现为边界不规则的肿块影，周围呈毛刺状。钙化灶也是诊断腺癌的重要指标，5个以上的钙化灶多提示导管内癌。,超声波检查：,对诊断较小的乳腺癌，不如X线摄片，尤其对肿块直径1cm以内者效果更差。但对鉴别肿块为囊性与否价值较大。超声检查肝转移更具有实用价值，确切、可靠且无任何副作用。,乳腺癌生物学检测,定义:肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞合成释 放或宿主对癌细胞反应性物质。两类:1、肿瘤所产生特异性物质，特异性标志物。 2、组织类型相似而性质不同的肿瘤发生时， 含量有较大的变化，称肿瘤辅助标志物。理想的肿瘤标志物(TM)：特异性强、敏感性好,肿瘤标志物,乳腺癌常用生物学指标,CA125、CA50、CA150等肿瘤标记物阳性率不高，但在作为术后预防复发、监测有指导意义。,乳腺癌的高危复发因素：ER(-)、PR(-) 肿瘤S期细胞百分率高 异倍体肿瘤癌基因C-erbB-2有过度到达或扩增者。,病 理 学 检 查,穿刺活检：可得到组织学诊断。对原有的腋窝和锁骨上淋巴结应积极行切除活检，以排除隐匿乳腺癌和其他转移癌。,细针活检：一般只能得到细胞学诊断。,术中冰冻诊断：准确性高，几乎无假阳性，可观察肿瘤边缘，最困难是乳头状增生病变鉴别。1cm以上肿瘤可做冰冻，1cm者尽量做石蜡诊断，以免破坏标本。,石蜡包埋组织学检查：组织学类型、分级、有否血管、淋巴管侵犯、非浸润癌的比例、每组淋巴结清除及阳性数包膜是否受侵、激素受体情况。,鉴别诊断,八、治 疗,乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统 性疾病 受体内多种因素的影响 其治疗应包括全身和局部两部分 局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治 疗效果,综合治疗的理论基础,期 手术治疗（改良或保乳）目前趋向保 乳加放疗，对高危病人可考虑术后化疗。期 先手术，术后化疗，选择性放疗。期 一般先行化疗，然后手术，术后放化疗。 以上各期病人，如果受体阳性，则在放化疗结 束后给予内分泌治疗。期采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗,治疗原则：,手术治疗策略,原位癌：局部切除或定位活检早 期：保乳手术进展期：根治性手术 新辅助化疗肿瘤明显缩小后保乳晚 期：保守性治疗,乳腺癌根治术,适应证： 进展期包括大部分、期乳腺癌禁忌证：有远处转移有重大疾病不能耐受手术一般情况太差,乳腺癌根治术,扩大根治术,适应证：位于乳腺内侧的进展期乳腺癌其它同标准根治术由于创伤太大目前很少采用,改良根治术,多年大量临床资料证明其疗效与根治术无统计学差异术后并发症和外观都优于根治术目前有取代标准根治术的趋势胸肌受侵犯者不适合行改良根治,保留胸大小肌的改良根治术,保留胸大肌的改良根治术,保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受 欧美国家半数乳腺癌病例接受保乳治疗 放疗水平的大幅度提高是其坚强后盾,乳腺癌保乳手术,乳腺癌放射治疗,腋窝淋巴结状况 病变部位 放疗照射部位 腋窝未清扫淋巴结 任何象限 乳腺、锁骨区、内乳、腋窝 腋窝清扫淋巴结(一) 外象限病变 乳腺 内象限病变 乳腺、锁骨区、内乳 腋窝清扫淋巴结(十) 任何象限 乳腺、锁骨区、内乳、腋窝？,保留乳房术后的根治性放疗适应证,乳腺癌的化学治疗,乳腺癌是实体瘤中对化疗比较有效的。除临床常用的一些药物如环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶和氨甲喋呤外，新近开发的药物如诺维本、紫杉醇及希罗达等也越来越广泛地应用在乳腺癌的化疗方案中。口服的希罗达对蒽环类、紫杉类耐药的乳腺癌有30的缓解率，且全身毒性较轻，易被接受。,1970s 在蒽环类应用前 CMF、CMF、VP1980s 蒽环类 AC、FAC、FEC 序贯或交替使用1990s 紫杉醇类 AT、TP2000s 生物反应调解剂 单用或与化疗联合,腋窝淋巴结阴性患者术后辅助化疗指征,乳腺肿块直径大于1.0cm ER阴性 组织学分级为三级 Her-2/neu阳性 脉管瘤栓,内 分 泌 治 疗,激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺癌具有将E1转化成E2的酶系统，使病人的E2水平异常增高。内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平。,内分泌治疗的分类,非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、 垂体 放疗 照射双侧卵巢药物治疗： 竞争性治疗 添加性治疗 抑制性治疗,垂体卵巢肿瘤 雄肝脏、肌肉 雌激素 激(肾上腺)脂肪 芳香化酶 素 受体 肿瘤细胞GnRH类似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制剂 （肝