胸腔积液诊断与治疗课件

Pleural Effusion 胸腔积液的诊断和处理,概 述,胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙；正常情况下脏层和壁层胸膜表面有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用；胸膜腔和其中的液体都是动态的、变化的 ;任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即形成胸腔积液。,一、胸水循环的机制,正常胸膜腔的解剖结构,壁层胸膜：体循环脏层胸膜：肺循环 由间皮细胞组成,胸腔积液的生成,传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收。现代观点：（1）胸液由脏层和壁层的体循环血管通过有渗透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，正常情况下，脏层胸膜对胸水循环作用较小。（2）胸水的滤过 在胸腔上部大于下部，吸收主要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012,New concept 胸水由壁层胸膜产生 同样由壁层胸膜的淋巴微孔经淋巴管回吸收,壁层胸膜,胸膜腔,脏层胸膜,静水压+30cm H2O35cm H2O胶体渗透压+34cm H2O29cm H2O35-29=6cm H2O,胸膜腔内压 -5cm H2O胶体渗透压+5cm H2O,静水压+24cm H2O29cm H2O胶体渗透压+34cm H2O29cm H2O29-29=0cm H2O,胸腔积液的产生原因,胸膜毛细血管静水压增高（不论是脏层或壁层）胸膜毛细血管壁通透性增加胸膜毛细血管内胶体渗透压降低壁层胸膜淋巴引流障碍损伤,胸液的来源,正常胸液蛋白含量12g/dl（胸水蛋白血浆蛋白比0.150.2）漏出液23g/dl肺泡液蛋白血浆蛋白（0.60.7） 胸水来源于体循环,正常胸液的产生量,早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液的产生高估。利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kgh，据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为 15ml,胸液的吸收,壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 m）直接和胸膜腔相通胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收胸水吸收时蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以显示胸液的性质提示利尿消胸水不会使胸水蛋白增加淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90,二、胸腔积液的诊断,二、胸腔积液的诊断,结合病史、体检、影像学和胸水的检查进行确定常见症状包括呼吸困难、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛 300ml以下时体检难以发现。500ml以上时容易出现体征,症状,呼吸困难 胸疼 胸闷 发热 咳嗽(干咳）,体征,望：呼吸动度减弱触：触觉语颤减弱 叩：实音 听：呼吸音消失 气管、纵隔向健侧移位,影像学检查,影像诊断：Radiologic Examination,以第2、4前肋为界少量：第4前肋以下中量：第2前肋以下大量：第2前肋以上,少量积液：（0.30.5L）积液X线下仅见肋隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角恢复。,2. 中等积液：左侧第3前肋以下外高内低弧形密度均匀增高影，与膈影相续,大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴影，纵隔被推向对侧。,4. 包裹性积液：局限于一处形成大小不等的圆形、卵圆形或半圆形密度增高阴影，凸面向肺内与肺有明显的分界，不随体位改变而变动。,CT：表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。CT值 有助于肺不张的鉴别。,肺底积液,超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出100m1左右的少量胸腔积液，可提示部位、深度(液性暗区)，距体表深度范围，提示液体中有无沉淀物、局部纤维化或机化。,超声波：Supersonics,诊断步骤,病史 + 体征,胸部X-线、B超,胸腔积液,胸腔穿刺术,漏出液心、肝、肾,渗出液感染、恶性肿瘤风湿病Meigs综合征,胸膜活检胸腔镜,三、渗出液、漏出液的常见病因及相关疾病的化验特点,常规检查 1.外观 2.比重 3.pH 4.蛋白质 5.细胞计数及分类生化检查 1.类脂 2.葡萄糖 3.酶免疫学检查细菌学检查五. 病理学检查,胸水检查,渗出液和漏出液的鉴别：Light标准,Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6（3）胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。敏感性为98%，特异性为74%。改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6。敏感性和特异性为97.3/80.3。胆固醇标准（渗出液 1.56 mmol，敏感性低而特异性高）,建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别。,Light 标准存在的主要问题：,CHF导致的漏出液，也可能符合渗出液的标准。此种情况下，应同时检测血清和胸液的白蛋白水平。如血清与胸液白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考虑为漏出液。,渗出性胸水与漏出性胸水的鉴别诊断表,渗出性胸水,漏出性胸水,病因,炎症、肿瘤理化刺激胸膜发炎而体液渗出,充血性心力衰竭、肝硬变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶体渗透压下降而体液渗出,病例 多为一侧 多为双侧,外观,多混浊，浆液纤维素色，血性，草绿色或绿色,透明或微混，浆液状，淡黄色,凝固性,能自凝，沉淀多,不自凝，沉淀少,pH 6.87.2 7.4,比重 1.018 30g/L 0.5 0.1 109/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L,胸水葡萄糖 1,/血清葡萄糖,溶菌酶 200g/L 0.52 胸水/血清LDH0.63 胸水LDH2/3血清LDH (or 200IU/L),查体、胸片、CT、B超等,进一步检查,46,胸腔积液的诊断程序,渗出液,测胸水淀粉酶、Glu 、细胞学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物