全髋置换治疗髋关节骨性关节炎

,龙口市第二人民医院外科,全髋置换术治疗髋关节骨性关节炎,髋关节骨性关节炎,【疾病概述】 髋关节骨性关节炎是骨科常见疾患之一。其特点是关节软骨变性，并在软骨下及关节周围有新骨形成。该病之命名除骨性关节炎之外，也有称之为肥大性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎、退行性关节炎、骨关节病等。但目前仍称以髋关节骨性关节炎者居多。,髋关节骨性关节炎可分成两种类型：原发性：原发性髋关节骨性关节炎是指发病原因不明，患者无遗传缺陷，没有全身代谢及内分泌异常。髋关节没有创伤、感染、先天性畸形等病史。多见于50岁以上肥胖型患者。常为多数关节受损，发展缓慢，预后较好，在我国原发性髋关节骨性关节炎较少。继发性：髋关节继发性骨性关节炎是指在发病前髋关节有某些病变存在者。如髋部骨折、脱位、髋臼先天发育不良、扁平髋、股骨头滑移、Legg-Calve-Perthes病、股骨头缺血坏死、髋关节感染、类风湿关节炎等。继发性髋关节骨性关节炎病变常局限于单个关节，病变进展较快，发病年龄较轻，预后较原发性骨性关节炎差。尽管这两种类型髋关节骨性关节炎有着上述的区别，但到后期这两种类型骨性关节炎的临床表现、病理改变都相同。,【病理与病理生理】对于髋关节骨性关节炎的病理改变，目前还存在不同的认识。有人认为最初的病变发生在关节软骨，也有人认为最初的病变为软骨下骨的血管病变。但从手术中所得到的标本看来无论是大体或显微镜检查，髋关节骨性关节炎有其典型表现。,【病因与发病机制】原发性骨性关节炎发病时，为什么关节软骨受到损害，至今仍不清楚。但存在许多理论。如：软骨代谢异常软骨表层细胞受到损伤后，其基底部细胞代谢活力增加。核素研究表明氚-胸腺嘧啶核苷摄取率增高，提示DNA合成、复制增加。这种修复机制的调节受到体内内分泌系统的影响。调节机制的紊乱可造成骨性关节炎的发生。如胰岛素可促进35SO4进入软骨细胞，有利于蛋白多糖的合成。在糖尿病患者，由于胰岛素的不足，可能是造成骨性关节炎的病因之一。生长激素对软骨有刺激作用，生长激素的不足可导致软骨的退行性改变。实验表明：雄激素对骨性关节炎有促进作用，而雌激素对骨性关节炎有抑制作用。应该指出，骨性关节炎是一个复杂的发展过程，其他内分泌系统也影响着软骨的代谢过程。但是没有哪一个单一的内分泌系统异常，可以完美地解释骨性关节炎的发生。,【髋关节骨性关节炎诊断】临床表现原发性与继发性髋关节骨性关节炎在症状及体征方面无差别。主要表现为：1.疼痛是髋关节骨性关节炎的早期症状，最初并不严重，在活动多时发生，休息后好转，严重者休息时亦痛。可受寒冷、潮湿的影响而加重。疼痛常伴有跛行。疼痛的部位可在髋关节的前面或侧方或大腿内侧。髋关节疼痛常可放射到肢体其他部位，如坐骨神经走行区域、膝关节附近，病人主诉为膝关节疼痛或坐骨神经痛。由于上述部位疼痛严重，以致忽视了髋关节的病变，易于误诊。,造成髋关节疼痛的原因有如下几种：（1）由于软骨和骨的增生，将周围的骨膜推开。（2）有人认为股骨上端骨内静脉压高于5.33kPa（40mmHg）则产生休息时疼痛。而骨内静脉压不高者，则无症状。（3）由于髋部微小骨折所致。（4）由于滑膜炎症可以引起疼痛。（5）髋关节周围神经受压也是造成疼痛的主要原因,2.僵硬这是髋关节骨性关节炎的另一个主诉。其特点为髋关节僵硬感常出现在清晨起床后或是白天在一段时间关节不活动之后，而活动后关节疼痛减轻，活动度增加故称之为“晨僵”。髋关节骨性关节炎的僵硬现象与其他疾患所造成的僵硬的一个显著不同点是持续时间短，一般不超过15min。,3.功能障碍严重的髋关节骨性关节炎出现屈曲、外旋和内收畸形。病人采取这种体位是由于在此位置，纤维化的关节囊最松弛，因而关节容积最大，由于有一定量的关节滑液存在，此时关节内压力最小。此外病人常感行走、上楼梯，由坐位站起困难。如有游离体存在，可出现关节交锁症。,4.体征早期髋关节骨性关节炎可以没有特殊体征。严重时髋关节处于前述畸形位。髋关节前方及内收肌处可有压痛。仔细检查髋关节的活动，可发现髋关节内旋角度越大，则疼痛越重。这是由于内旋位时可使髋关节关节囊容积减少。髋关节畸形较重时Thomas征阳性。,影像学检查X线检查：髋关节骨性关节炎常表现为关节间隙变窄。关节面不规则、不光滑，并有断裂现象。股骨头变扁，股骨颈变粗变短。股骨头颈交界处常见有骨赘形成，而使股骨头呈蕈状。髋臼顶部可见骨质密度增高，其外上缘有骨赘形成。髋臼相对变深。髋臼顶部和股骨头可出现单个或多个大小不等的囊性改变，囊性变周边有骨质硬化现象。严重者股骨头可向外上方脱位。有时可发现关节内游离体。,实验室检查髋关节骨性关节炎没有特异性的化验室检查。白细胞计数，血细胞容积，血清蛋白电泳均属正常。除全身性原发骨性关节炎及附加有创伤性滑膜炎者外，血沉在大多数病例中正常。为与其他类型关节炎相鉴别，可做关节液分析，白细胞计数常为1109/L（1000/mm3）以下。,【髋关节骨性关节炎治疗概述】目前国内外 髋关节学者们 研究认为：继发性骨性关节炎不论采用哪种非手术治疗方法，病变总会持续地进展。对继发性髋关节骨性关节炎，一旦出现疼痛或关节破坏，病变进展较快，而且非手术治疗常常无效。如果非手术治疗拖延了时间，则可丧失最佳的手术时机。,全髋关节置换的手术指征传统认识：髋关节疼痛，非手术疗法不能有效缓解。目的：主要为减轻病人疼痛，其次为改善髋关节功能。,禁忌症1、患者有全身性疾病不能耐受时。2、髋关节或其他任何部位有活动性感染。3、其他可能显著增加后遗症发生率或死亡率的不稳定疾病（如：严重心、脑血管疾病、老年痴呆症、癫痫等）4、白介素-6、C-反应蛋、血沉白显著升高者,术前评估1、确定疼痛的程度是否需要行这类手术。2、判断病人的预计寿命是否适合。3、判断病人的全身情况是否能够耐受大手术。4、全面的内科检查：心功能检查、肺功能检查、肝肾功能检查。5、实验室检查。,影像学评估： 包括股骨近端的骨盆前后位片及髋关节和股骨近端侧位X线片。阅读骨盆X线片时应特别注意真臼与假臼的位置，其骨质是否足以固定髋臼假体，估计需要磨削多少骨质，是否需要植骨，植入髋臼假体时安放的位置及角度，髋臼内陷或骨赘形成是否会使术中髋关节脱位困难。CT扫描对髋臼评估也有帮助。如果需要，也应拍脊柱和膝关节X线片。,专科查体： 脊柱检查、双侧上下肢检查、切口部位有无炎症或瘢疤、外展肌力量、比较下肢长度。对髋关节的功能进行评分 注意：记录髋关节的畸形情况。髋关节内收挛缩可引起肢体明显短缩，髋关节外展挛缩可引起肢体明显延长。髋关节固定性屈曲挛缩可引起腰椎前凸，从而加重下腰痛症状。 髋膝关节同时有关节炎，髋关节置换术后可改变膝关节的力线及力学，术后恢复受限制。,病人的术前准备 有手术指征不等于就可以手术，由于此类病人大部分为高龄患者，常合并有多种器官功能减退或病变，而人工髋关节置换手术创伤较大。一旦术中不能平稳渡过，后果不堪设想。因此，术前应对病人进行严格全面检查，以排除身体重要脏器、系统疾患。,身体重要器官的安全标准如下：（1）心功能：心肌梗死，病情稳定至少超过3个月；心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月；无严重心率失常，心律失常少于6次分；平时可步行上楼。（）肺功能：无哮喘、气促、咳嗽；屏气时间大于30sec；动脉血血气PO260mmHg, PCO245 mmHg,FVTi70%。,（）肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。（）肾功能：尿量ml/Kg/hr,BUN80ml/ml,Cr在正常范围，尿蛋白+。（）高血压：血压/mmHg，有高血压时需用药物控制在此范围内。（）糖尿病：空腹血糖mol/ml。（）有脑缺血、脑梗死时，病情稳定至少超过6个月。,手术步骤 非骨水泥型全髋关节假体置换术后方（Gibson）入路 的步骤： 患者取仰卧位，患侧垫高30，自髂后上棘前方68cm髂嵴处切开，向远延长绕过大粗隆前缘，沿股骨干纵轴向下延长1518cm。自深筋膜浅面向前后两侧钝性游离皮下，沿骼胫束纤维走行方向切开直至大粗隆。外展髋关节，沿臀中肌前缘向近侧继续切开髂胫束。牵开切口前后组织，暴露出大粗隆及其上附着的短外旋肌群，自臀中肌后缘钝性分开，部分切断臀中、小肌止点后部和部分短外旋肌群（或行大粗隆截骨），向前翻开暴露出关节囊。沿股骨颈方向，自髋臼向粗隆间线尽量多的切开关节囊。屈膝屈髋并外展外旋下肢，即可使髋关节脱位。,根据术前X线片测量结果行股骨颈截骨，取出股骨头。内旋、内收、前移股骨后显露髋臼，用髋臼拉钩于髋臼缘骨质坚硬处暴露髋臼，辨明真臼的位置，去除臼唇和增生骨赘等。按股骨头测量的大小结果依从小到大的次序完成磨臼，磨锉完成的标准为见到负重面软骨下骨渗血即可。,按磨锉完成时的号码置入匹配的臼杯，打入后根据紧密压配的情况可以在髋臼后上象限置入2-3枚螺钉加强早期臼杯稳定性。内旋、内收股骨并屈膝即可显露股骨髓腔，抬高股骨近端，髋臼拉钩置于股骨转子前后能够清楚地显露股骨髓腔，依术前测量髓腔直径依次完成扩髓，置入股骨柄假体后 用不同颈长的假体头试模依次检测髋关节松紧度，并检测有无易脱位倾向，装好合适的假体头后将短外旋肌群止点在大粗隆上重建。依次关闭切口后完成手术。,骨水泥型全髋关节假体置换术的步骤： 体位、切口与显露同非骨水泥型全髋关节假体置换术。,切除股骨头，修整股骨颈，扩大髓腔 ，先将人工股骨头柄试行插入髓腔，复位到髋臼中，检查假体安放位置及人工关节活动范围是否合适，如有不当应予补救后再作最后固定。,将髓腔内侧的松质骨刮除，仅剩皮质骨，使骨水泥可牢固地粘着。冲洗髓腔，清除所有骨屑、血液及凝块，在柄的远端先置入一团骨水泥栓，这样可避免骨水泥过多地进入髓腔。然后用干纱布填塞止血，务须在干燥环境下填入骨水泥。为不使骨水泥与手套上的血、水及骨屑混合，术者应另换干燥并洁净的手套操作。然后开始调制骨水泥，将拔丝期呈粘糊状的骨水泥用手指或水泥枪充填在股骨干髓腔内，下端要超过骨头柄的下端。在保持人工股骨头颈部前倾角的位置下，用力将人工股骨头插入髓腔，最后的部分应用锤入器将其慢慢锤入 。,为减少骨水泥单体的吸收中毒，在填入骨水泥前，应在相当于人工股骨头柄下端的股骨干上钻孔，直通髓腔，由此插入一根直径3mm的塑料导管，充满肝素液，使髓腔内气体和骨水泥在聚合过程中释放出的单体从导管排出。假体置入后要持续保持人工股骨头的位置，待骨水泥聚合完成、干固后（约需1020分钟），才能放松保持力，拔出导管。也可从上向下置入一根塑胶管，以便在充填骨水泥过程中，清除血液及气体，随骨水泥填入而逐渐拔出。清除溢出骨外多余的骨水泥。,显露髋臼，切除关节盂唇、圆韧带、所有臼内软组织及软骨面。如果骨质很硬，可用圆凿切除一层软骨下骨；如髋臼缘有过多骨赘，应予适当切除；人工髋臼缘最多不能超出原臼缘0.5cm，还必须留出充填骨水泥的空间。用髋臼锉时应注意方向，即外倾4050，内倾1015，以便人工髋臼的安置。同时注意髋臼外缘顶部的骨质不能去除太多，以保持术后人工髋臼的稳定；又臼的内壁较薄，锉时注意不要穿透，对骨质疏松病人尤需注意。然后在髂、耻、坐骨上各刮一0.8cm直径、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以强化骨水泥的粘固强度。最后用生理盐水冲洗，清除所有血液、凝块和骨屑，用干纱布压迫、彻底止血，必要时可用电凝、双氧水或止血纤维止血，然后保持干纱布压迫直至应用骨水泥充填。,安放人工髋臼 术者换手套，待助手混合骨水泥到不粘手套时，即用手指将骨水泥均匀充填到干燥的髋臼内，3个强化孔也必须注意充满。然后把人工髋臼压放在髋臼床的粘固剂上，一般多将臼帽先下斜贴紧臼的后下缘，然后迅速用髋臼调位加压器向前上方挤压使之与臼床紧密均匀贴附，并利用调位器的二臂，根据体位调正和保持人工髋臼于外倾45和前倾1015位；,同时，将人工髋臼周围溢出的粘固剂刮除，但不能损坏骨与臼帽间的骨水泥。维持加压直至粘固剂固化后，才可去掉调位加压器。如在骨水泥开始硬化后，移动臼帽的位置，势必将骨水泥从骨或臼帽上拉开而松脱，必须避免。如果发现臼帽安放位置不当，则应果断地在骨水泥尚未完全固化前取出帽与骨水泥，重新安放。冲洗干净后，再重复上述步骤，用加压器挤压人工髋臼。,如有血色液体自骨水泥与骨或臼帽间溢出，说明固定不会好，也应取出重新安放。如果固定牢靠，即可检查并清除骨赘、多余骨水泥及散在软组织中的骨片等。,术后处理1.术后搬动要小心，保持外展、外旋、轻度屈曲位。睡觉时梯形枕夹在双下肢间固定3-6月。 2.术后24小时预防应用抗生素，如伤口、体温无感染征象，24小时后可停用抗生素。如有情况应继续使用。 3.有效的负压吸引极为重要，主要为防止感染，又可观察和记录引流液颜色的改变及引流量。引流管留置一般不超过72小时，24小时引流量少于20ml后才可拔管。,4.术后24小时内常规拍X线片，检查人骨头在髋臼内的位置，也便于术后随诊比较。 5.术后麻醉清醒后即应活动未固定的关节，作肌肉收缩锻炼，下肢按摩，以防深静脉栓塞。身体较好的患者术后24内即可下床，试着站立，情况较差者可术后2-3日下床；术后14-21日拆线；一般情况下术后1月可持双拐下地行走，术后2