急性心肌梗死急诊PCI

急性心肌梗死急诊PCI,1,万雪永,急诊PCI的依据与目的根据体表心电图判断IRA及病变部位抗栓治疗其它药物治疗急诊冠状动脉造影诊断性血管造影评价直接、延迟或择期PCI操作技术心原性休克十 . 经皮血流动力学支持装置十一 . 无复流的药物治疗十二 . 食饵血栓抽吸术十三 . 急性心肌梗死患者的CABG十四 . 二级预防,要 点,2,一、急诊PCI的依据与目的,溶栓治疗的主要缺点包括：只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治疗20%的梗死相关动脉（infart-related artery，IRA）仍然闭塞，再通后还有45%IRA的前向血流仅为TIMI级血管再通的中位数时间为45分钟缺乏快速预测再灌注的指标15%30%的患者再次发生心肌缺血0.5%1.5%的患者发生致命性颅内出血,3,急诊PCI策略,急诊PCI策略包括：直接PCI、补救PCI、即刻PCI和延迟PCI（表1）目的是尽快可靠地开通IRA，重新建立有效的心肌灌注，达到挽救患者的生命并且改善其远期预后易化PCI是指先药物治疗后按计划即刻施行PCI，但是由于概念的泛化，目前不再主张使用这个术语,4,表1 STEMI的PCI方法,5,直接PCI的优点,应用于不宜溶栓的患者，即扩大了治疗范围可以即刻了解冠状动脉解剖状况，同时评估左心室功能，因而可以进行早期危险分层迅速使IRA再通，并且达到TIMI级血流心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率低高危患者存活率较高心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低致命性颅内出血风险降低缩短住院天数,6,直接PCI的优点,直接PCI是一种抢救性的治疗手段，手术死亡率可以达5%，因此应当重视直接PCI术前、术中和术后的每一个环节，力求迅速、安全和有效,7,二、根据体表心电图判断IRA及病变部位,根据体表心电图判断IRA及病变部位，对于危险性分层以及预测患者可能出现的结果，具有重要意义例如，左主干或前降支近段急性闭塞的患者，最常见的后续结果是急性左心功能衰竭和心源性休克，往往需要采用药物方法和器械辅助方法来帮助患者的稳定血流动力学状态而右冠状动脉近段急性闭塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和缓慢性心律失常，在PCI开通IRA后发生无复流的比例明显增高需要强调的是，一定要动态比较发病后的多份体表心电图变化，提高评估准确性,8,左主干病变典型的心电图,左主干病变典型的心电图改变为：aVR导联ST段抬高，同时I、II、V4-V6导联ST段压低。如果同时伴有V1导联ST段抬高，则aVR导联ST段抬高的程度应当大于V1导联。,9,前降支开口或近段病变的心电图,前降支开口或近段病变的心电图表现为：ST段抬高1mm最常见于V2导联，其次为V3、V4、V5、aVL、V1和V导联，V2、V3导联抬高程度最大aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段下移如果V1导联ST段抬高同时伴有aVR导联ST段抬高，则前者抬高程度应当大于后者,10,回旋支病变的心电图,回旋支病变的心电图表现为：II、III和aVF导联ST段抬高，但是没有aVL导联ST段下移，并且III导联ST段抬高程度与II导联相当可以伴有心前导联ST段下移。有时回旋支闭塞时，可以表现为“假性正常”,11,右冠状动脉近段病变的心电图,右冠状动脉近段病变的心电图可以表现为：II、III和aVF导联ST段抬高，III导联ST段抬高的程度大于II导联，同时伴有I和（或）aVL导联的ST段下移右室导联ST段抬高。如果是右冠状动脉开口急性闭塞，还可以表现为V1导联ST段抬高,12,三、抗栓治疗,抗栓治疗是整个直接PCI围手术期非常重要的一环，包括:抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）和抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素和比伐卢定）,13,阿司匹林,阿司匹林主要通过抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成，来抑制血小板聚集并起到抗血栓形成的作用大剂量（160mg）阿司匹林可以不可逆地抑制TXA2的生成。阿司匹林口服后需要个小时才能达到最大作用。即刻嚼服大剂量阿司匹林，几乎可以同时发挥抗血小板的作用目前没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶制剂，可以达到与应用非肠溶制剂同样的效果。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg非肠溶制剂的阿司匹林PCI术后，应当每日给予300mg阿司匹林口服。金属裸支架置入后至少一个月、雷帕霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月。之后应当每日100mg长期口服,14,氯吡格雷,氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受体抑制血小板聚集，用药后6个小时开始发挥其临床抗血栓作用口服300mg负荷剂量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg氯吡格雷给予 300mg的方案，以更迅速达到高水平的抗血小板活性，但是与300mg负荷剂量相比，其有效性和安全性尚未得到证实PCI术后，日给予75mg氯吡格雷。金属裸支架置入后至少一个月（除非患者发生出血的危险性增加；然后应当给予最小剂量2周）、雷帕霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月，并且在没有高危出血危险的患者，理想的是给药12个月在发生支架内亚急性血栓高危的患者（无保护的左主干、左主干分叉或仅存的冠状动脉通畅），可以考虑进行血小板聚集检查。如果证实血小板聚集抑制率50%，可以考虑将氯吡格雷剂量增加到每日150mg,15,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班）可以有效地阻断纤维蛋白原和其它的粘附蛋白通过糖蛋白IIb/IIIa受体与毗邻的血小板结合在接受直接PCI 并使用普通肝素抗凝的患者，无论是否应用氯吡格雷，都可以应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂接受直接PCI并使用阿昔单抗的患者，可以考虑冠状动脉内应用阿昔单抗但是，不应当将常规导管室前（即急救车或急诊室）应用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂作为接受PCI治疗的STEMI患者上游治疗策略的一部分,16,普通肝素,对于直接PCI的患者，应给予普通肝素治疗。应根据体重选择肝素冲击剂量（70100U/kg），应用HemoTec装置监测活化的凝血时间（activated clotting time，ACT），ACT至少应250350s，而使用Hemochron装置时ACT至少应300350s尽管应用普通肝素的剂量以及合理疗程尚无定论，但是，合理的治疗方案应该是静脉肝素治疗48小时，然后改为皮下应用肝素治疗。突然停用肝素，由于凝血酶的激活，临床上有再次发生血栓的高度危险性（肝素反跳现象）一些正在进行的临床试验研究采用逐步减少肝素剂量的停药方法（比如6小时内剂量减半，然后12小时内逐步停止）,17,低分子肝素,年龄75岁的溶栓治疗患者，如果没有严重肾功能不全（血浆肌酐水平，男性2.5mg/dL，女性2.0mg/dL），低分子肝素可替代普通肝素作为辅助治疗用药年龄75岁的患者，依诺肝素30mg静脉注射，随后1.0mg/kg皮下注射12小时一次，直到出院,18,比伐卢定,比伐卢定是直接凝血酶抑制剂对于肝素诱发的血小板减少性紫癜的患者，可以考虑应用比伐卢定替代肝素静脉推注比伐卢定0.25mg/kg后静脉滴注0.5mg/kg/h共12小时，随后0.25mg/kg/h共36小时，但是如果最初12小时内部分促凝血酶原激活时间75s，应减慢滴注速度,19,四、其它药物治疗,-受体阻滞剂ACEI/ARB胰岛素控制血糖鎂剂维拉帕米或硫氮卓酮,20,-受体阻滞剂,STEMI发作后的前几小时，-受体阻滞剂可通过降低心率、体循环动脉血压和心肌收缩力来降低心肌需氧。此外，通过降低心率延长舒张期，可以增加到缺血心肌尤其是心内膜下的灌注。因此，即刻-受体阻滞剂治疗可以：降低没有接受溶栓治疗患者的梗死范围和相关并发症发生率；降低接受溶栓治疗患者再梗死发生率；降低致命性室性心动过速发生率。因此，没有禁忌症的STEMI患者，都应口服-受体阻滞剂治疗，有心动过速或高血压时，最好立即静脉注射-受体阻滞剂治疗。,21,ACEI/ARB,STEMI、肺充血或左室射血分数40%的患者，应当在发病24小时内口服肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEI），除非存在血压过低（收缩压100mmHg或基线值30mmHg）或存在其它使用该类药物禁忌症。不能耐受ACEI类的STEMI患者和存在心力衰竭临床或影像学证据的患者或左室射血分数40%的患者，应给予血管紧张素受体阻滞剂治疗。,22,胰岛素控制血糖,对于严重STEMI患者，应当静脉应用胰岛素控制血糖到正常水平STEMI急性期，血液和缺血心肌中儿茶酚胺水平增高。此时胰岛素水平较低，而皮质类固醇和胰高血糖素水平增高，从而使胰岛素敏感性降低导致葡萄糖利用障碍游离脂肪酸水平和其代谢产物增加，通过以下机制导致缺血性损伤：直接对心肌的毒性作用增加心肌氧耗直接抑制葡萄糖的氧化目前认为，促进葡萄糖氧化的药物能缓解缺血后收缩功能障碍。胰岛素可促进葡萄糖的氧化，增加ATP水平，并增强STEMI患者溶栓治疗的疗效,23,镁 剂,镁剂治疗可显著降低死亡率。因此，应该纠正体内镁不足，特别是STEMI发病前使用利尿剂治疗的患者。对于伴有长QT间期的尖端扭转性室性心动过速患者，应在5分钟的时间内静脉推注12g的镁剂。,24,维拉帕米或硫氮卓酮,-受体阻滞剂无效或有禁忌症（例如支气管痉挛）的患者，可给予维拉帕米或硫氮卓酮以缓解心肌缺血或控制STEMI后出现的心房颤动或心房扑动的快速心室率，除非有充血性心力衰竭、左室功能障碍或房室传导阻滞。,25,五、急诊冠状动脉造影,应当考虑急诊冠状动脉造影的情况包括：适合直接PCI的患者适合血管重建治疗的严重心力衰竭或心原性休克患者有中大面积心肌面临风险和有溶栓治疗失败证据的患者在血流动力学稳定并且有溶栓治疗成功证据的患者开始溶栓治疗后 324小时。在开始没有接受直接PCI的不稳定患者（即严重心力衰竭或心原性休克和血流动力学受损的室性心律失常），应当实施旨在施行PCI的即刻冠状动脉造影策略，除非认为有创治疗对临床情况无益或不适合,26,血管入路,在血流动力学稳定的患者，可以选择桡动脉途径完成急诊冠状动脉造影和PCI但是在危重患者最好选用股动脉途径，其优点包括：可以使用7F动脉鞘和7F的大腔指引导管，完成复杂PCI可以方便地应用主动脉气囊反搏装置和左心室辅助装置,27,六、诊断性血管造影评价,根据体表心电图判断为前降支闭塞的患者，可以先使用造影导管（通常是6FJR-4导管）行右冠状动脉造影并评估非IRA一般采用左前斜位和左前斜位头位两个体位摄像，来显示右冠状动脉全程以及与左冠状动脉的关系然后直接使用指引导管（通常是7FJL-4导管）行左冠状动脉造影，评估IRA一般采用头位、右前斜位足位和左前斜位足位（又称蜘蛛位）个体位摄像，来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支,28,六、诊断性血管造影评价,判断为回旋支闭塞的患者，基本同前降支闭塞的患者但是有时候需要增加足位摄像，来显示回旋支全程及其分支,29,六、诊断性血管造影评价,判断为右冠状动脉闭塞的患者，可以先使用造影导管（通常是6FJL-4导管）行左冠状动脉造影并评估非IRA一般采用头位、右前斜位足位和左前斜位足位（又称蜘蛛位）个体位摄像，来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支然后直接使用指引导管（通常是7FJR-4导管）行右冠状动脉造影，评估IRA一般采用左前斜位和左前斜位头位两个体位摄像，来显示右冠状动脉全程及其分支,30,六、诊断性血管造影评价,判断为左主干病变的患者，基本同前降支闭塞的患者,31,七、直接、延迟或择期PCI,应当考虑梗死相关动脉直接PCI的情况包括：发病12小时内的患者在患者达到作为整体目标首次医疗接触后能够在90分钟内实施PCI的医院在患者达到作为整体目标首次医疗接触后不能在120分钟内施PCI的医院在发生严重心力衰竭或心原性休克并且适合尽快血管重建治疗的患者， 无论时间延迟多久在有溶栓治疗禁忌症并且缺血时间小于12小时的患者如果症状发作1224小时并且有进行性缺血的临床和（或）心电图证据。但是，在没有血流动力学障碍的患者，直接PCI时不应当在非梗死相关动脉实施PCI（表2）,32,表2、STEMI患者PCI的适应证,* 总目标是患者就诊于有PCI能力的医院，首次医疗医疗接触90分钟内完成直接PCI（建议分类：I，证据级别：B）；患者就诊于无PCI能力的医院，120分钟内完成直接PCI（建议分类：I，证据级别：B）。,33,七、直接、延迟或择期PCI,治疗延迟时间短并且患者到PCI手术量大、装备良好和有心脏介入专家以及熟练的支持人员的医院就诊，直接PCI优先于溶栓治疗与溶栓治疗比较，直接PCI的梗死相关动脉开通率和TIMI 3级血流率更高，反复缺血、再梗死、急诊再次血管重建治疗、颅内出血和死亡率较低早期成功的PCI也可以大大减少STEMI长时间缺血或溶栓治疗不成功导致的并发症，允许较早出院和恢复日常活动直接PCI的最大死亡率获益是在高危患者,34,七、直接、延迟或择期PCI,在接受院间转运、首次医疗接触球囊时间稍微超过整体目标90%）和血管并发症（7%）相当。,52,十、经皮血流动力学支持装置,患者风险、血流动力学支持、容易应用/拔除和术者以及导管室的专门知识，都是考虑应用这些装置的影响因素由于装置需要插入大的导管，因此血管损伤的风险和相关并发症是有关应用该装置必要性和选择的重要考虑,53,十一、无复流的药物治疗,广义的无复流包括两种情况:第一种是“介入相关的无复流”，是由于血管痉挛和PCI时碎屑脱落远端栓塞造成的，常见于斑块旋切术、血栓性病变或退化的大隐静脉桥。第二种是梗死相关动脉的再灌注不良，是除栓塞和痉挛因素之外的内皮损伤造成的。血管造影时异常的TIMI帧计数和TIMI心肌呈色评分是无复流最显而易见的表现，其病理生理过程和上述机制相同，因此可以替代无复流无复流主要的临床结局是心肌坏死预防无复流发生的治疗策略包括减少心肌梗死范围和预防围手术期心肌梗死,54,十一、无复流的药物治疗,多种药物被用于减少心肌梗死时无复流的发生其中有试验证据支持的只包括阿昔单抗、腺苷、尼可地尔和硝普钠临床上是否使用某一药物取决于其是否能改善硬终点，例如梗死范围和死亡率。然而这些药物的获益甚微多种治疗手段被证实对介入相关的无复流有效，包括了腺苷、钙通道阻滞剂和硝普钠比较之下，肾上腺素的证据更少几项研究显示定向旋切术中应用尼可地尔后无复流的发生少于应用维拉帕米，旋切术中灌注尼可地尔/腺苷可以预防98%的患者无复流有研究显示，PCI前冠状动脉内应用维拉帕米、尼卡地平和腺苷安全，但是并不减少PCI术后无复流的发生,55,十二、血栓抽吸术,在接受直接PCI的患者可以施行血栓抽吸术血栓抽吸术在STEMI患者的获益可能取决于所应用的血栓抽吸术技术的类型已经证实，在直接PCI 常规应用溶栓血栓抽吸术并无临床获益随机对照试验和荟萃分析支持在直接PCI期间应用手动血栓抽吸术改善微血管灌注和减少主要心脏不良事件还不清楚在血栓负荷重的患者选择性血栓抽吸的策略是否与常规血栓抽吸