小儿脑瘫康复PPT课件

小儿脑瘫的康复,冯尚武中国康复医学会康复治疗专业委员会委员中国残疾人康复协会残疾分类研究专业委员会委员广东省康复医学会常务理事兼副秘书长广东省康复医学会康复治疗专业委员会副主任委员广东省残疾人康复协会肢体康复专业委员会常务委员广东省医学会社区康复分会委员,中国第一届全国小儿脑瘫座谈会的定义 脑性瘫痪是出生前到出生后一个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。,诊断条件：1）婴儿期内出现的中枢性瘫痪。2）可伴有智力低下、惊厥、行为异常、感知觉障碍及其他异常。3）需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。,中国教科书中的定义 小儿脑性瘫痪(cerebral palsy)简称脑瘫，是一组在小儿早期即发病的非进行性症候群，表现为非阵发性的中枢性随意肌功能受累，如肢体痉挛、姿势控制异常和不随意运动等，并可同时伴有癫痫、智力低下、语言和视觉障碍等。,综合多数观点，建议脑瘫定义为：脑瘫是由于胎儿、婴儿或儿童时期脑发育阶段，非进行性脑损伤所导致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。,这一定义强调所有脑瘫患儿都遭受了包括运动传导路在内的脑损伤，损伤的部位可以是单一的，也可以是复合的；损伤可只累及运动功能，也可不同程度地累及感知觉和其他功能。因此，脑瘫可伴有智力低下、惊厥、行为异常、感知觉障碍及其他异常。与儿童其他疾病所致瘫痪不同，脑瘫在婴幼儿期即可出现中枢性瘫痪和姿势异常。 脑瘫脑部的病理改变是非进行性的，要与脑肿瘤、退行性脑部病变和进行性疾病所致中枢性瘫痪相区别。脑瘫应包括那些非进行性先天性疾病或先天畸形的脑损伤所导致的瘫痪。 儿童时期的脑在持续不断地发育成熟，特别是三岁以前更是处于生长发育阶段，因此，脑瘫患儿的临床表现并不是静止不变的，近年来脑的可塑性研究更加说明了这一观点。,发病率 各国发病率有所不同，但一般发达国家在1.52.5/1000。美国约有75万CP患者，英国每年新发生CP2000名。据报道，CP发病率约在0.745.9/1000之间。,我国各地区CP发病率有所不同，1988年小样本统计约1.84/1000，但近年各地进行调查表明一般在1.93.4/1000左右。 CP的患病情况据报道男性多于女性，城乡差别不明显。随着社会发展，CP重症越来越多，手足徐动型CP数量越来越少。发达国家重症CP多，手足徐动型CP明显少于发展中国家。,病因 主要从三个方面去分析，即出生前、 围生期、出生后三个阶段的高危因素。 也有人用先天性与获得性两种因素进行分析。 目前的争论是2岁以后或4岁以后引起CP病变及临床表现是否应统计为脑瘫之内，因此提出“生长中的脑”作为定义中的组成部分,(一)不同时期脑损伤的比率,(二)各时期脑损伤的原因,临床症状运动发育落后神经系统症状肌张力异常 姿势异常 早期症状 并发损害,运动发育落后 正常小儿运动发育特点年龄 特点3月4月 头的调节、肘支撑、臀低头高、 四肢外展屈曲、向中线集中4月5月 开始四肢对称性伸展及外展、 手口眼协调6月 四肢明显伸展、外展、瞬间独坐、 靠站7月8月 躯干调节、坐位平衡、主动翻身、 直腰坐、扶站、俯爬9月10月 四爬、前进运动、自由坐、 肢体运动分离、抓站11月12月 高爬、手上举步行、蹲立动作,非对称性紧张性颈反射,角弓反张,头极度后垂,足跖屈,两腿呈剪刀状,肌张力异常 CP的不同类型，肌张力有不同变化可有肌张力增强、低下变化:1、腱反射2、静止性肌张力3、姿势性肌张力4、运动性肌张力,早期症状年龄 症 状新生儿 哺乳困难、哭声弱、自发运动少、肌张力 或抽搐、原始反射弱或强、上肢内收内旋、 手握拳13个月 拇指内收、手握拳、上肢内收内旋、不凝视、 头不稳竖头不能抬头45、肌张力变化、 非对称45个月 不追视、不会翻身、抬头90、下肢交叉、 坐位全前倾、不伸手抓物、不灵活、肌张力 改变、非对称67个月 手口眼不协调、非对称、抓物即松、肌张力 改变、原始反射残存、下肢交叉、头背屈、 坐位不能,并发损害 脑损伤作用于脑的运动部分，也可伴有其他部位的损伤，因此可伴有其他碍：癫痫 智力低下行为异常 听力语言障碍视觉障碍（很多斜视） 小头畸形,由于脑瘫所致功能障碍而产生的其他问题： 身体虚弱（免疫力低下） 心理情绪问题 牙齿牙龈问题 消化困难（咀嚼吞咽困难） 各类感染（泌尿系感染） 呼吸困难 矫形器以及矫形外科所致问题等,分型（类） 世界各国有多种分型方法，大都从三个角度进行分类：临床表现、局部解剖学、运动障碍的程度。 以下介绍我国小儿脑瘫分型（1988年佳木斯第一届全国小儿脑瘫座谈会确定）,1、根据临床表现 痉挛型Spasticity 手足徐动型Athetoid 强直型Rigid 共济失调型Ataxia 震颤型Tremor 弛缓型Hypotonic（Atonia） 混合型Mixed types 无法分类型Unclassifieble,2、根据瘫痪部位 单瘫Monoplegia 截瘫Paraplegia 偏瘫Hemiplegia 双瘫Diplegia 三肢瘫Triplegia 四肢瘫Quadriplegia 双重偏瘫Double hemiplegia,按偏瘫部位分类 a.单瘫 b.偏瘫 c.四肢瘫 d.截瘫 e.双瘫 f.重复偏瘫,脑瘫的严重程度分级,诊断1、高危因素（引起脑损伤的各类因素）2、神经发育学异常运动发育落后（必须清楚正常运动发育规律）反射异常姿势异常肌张力异常 3、临床症状，特别是早期临床症状，也包括并发症的临床表现，综合分析。,4、辅助检查 CT（MRI）各种各样变化 CT:阳性率44%之间，大致可分为种类型：脑萎缩；脑发育畸形；皮质或皮质下软化灶；基底节病变；混合型；正常。 MRI:对PVL有很高的诊断价值，（）早期变化（生后月）：脑室周围白质囊腔形成；程度不同的脑室扩大和脑室壁不规则； 髓鞘形成延迟。（）晚期变化（生后个月以后）：脑室周围白质内T2信号强度异常增高;脑白质容量减少；脑室扩大和脑室壁不规则； 胼胝体变薄；脑沟脑池改变；由于侧脑室周围脑白质减少，脑灰质和脑沟等向中线结构延伸、移位，脑灰质、脑沟接近或达到侧脑室边缘。,肌电图EMG（区分肌源性或神经源性）脑电图EEG 智测及心理行为检查 5、CP早期诊断的时间 06个月诊断为早期 03个月诊断为超早期（应特别慎重） 一般确定诊断应在1岁以前,鉴别诊断1、运动发育落后或不均衡（多伴有弱智）2、一过性运动障碍，将来可以正常化（颅内感染佝偻病等）3、各类遗传性代谢性疾病 多肌张力偏低 进行性发展 特殊体态或姿势 辅助检查的不同（CT、诱发电位、肌电图、生化等）,4、脑白质营养不良（进行性、实验室检查）5、脑肿瘤（颅压进行性）6、颈椎损伤、脊髓肿瘤、先天畸形、脊髓疾病（X线、实验室检查）7、小脑退行性变（进行性）,脑瘫康复的基本原则1早期发现、早期诊断、早期康复 2综合性康复3脑瘫康复与日常生活相结合 4将小儿脑瘫康复列入社会儿科学的防治体系中,（一）物理疗法 物理疗法（physical therapy, PT）包括运动疗法和物理因子疗法，主要针对患儿的运动功能进行康复治疗。,1物理疗法的基本原则：（1） 抑制异常姿势和运动模式，促进正常姿势和运动发育；（2） 早期发现、早期治疗；（3） 对于功能障碍的处理；（4） 对于肌肉骨骼系统的管理；（5） 对于日常生活活动的管理。,2运动功能训练的原则：（1） 遵循由头向尾、由近位端向远位端等儿童运动发育的规律；（2） 在抑制异常运动模式的同时，进行正常运动模式的诱导；（3） 使患儿获得保持正常姿势的能力；,（4） 促进左右对称的姿势和运动；（5） 诱发和强化所希望的固定运动模式，逐渐完成由单个运动向多个运动的协调运动；（6） 康复训练前对肌张力的缓解。,3康复训练的要点：（1）头部的控制；（2）支撑抬起训练；（3）翻身训练；（4）坐位训练；（5）膝手立位和高爬位的训练；（6）站立和立位训练；（7）步行训练；（8）步行的进步和实用性训练。,各类痉挛型脑瘫治疗的主要目标：降低肌张力，抑制屈曲模式和肢体的内收内旋，促进伸展模式和外展外旋，促进对称性姿势，预防孪缩和畸形。手足徐动型脑瘫治疗的主要目标：控制头部保持中间位，控制肢体的活动向着中线方向，抑制不随意运动和姿势的易变性，提高日常生活能力。,4.Bobath疗法 Bobath疗法又称神经发育学疗法，是英国学者KBobath 和B Bobath夫妇共同创造的疗法，是当代小儿脑瘫康复治疗的主要疗法之一。,Bobath 方法的基本原理是通过反射性抑制异常姿势和运动，促进正确的运动感觉和运动模式。其方法以抑制手技、关键点的控制、促通手技、刺激本体感受器和体表感受器手技（以扣击手技为主）等为重点，根据脑瘫患儿的不同类型和临床表现，采用不同手技。,婴幼儿强调以下7种模式训练的重要性,伸展模式,竖头以抵抗重力模式,对称性姿势模式,保护性伸展模式,伸腿坐模式,以躯干为轴心的旋转模式,平衡反应模式,.引导式教育 引导式教育（conductive education）是由匈牙利学者Pet Andras 教授创建的，又称Pet 疗法。引导式教育是通过教育的方式，使功能障碍者的异常功能得以改善或恢复正常，即应用教育的概念体系进行康复治疗。,表9-1 Pet疗法与其他疗法比较,作业疗法（1）保持正常姿势；（2）促进上肢功能的发育；（3）促进感觉、知觉运动功能的发育；（4）促进日常生活动作能力；（5）促进情绪的稳定和社会适应性。,言语障碍的矫治语言障碍矫治的主要内容：（1）日常生活