基药培训-心血管

心血管疾病合理用药,宁津县人民医院 苑世东,目 录,高血压病冠心病 急性冠脉综合症 稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死心律失常 快速型室上性心律失常 快速型室性心律失常 缓慢型心律失常心力衰竭,高血压病,高血压患者众多：中国患病人数已接近3亿，每年新增1000万,在我国心血管病防治中高血压是重中之重,高血压是我国人群发生心血管病事件的第1位危险因素：在任一TC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险。,我国当前高血压防治现状：喜忧参半,出血性脑卒中,缺血性脑卒中,急性冠脉事件,缺血性心血管事件呈上升趋势,出血性心血管事件呈下降趋势,( /10万 ),年份,中国高血压患者脑卒中发生率高 每年新发脑卒中250万人，心肌梗死50万，比例5:1；欧美1:1.,原 因,高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一超重和肥胖成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素饮酒精神紧张老龄化,明确血压水平鉴别高血压的继发原因（5%）（略）通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管风险,高血压的诊断要点,血压水平的定义和分类（ 2010年中国高血压防治指南）,收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg）正常血压 120 80正常高值 120-139 80-89高血压1 级高血压(轻度) 140-159 90-99 2 级高血压(中度) 160-179 100-1093 级高血压(重度) 180 110单纯性收缩期高血压 140 90,高血压可怕吗？,血压高并不可怕，可怕的是,高血压的 靶器官损害！,高血压的危害,高血压,心脏受损肾脏受损脑血管受损眼睛受损,影响高血压病患者预后的因素,高血压危险程度分层,血 压 其它危险因素和病史 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素或 高危 高危 极高危 靶器官损害 临床并发症或糖尿病 极高危 极高危 极高危,诊断示例,某一患者 BP140/95mmHg，吸烟 ，诊断：高血压I级（中危）某一患者 BP140/100mmHg，DM史 ，诊断：高血压II级（极高危） 180/110mmHg150/100mmHg通过病史、体检、实验室检查排除继发性高血压,降压治疗目标（2010年中国指南）,1.一般高血压患者：140/90mmHg2.高血压冠心病患者：130/80mmHg3.高血压伴慢性肾脏病：130/80mmHg，对终末期肾病-肾透析者可放宽至140/90mmHg4.高血压伴糖尿病：130/80mmHg5.脑血管病后理想血压目标：130/80mmHg；一般目标为140/90mmHg6 老年高血压（65岁）：150/90mmHg，如能耐受还可进一步降低至140/90mmHg,非药物治疗措施,减轻体重：BMI24kg/m2采用合理膳食 *限制钠盐每人每日克 *减少脂肪占总热量的以下 *增加蔬菜、水果和鲜奶 *控制饮酒 每日白酒 50ml或葡萄酒 100ml或啤酒心脏）（面红、水肿、心悸） 第一代：硝苯地平10-20mg Tid 第二代：新剂型 尼群地平20-60mg Bid-Tid 第三代：氨氯地平2.5-10mg Qd非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）苯烷胺类（动脉30分钟，ECG ST抬高,不稳定心绞痛-鉴别,与STEMI相同之处心前区痛的部位疼痛性质诱发因素体征与STEMI不同之处持续时间（短于STEMI，变异性心绞痛除外）硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于15分钟内缓解心肌坏死标记物正常（cTnT、Ckmb）心电图与NSTEMI相似（无ST弓背抬高、无Q波）,ACS治疗原则,镇静、止痛维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动 ACS一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进行PCI治疗的医院）心肌梗死患者应呼叫“120”进行转院，转诊过程中注意生命体征强调“时间就是生命、时间就是心肌”,一般处理,1. 吸氧、持续心电、血压监测；2. 建立静脉通路；3. 绝对卧位休息；4. 充分镇痛：吗啡510mg皮下注射 或2.55mg静注，必要时重复；5. 保持大便通畅；6. 饮食少量多餐，清淡为主；,药物治疗的目的,硝酸酯类：硝酸甘油5-10mg片舌下含服，可35分钟内追加1次；单硝酸异山梨酯（口服常释剂型）10-20mg Bid抗血小板：只要无禁忌症，所有患者立即服用，阿斯匹林首剂150-300mg；3天以后50-150mg/d长期维持。降脂药：辛伐他汀20 40mg口服，每晚一次-受体阻断剂：美托洛尔6.25-12.5mg起始，逐渐加量，阿替洛尔6.25-12.5mg起始，逐渐加量ACEI、ARB：卡托普利12.5-25mg Tid ；依那普利5mg Bid；缬沙坦80mg qd钙离子拮抗剂：已经使用硝酸甘油、阻滞剂仍有胸痛症状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药物-地尔硫卓（口服常释剂型）30mg Tid,药物治疗,稳定型心绞痛概述,稳定型心绞痛（SAP）是CHD的一种类型，是由于冠状动脉固定50-80%的狭窄导致冠状动脉供血减少，当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发一过性心肌缺血，发生心绞痛,稳定性心绞痛,定义 心绞痛发作13月无明显变化特点 部位：同ACS 性质：同ACS 持续时间：典型35分钟，通常30分钟 诱发方式：同ACS 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油3-5分钟缓解,诊断标准：典型的心绞痛症状和下述一项 发作时ECG动态改变 负荷试验阳性 冠脉造影,SAP心电图的基本改变,稳定性心绞痛药物治疗,抗血小板治疗：阿司匹林75-150mg qd，如无禁忌证，应终生服用 注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞调脂、稳定斑块：辛伐他汀20-40mg qn，原则上应长期服用 注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药物剂量降低心肌耗氧量： （受体阻滞剂）美托洛尔、阿替洛尔、美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下，应长期服用 注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂量预防和改善心室重构卡托普利、依那普利等。如无禁忌，应长期使用 注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠缓解症状，钙拮抗剂及硝酸酯类药物：地尔硫卓30 mg Tid消心痛等注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不良时，应转上级医院,陈旧性心肌梗死概述,急性心肌梗死6-8周后即进入陈旧性心肌梗死阶段陈旧性心肌梗死稳定期可以仅在心电图及其他特殊检查中发现异常也可能出现心绞痛也可能出现心力衰竭（见于大面积心肌梗死，特别是广泛前壁MI ）,陈旧性心肌梗死治疗,避免劳累、情绪激动、感染规范的药物治疗：ASA、受体阻滞剂、调脂药物、ACEI、硝酸酯类定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖、肌酶抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂副反应心衰、心绞痛症状恶化应转往上级医院诊治,心律失常,快速性心律失常 见于各种心动过速、扑动和颤动快速室上性心律失常快速室性心律失常缓慢性心律失常 见于各种心脏停搏、心动过缓和传导阻滞,根据发作频率分类,心律失常的诊断（病史体征）,病史 原发疾病诱发因素心律失常发作性质（频度、起止方式、对患者影响、对处理的反应）体检 心率（60-100bpm) 心律（规整、联律） 心音（大炮音、分裂） 血流动力学影响（BP、P、神志等）,心律失常的诊断-实验室检查,心电图：P波形态、是否规律、与QRS关系、P-R间期、房、室节律等动态心电图：间歇发作且不频繁时价值大,按心率快慢分类治疗,快速心律失常药物、消融、复律、除颤治疗缓慢心律失常起搏治疗快慢综合症起搏加药物治疗,抗心律失常药物的分类,I 类：钠通道阻滞剂Ia类：代表药物：奎尼丁Ib类：代表药物：利多卡因、美西律Ic类：代表药物：心律平II类：受体阻滞剂：美托洛尔、心得安、氨酰心安III类：延长复极药：胺碘酮IV类：钙拮抗剂：异搏定共同特点：负性心率作用、负性肌力作用 缓慢心率下心律失常、心力衰竭？,快速性室上性心律失常,房性期前收缩频发时：美托洛尔12.5mg Tid、心律平150mg Tid阵发性室上性心动过速发作时：心律平35-70mg iv或胺碘酮150mg iv预防:美托洛尔12.5mg Bid房扑、房颤发作时：心律平35-70mg iv或胺碘酮150mg iv控制心室率：西地兰0.2-0.4mg iv、美托洛尔12.5mg Bid预防血栓：低分子肝素、华法令,快速性室性心律失常,室性期前收缩频发时：美托洛尔12.5mg Tid或美西律150mgTid或心律平150mg Tid室性心动过速发作时：胺碘酮150mg iv或利多卡因50mg iv。血动学不稳定应立即电复律预防:美托洛尔12.5mg Tid或胺碘酮0.1-0.2 qd po室扑、室颤发作时：应立即电复律并胺碘酮300mg iv预防发作：美托洛尔12.5mg Bid或/和或胺碘酮0.1-0.2 Qd,Polymorphous ventricular tachycardia (Torsade de pointes).,Implantable cardioverter defibrillator,药物应用于危及生命的心律失常治疗,并不是所有的心律失常都需要治疗，只有危及生命的心律失常需要治疗并不是所有的抗心律失常药物都是安全的，也不是所有心律失常都是危险的因此抗心律失常治疗应该是权衡利弊不要只顾及心律失常本身，而是要顾及患者远期预后,抗心律失常药物的应用原则,治疗原发疾病确认并去除诱发因素确定治疗目标（如减轻症状、纠正）注意抗心律失常药物的适应症重视抗心律失常药物的副反应（致心律失常作用，负性肌力、频率作用）,射频消融术（RFCA）,可根治的室上速（首选治疗方法） 房室结折返性心动过速（99） WPW或房室折返性心动过速（99） 典型心房扑动（95100） 房性心动过速（8090）能有效治疗的室上速 阵发性心房颤动（80%） 慢性心房颤动（60-80%）可根治的室性心律失常（首选治疗方法）： 特发性左室室速（98） 特发性右室室速（97） 束支折返性室速（98） 顽固性室性早搏（90）,缓慢性心律失常,窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、病态窦房结综合症等病因治疗：心肌梗死、电解质紊乱等阿托品0.3-0.6mg tid, 0.5-1mg ih/iv兴奋剂：异丙肾0.5-10g/min ivgtt房室传导阻滞（ II度以上）心率过慢时：异丙肾0.5-10g/min ivgtt急性期血动学改变者应考虑临时起搏器治疗长期慢性患者病因解除后仍然心率缓慢者应考虑永久起搏器治疗。,心力衰竭,概 述,心力衰竭是严重威胁人类生命的主要病症，也是多种心血管疾病的终末表现在先进的介入、手术及药物的干预下，使得心律失常、急性心肌梗死等急性期病人得以生存后，心衰的发病率逐年升高,迫使我们应重视对心衰的早期、正确的诊断和治疗，以延长病人的生命、改善其生活质量,心力衰竭基本病因、诱因,（一）原发性心肌损害1缺血性心肌损害2心肌炎和心肌病3心肌代谢障碍性疾病（二）心脏负荷过重1压力负荷(后负荷)过重 高血压、主动脉瓣狭窄、 肺动脉高压、 肺动脉瓣狭窄 2. 容量负荷(前负荷)过重（1）心脏瓣膜关闭不全、血液反流（2）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病（3）全身血容量增多或循环血量增多的疾病：,诱因：感染 心律失常血容量增加过度体力劳累或情绪激动治疗不当(负性肌力药物、输液不当)原有心脏病变加重或并发其他疾病 长期的负荷过重心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。,心力衰竭心功能分级NYHA分级,级：体力活动不受限级：体力活动轻度受限级：体力活动明显受限级：不能从事任何体力活动，休息时有症状,左心衰竭诊断要点,1.肺淤血为主的症状 程度不同的呼吸困难 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血（肺泡和支气管粘膜淤血所致）2.心排血量（CO）不足为主的症状（1）乏力、疲倦、头昏、心慌（2）少尿、肾功能损害：,4 。特殊检查UCG：心脏扩大、LVEF0.40-0.50血浆BNP/NT-ProBNP显著升高,3. 体征 肺部湿罗音 心脏体征：除基础心脏病的体征外， 慢性左心衰的患者一般均有：心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）P2亢进、心率快、舒张期奔马律。,心力衰竭治疗（一）,治疗原则：去除诱因、纠正病因、减轻心脏负荷、增加心排血量、提高生活质量、改善预后急性期住院治疗；慢性期长期服药治疗四种基本药物（一）改善症状、增加心排血量洋地黄类西地兰静脉注射：每次0.20.4mg稀释后缓慢静注.适用于急性心衰、慢性心衰加重时,特别适用于心衰伴快速房颤者。 地高辛：维持治疗 0.125mg qd（二）改善症状、减轻心脏负荷利尿剂、硝酸酯类氢氯噻嗪用法：轻度心衰：25mg每周二次或隔日一次；较重心衰：