下肢动脉血栓及护理

下肢动脉血栓闭塞介入术后溶栓护理,科室：心血管内科主讲人：王,目 录,概念,适应症,工作原理,健康宣教,护理,5,是指自心脏或近侧动脉壁脱落或自外界进入动脉，被血流推向远侧阻塞动脉血流而导致肢体缺血以至坏死的一种病理过程，一般为急性。动脉栓塞：一般都是急性发作的，来源于心脏或动脉壁脱落的血栓或粥样斑块等栓子随血流向远端动脉流动，卡在口径比栓子小的动脉并堵塞管腔，发生肢体、器官和组织的缺血和坏死。,概念,下肢动脉血栓：,动脉栓塞高危人群：中老年人，有高血压、高血脂、高（血液）粘度、高烟瘾的人，特别对于有冠心病、发作心梗的人、房颤的人、动脉粥样硬化和腹主动脉瘤的人是高发动脉栓塞的人群。另外，动脉损伤、恶性肿瘤和心脏粘液瘤，也是发生动脉栓塞的原因。好发部位：根据统计，动脉栓塞高发于下肢，最常见的是股动脉，其次是髂动脉和腹主动脉分叉，上肢动脉有3/4发生于肱动脉，另外，腹腔内脏动脉也可能发生，最常见的表现是肠系膜动脉栓塞引起的小肠坏死。,下肢动脉栓塞病因：1心源性：最常病因是心源性，过去，以风湿性心脏病为主。在风湿性心脏病中，尤其是二尖瓣狭窄时，心房内血流滞缓加上内膜的风温病变，血液中纤维易附着心房壁形成血栓；近年来，心脏源的性质和相应的发病率有变化，风湿性心脏病不像以前占绝对优势，相反动脉硬化和心肌梗塞起了更重要作用，冠状动脉心脏病，特别当心肌梗塞，左心室扩大，收缩乏力，血液不能排空时，更易发生血栓形成。2血管源性：动脉瘤、动脉硬化时动脉硬化粥样物质形成的栓塞，近来有所增加。大的栓塞可来源于大的动脉粥样物质、血栓和胆因醇结晶的混合物，脱落到动脉循环。小的栓塞由于胆因醇结晶的释放或由于溃疡性动脉硬化斑点脱落引起。3医源性：心脏人工瓣膜置换和人工血管移植、动脉造影、血液透析的动静脉瘘、动脉内留置导管，动脉疾病的腔内治疗，都可能引起动脉栓塞。,下肢动脉栓塞临床表现：1、疼痛：突然发生剧烈的患者疼痛，为最早出现的症状。部分病人仅感酸痛或呈钝痛，少数病人疼痛并不明显，而是感觉丧失与麻木。肢体远端疼痛是最为剧烈，活动时产痛加重，因而使活动受限。静息痛，在休息时间也可感到肢体疼痛、麻木和感觉异常，尤以夜间最为明显 2、感觉异常和运动障碍：栓塞部位远端由于周围神经的缺血而引起感觉及运动的障碍。出现感觉的丧失或感觉异常，自觉患肢麻木，有针刺样感；栓塞近端有感觉过敏区或感觉减退区，感觉异样为袜套式；下肢易麻痹，活动无力，可出现足下垂。在活动或行走一段距离后出现肌肉疼痛、痉挛和疲乏无力，这时患者常需要停止活动或行走休息数分钟后才能继续活动和行走，这种现象医学上称之为“间歇性跛行 ,血流受阻血供减少后，局部组织出现缺血缺氧，生理生化技能发生紊乱而致疼痛抽筋 .腿抽筋3、皮色苍白：动脉栓塞后，由于组织缺血，皮肤乳头层下静脉丛血液排空，皮肤呈蜡样苍白。若皮下浅血管仍有少量血液存留，亦可出现青紫色斑块及条纹，病久发生坏死呈紫黑色，以足远端明显。浅表静脉萎邉，毛细血管充盈缓慢，腓肠肌呈生面团样。4、皮温降低：皮肤温度明显降低，触之冰凉，受累肢体皮温降低比栓塞部位低一个关节面，越远降低越明显，而且界限清楚。腹主动脉末端栓塞者，皮温改变约在双侧大腿和臀部，髂总动脉约大腿下部，股总动脉约在大腿中部，动脉约在小腿下部。5、动脉搏动减弱或消失：栓塞动脉处常有压痛，其远端脉搏减弱或消失。栓塞肢体严重缺血4-6小时，即可发生坏死。,下肢动脉急性栓塞均有患侧肢体“5P”征：即疼痛（Pain）、麻木（Parasthsia）、运动障碍（Paralysis）、厥冷苍白（Palor）、动脉搏动消失（Pulseless），就诊时间为发病后822h。,工作原理,1穿刺部位选择：（1）对单侧下肢病变患者，采用健侧股动脉穿刺逆行插管，主要是因为溶栓术后穿刺部位压迫时间长（最少30min），术后加压包扎时间长（最少24h），这些措施若发生在患侧易引起新的血栓形成。（2）其次是局部穿刺及长时间导管操作对穿刺动脉造成损伤，也可成为诱发血栓形成的因素。如在患肢对侧股动脉或左侧肱动脉穿刺，导管插至髂外动脉。行健侧股动脉穿刺，用导丝试探穿过闭塞段，如阻力较大，可能为斑块狭窄，切忌用暴力，以免造成血管夹层或斑块脱落致形成新的阻塞。远端阻塞可能影响有效侧支循环的建立。如导丝通过血栓，用导管反复穿插及抽取血栓，建立潜在通道，为溶栓 “铺路”，对于大动脉如股动脉或合并髂外动脉血栓，可用球囊反复拖拽、将大血栓裂为小血栓，对于狭窄段，可用球囊扩张，如闭塞段较长，可用长导丝可深入到足背动脉。（3）双下肢病变，采用左腋动脉穿刺。因为首先此部位术后易加压包扎；其次从左侧腋动脉进入导管后，易进入降主动脉，导管转弯少，易操作，而右侧腋动脉送入导管后再向下进入降主动脉时需通过主动脉弓，转弯多，不易操作；再者，右侧锁骨下动脉起源于头臂干，若导管在体内操作时间长，其上有血栓脱落时易进入脑内，而左侧相对机会较少。穿刺时尽量采用单壁穿刺，同时使用动脉鞘，以减少对局部血管损伤，降低溶栓后穿刺点血肿、渗血发生。,技术要求：送入导管后，作诊断性血管造影，明确阻塞程度、部位，将导管插至血栓上方或是导管头尽可能包埋在血栓内注药。（导管接近血栓，可提高局部药物浓度，提高溶栓效果，尿激酶直接激活血栓表面的纤维蛋白溶解酶原）注入尿激酶溶栓，刚开始溶栓时，最少5-10min造影监测一次，再次造影观察血栓溶解情况。（情况1：如完全再通，再注入50万单位，拔管回病房继续治疗。如血栓没有融开或动脉闭塞，保留溶栓导管，回病房继续用微量泵）（情况2：保留导管回病房，将导管接输液泵以每小时尿激酶10万U连续溶栓。观察患肢血运情况，24h后再次去介入导管室造影。了解血栓是否溶解，如果未完全溶解继续原方案治疗，一般导管保留2-5d后拔除。）低分子肝素5000U皮下注射，每日2次。导管操作一定要轻柔，以免损伤动脉壁，引起术后下肢渗出水肿。溶栓时机选择：对于新鲜血栓，病程在3d以内者，溶栓有效率高达100%。急性血栓形成的溶栓疗效优于慢性。从理论上讲，病程越长，血栓机化的可能性越大，而机化的血栓不能为尿激酶所溶解。但近来临床实践表明，病程较长的髂股动脉阻塞并不意味着阻塞段一定机化，溶栓后仍有较高的再通率。,2护理1术前护理（1）心理准备：向病人介绍治疗方法，消除病人顾虑和紧张、恐惧心理，争取病人主动配合治疗。（2）生理准备：急查肝、肾功能、出凝血时间、凝血酶原时间（PT）、血小板聚集，以了解病人的身体状况。练习床上大小便。（3）患肢准备：清除术野皮肤毛发，清洁术野皮肤。检查穿刺部位远端动脉搏动状况，并在动脉搏动点皮肤上作标记，以便术后对照。周密仔细的术前护理大大提高了患者对手术的耐受能力，从而使手术得以顺利进行2 。2术后护理（1）体位护理：术后卧床休息，床头适度抬高，患肢自然伸直、制动，绝对保持动脉鞘管位置不变，24h后可抬高床头3045，适度在床上运动，但应防止鞘管滑脱、局部出血。（2）患肢护理：抬高患肢1530，密切观察皮肤温度、肤色、感觉、患肢疼痛、肌力及动脉搏动情况，并与术前比较，拔出动脉导管时需防止穿刺点血栓形成，致动脉栓塞。患肢严禁冷、热敷，以免血管收缩，减少血供，加重局部缺血和缺氧，或组织代谢增高。加重缺血、缺氧，发生皮肤烫伤。如皮肤由苍白转为红润，疼痛麻木感减轻或消失，皮肤温暖，摸到足背动脉，表示动脉血流恢复通畅。出血的监测和护理。出血为使用尿激酶和肝素钠治疗的主要不良反应，在用药过程中，监测部分凝血活酶时间（KPTT）、凝血酶原时间（PT），注意动脉穿刺部位有无出血与肿胀情况，如发生出血或血肿，立即在无菌操作下压迫穿刺部位上方一指处的动脉。观察神志等神经系统的症状与体征，观察全身皮肤、粘摸有无出血倾向，观察痰液、尿色、大便颜色，及时发现出血。减少有创操作，口腔护理时动作应轻柔，以免引起或加重出血，给予易消化饮食，避免引起消化道出血。 （3）溶栓与抗凝治疗的护理：药物的使用。带导管回来的要注射泵注入尿激酶。注意其用量，皮下注射肝素钠时，嘱其按压至少15分钟左右。(2)李志欣.梁则霞，于黄河，等急性肢体动脉血栓的介入溶栓治疗JI中国临床医学影像学杂志，200915（8）：469-470,（4）动脉鞘的护理：术后绷带压迫鞘管穿刺部位，保持鞘管通畅，尿激酶使用完毕后用肝素稀释液封管。 介入治疗期间可继发动脉栓塞，常见原因为插管时损伤血管壁；导管在血管内停留时间长，使血小板在局部沉积形成血栓，拔管时造成栓塞；术后穿刺部位压迫过紧，使血流受阻，血栓形成1。拔管后加压包扎穿刺部位，压迫的力度不宜过大，以可触及动脉搏动为宜，压迫时间不宜过长，2030min即可，密切监测穿刺点极其周围状况，注意有无血肿、局部发热、疼痛，观察软组织硬度等。（5）术后予心电监护，BP、SpO2%、R、24h出入量等，注意其并发症，急性肢体动脉栓塞大多继发于器质性心脏病等原发病，术后易发生心衰、肾功衰竭、呼吸功能障碍、肺部感染等并发症。观察神志、瞳孔等神经系统症状和体征，观察呼吸运动，注意有无胸闷和呼吸困难。做好肺部护理，指导病人正确咳痰，施行深呼吸训练，必要时行超声雾化吸入，预防肺部感染和呼吸功能障碍。加强皮肤护理，预防褥疮发生。（6）心理护理：病人除因患病住院所致的工作、家庭、社会和经济方面的心理问题外，最大的心理问题是对治疗效果的担忧。大多数病人有焦虑、烦躁、紧张甚至恐惧的表现。鼓励家属探视，以满足病人的亲情需要，减轻和解除孤独感，减轻心理负担。减轻疼痛。疼痛是病人生理和心理的一种感受，精神因素可增加疼痛感，疼痛也可产生忧郁感。给予解释、安慰，减轻其心理负担，分散其注意力，并取适当的体位，适时运用镇痛镇静剂减轻疼痛。尊重关心病人。与病人接触过程中态度和蔼、语言和善，理解病人所经受的痛苦。在施行治疗、护理操作前，说明操作内容、征得病人的同意与合作，使病人产生被接纳、受到尊重与重视的感觉。,（7）功能锻炼：术后24 h即可开始床上轻度运动，指导其适度改变体位，注意防止动脉鞘脱出。拔出动脉鞘后，恢复期指导卧床患者做足背伸曲动作，促进小腿深静脉血液回流，防止血栓再次形成；早期运动可预防肢体静脉血栓形成，可向病人讲解运动的目的，消除顾虑和增加信心。控制运动量由小到大和适度运动。【参考文献】 1刘作勤，李红旗，唐军，等主编血管内介入治疗学济南：山东大学出版社，1995.26.,健康宣教休息：可取头高脚低位，便于血液灌注下肢。饮食：高蛋白、高维生素、低盐低脂。注意保暖：穿宽松鞋袜。按时按量服药。观察有无出血倾向：常见如鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便或便血、血尿等，定期复诊。不适随诊。被动运动与主动运动相结合：做足背伸屈动作，按摩由小肌群到大肌群，借腓肠肌的肌泵作用促进深静脉血液回流，防止血栓再形成。又局部到整体。步行锻炼：指导坚持步行直至症状出现后停止，待症状缓解后再进行锻炼，如此反复，每天1h。,概念,(永久起搏器基本类型包括),1.心房按需（AAI）型； 单腔心房起搏方式，此型起搏器电极置于心房。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心房，并下传激动心室，以保持心房和心室的顺序收缩。如果有自身的心房搏动，起搏器能感知自身的P波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心房节律竞争。符合心脏搏血生理。2.心室按需（VVI）型； 简单的单腔心室起搏方式，此型起搏器电极置于心室。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心室，如果有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心律竞争。但这型起搏器只保证心室起搏节律，而不能兼顾保持心房与心室收缩的同步、顺序、协调，不符合心脏搏血生理。部分病人可影响心功能，容易发生起搏器综合征，日后发生心房颤动及血栓栓塞并发症的机会也较多，目前发达国家已很少应用。,组成：,适应症,（1）适用于房室传导功能良好的病态窦房结综合征患者，相当于给病人植入了人工窦房结。据观察，AAI起搏后发生房颤及血栓栓塞并发症的机会均低于VVI起搏方式。日后由于发生房室传导障碍而需要改换DDD起搏方式的几率也不大。,一、心房按需型（AAI）,二、心室按需型（VVI）,（1）慢性心房 颤动（因房颤不能施行心房起搏）（2）为支持偶尔发生的心搏间歇。,三、双腔起搏器（DDD）,（1）适用于房室传导阻滞伴有或不伴有窦房结功能障碍的患者，相当于给患者同时植入了人工窦房结和房室结。,起搏器安装术与需要全身麻醉的大手术不同。在局麻下将起搏器埋入胸部皮下，电极从锁骨下方的静脉进入，沿着静脉进入右心房和心室。,工作原理,愈合后不影响美观哦,术前护理 1、心理护理 术前让患者及家属充分了解安装起搏器的必要性，了解安置术的大体过程，使患 者消除顾虑，积极配合。告之置入起搏器后可以和健康人一样快乐地生活。 2、术前训练 指导患者掌握呼气屏气动作，以便配合静脉穿刺插入起搏器导管。指导其术中配 合技巧，如有干咳，可做深呼吸，或及时告诉手术人员，并训练床上大小便。 3、术前准备 (1)备齐急救物品，如氧气、除颤仪、吸引器、简易呼吸气囊等。 (2)完成各项检查。 (3)备皮：范围包括双侧颌下、锁骨上下及腋窝，双侧腹股沟、会阴部的清洁工 作等。 (4) 术前一餐应少食但不禁食，以防患者虚脱、低血糖或静脉充盈不良。留 置静脉留置针，建立静脉通道，以便抢救用药。排空小便。术后护理 1、体位护理 (1)术后绝对卧床休息24 h，取平卧、半卧或向左侧卧位。避免右侧卧位，以利于 电极和心室壁紧密附着。适当限制安装起搏器导线肢体活动，以免电极脱落。,护理,(2) 24 h后可于床上轻度活动， 48 h后予患者取半卧位，床头抬高1545，72 h后 若病情稳定，允许患者下床活动，早期采用床边坐椅1020 min，每日12次。 亦可床边轻度活动，活动以循序渐进为宜。可从肢体远端关节活动开始，避免突然 弯腰、甩手、振臂、上举等动作，以防电极移位。同时指导患者做上肢及肩关节前 后适当运动（防止做外展运动），这样可有效减少肩关节粘连。2、伤口护理 (1) 穿刺点用绷带压迫46 h，观察伤口有无流血，皮肤色泽有无红肿热痛 等感染症状，保持伤口敷料清洁、干燥。遵医嘱给予抗生素应用，一般 为3天。 (2) 术后79天拆线，拆线前6天内每天伤口换药一次。应用“三指法”自 我护理皮肤，即拆线后一手三指固定皮肤、另一手清洁皮肤，穿柔软内 衣。女性患者要注意防止胸罩带摩擦皮肤，禁止搔抓皮肤或捏起、推移 起搏器。,护理,3、 心电监护（术后入CCU病房） 注意（1）有起搏信号但其后无心电信号，提示电极刺激心内膜出现的心内膜水 肿，导致起搏阈值升高可能。 （2）起搏信号时有时无或完全消失，提示有电极固定不良、移位、部分断 裂或绝缘层破裂的可能。 （3）若出现固定频率起搏，而未按所需设定，考虑为起搏器感知不良。 （4）若出现起搏频率奔放，是由于电子元件失效或电池耗竭，线路不稳， 使脉冲频率突然增速而引起加速型心动过速，如引发室颤可致患者死亡。 （5）人工心脏起搏器综合征：患者会出现血压下降、脉搏减低、心悸、头 晕、头胀痛、血管搏动。一旦发生上述问题，应立即通知医生及时进 行调整或重新安装。4、清淡易消化饮食 少量多餐；养成每日排便习惯，保持大便通畅，防止便秘发生。,护理,1、活动 适量以循序渐进为准则，13个月避免剧烈运动。可适当从事家务活动或锻炼如散步、种花等低强度活动为宜，嘱患者术侧肢体要避免大幅度活动，以避免脉冲发生器和导线发生移位。 36个月后，体质好的中青年可以恢复工作，老年患者活动量以不出现胸闷、胸痛、下肢水肿为宜。2、生活习惯 合理安排生活，戒烟酒，保持情绪稳定。进食不宜过饱，保证充足睡眠。应细心保护埋置起搏器处的皮肤，避免外力撞击，否则会影响起搏器的寿命。3、按时服药 仍需服用原治疗心脏疾患的药物，不能因安装起搏器后有了保险就不再服药。而应继续常规量服药。4、卡片 出院时为患者制作防水保健卡，要随身携带心脏起搏器卡片，标明起搏器型号、安装时间、起搏频率、主治医师的通讯号码等，并告之随身携带，以备急需。5、自测脉搏 术后教会患者自测脉搏，应保持同一身体状况下监测，如每天醒来或静坐15 min以后，监测脉