低钠血症护理查房

一例异位妊娠合并低钠血症患者的护理 疑难病例讨论,查房目的,病情介绍,病情介绍,患者，女，24岁，因“停经71天，阴道流血17天” 于门诊就医，妇科B超检查时大量饮水（2.5h饮清水7500ml）后出现恶心、呕吐，头晕心慌，急诊拟“异位妊娠”收住入院入院时情况：神志清楚，精神萎靡，面色无华，恶心，欲吐腹痛隐隐，疼痛评分1分，阴道流血同月经量生命体征 T:36.0。C,P:103次/分，R：22次/分，BP123/74mmHg辅助检查：妇科B超：右附件区包块，大小约2.8cm*2.0cm，盆腔 积液，前后径约1.5cm；孕三项：P 6.8ng/mL，稀释-HCG 3326IU/ML, E2 107ng/L,病情介绍,入院后病情变化神经系统：头痛、大喊大叫,躁动不安,手脚抽搐,吐字不清消化道：干呕频作，恶心，呕吐一次，为少量胃内容物尿量：入院4小时尿量2600ml生命体征：P 90-110次/分，R 12-38次/分，BP 94-170/54-86mmHg辅助检查结果,病情介绍,治疗及护理地西泮、浓钠、甘露醇、碳酸氢钠、速尿等解痉、脱 水、纠正电解质紊乱等对症处理持续心电监测、指脉氧监测、吸氧、记24小时尿量书面病重通知,辅助检查结果,病情介绍,06-06 复查妇科B超右输卵管壶腹部妊娠可能,辅助检查结果,病情介绍,06-07 全麻腹腔镜下右侧输卵管切除+盆腔粘连松解+诊刮术, 术后给予心电监测、保留导尿、吸氧6小时，头孢、维生素、奥美拉唑、昂丹司琼等常规补液支持治疗（3050ml9h输完）。患者术后一般情况良好。,知识回顾,2014 欧洲低钠血症诊疗指南,定义： 血清钠低于135mmol/L临床最常见的水盐失衡，其发生率约占住院患者的30%症状不一，从轻微到致命,低钠血症分类,病理生理分类,1假性低钠血症,2非低渗性低钠血症,3低渗性低钠血症,等渗性低钠血症,高渗性低钠血症,低渗低容量低钠血症,低渗等容量低钠血症,低渗高容量低钠血症,低钠血症的病理生理分类 pathophysiology of hyponatraemia,低钠血症的分类,根据血钠降低的程度分类轻度低钠130-135mmol/L 中度低钠125-129mmol/L重度低钠125mmol/L根据低钠血症发生的时间分类48h内发生急性低钠血症48h慢性低钠血症根据症状分类中度症状：恶心、意识混乱、头痛重度症状：呕吐、呼吸窘迫、嗜睡、癫痫样发作、昏迷（Glasgow评分8）,病理生理,水分摄入过多或排出过少，细胞外液量骤增 循环血量增多抑制醛固酮分泌血清钠被稀释而浓度降低，渗透压下降 远曲小管和集合管对钠离子重吸收减少 细胞外液向细胞内液转移 尿中排Na+增加、血清钠浓度降低 细胞内外液量都增加 、细胞内外渗透压均下降,辅助检查,血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血浆蛋白量及血浆渗透压均降低，平均红细胞容积增加，平均血红蛋白浓度降低,临床表现,血钠在125mmol/L以上时，不引人注意的注意力不集中血钠在125120mmol/L时，也只有胃肠道症状及轻度中枢神经系统症状此时主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。血钠低于115120mmol/L时,会出现头痛、嗜睡，最终出现昏迷低钠血症严重症状为脑水肿：低渗的血浆向高渗的脑细胞进行水转移，导致细胞肿胀,图示：大脑对低钠血症的适应过程：1即可反应2快速适应3慢适应调节4不适当纠正（快速升高渗透压）5适当纠正（缓慢提高渗透压）,症状严重程度？,中重度症状？,急性低钠血症,循环血量不足？,细胞外液量增多？,症状严重的低钠血症,中重度症状的低钠血症,无严重或中重度症状的低钠血症,低容量的慢性低钠血症,高容量慢性低钠血症,Y,N,Y,N,Y,N,Y,N,Y,N,慢性低钠血症,SIAD,低渗性低钠血症处理流程图,急性低钠血症的治疗,急性低钠血症时，会出现昏睡、精神症状、严重时有癫痫、昏迷甚至心跳骤停出现癫痫、昏迷须紧急处理高渗盐水静脉滴注，3%盐水100ml可提高血钠2mmol/L，直至病人症状和体征改善可用袢利尿剂（速尿）注意其它电解质的平衡,严重低渗性低钠血症的治疗,严重低钠血症患者（慢或急性）第1小时处理推荐立即静脉输注3%高渗盐水150ml,速度20分钟以上20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静脉输注3%高渗盐水150ml建议重复以上治疗推荐两次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L 应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗1小时后血钠 升高 5 mmol/L,症状改善的接续治疗推荐停止输注高渗盐水保持静脉通道通畅，输注0.9%盐水直到开始针对病因治疗如果可能开始特异性诊断治疗，但至少是血钠浓度稳定第1个24h限制血钠升高超过10ml，随后每24h血钠升高8mmol. 直到血钠达到130mmol/l第6h,12h复查血钠，此后每天复查，直到血钠浓度稳定,严重低渗性低钠血症的治疗,1小时后，血钠升高 5mmol/l，但症状无改善继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度增加1mmol/l有下列之一者停止输注高渗盐水： 症状改善、血钠升高幅度达10mmol/l 、血钠达到130mmol/l建议寻找存在症状的低钠血症以外的原因只要继续3%高渗盐水输注，建议每隔4小时检测一次血钠,高容量低渗性低钠血症（稀释性低钠血症）的治疗,在高血容量的轻中度低钠血症不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的液体限制，防止进一步液体负荷加重使用渗透性利尿剂或袢利尿剂尿渗透压可作为限水效果的观察值，如能下降，表明液体的限制有效反对应用血管加压素受体拮抗剂不推荐应用地美环素（可拮抗AVP，致肾性尿崩，达到治疗低钠的目的，600-1200mg/d，有肾毒性）,如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使血钠增加,护理措施,停止可能继续增加液体量的各种治疗，如应用大量低渗液或清水洗胃、灌肠等严格控制水的摄入量，每日摄水量在700-1000ml以下对易引起ADH分泌过多的病人，如疼痛、失血、休克大手术或急性肾功能不全者，严格按照治疗计划补充液体，切忌过量和过速需透析治疗排出体内过多水分的患者做好透析护理观察病情的动态变化和尿量减少受伤的危险，加强安全防护措施,知识回顾,异位妊娠症状,停经-6-8周，会出现不规则阴道流血腹痛-隐痛、酸胀痛，一侧下腹部撕裂样疼痛，恶心、呕吐，肛门坠胀 阴道流血-不规则，色暗红或深褐，伴有蜕膜管型或碎片 晕厥或休克-腹腔内出血与阴道流血不成正比腹部包块-流产或破裂时形成血肿，血液凝固并与周围组织粘连形成包块,异位妊娠体征,出血较多者可有贫血貌及休克征腹部检查：压痛及反跳痛，尤以患侧下腹部为甚，内出血较多时叩诊有移动性浊音盆腔检查阴道后穹隆饱满、有触痛宫颈抬举痛或摇摆痛明显子宫稍大而软，内出血多时子宫可有漂浮感，子宫一侧或后方可触及边界不清、压痛明显的包块,异位妊娠病理结局,异位妊娠急救护理,取平卧位或休克卧位吸氧：保持呼吸道通