胸腔穿刺ppt课件

胸腔穿刺/气胸,如何进行胸腔体表定位,胸部解剖和立体投影,最常用于检查胸腔积液的方法是胸部平片如何选择最佳位置进行肋间穿刺胸锁关节对应的是第三胸椎胸骨角（第二肋与胸骨处）对应的是第 5 胸椎看胸片 大致推测胸腔积液的液面在哪个肋间对应哪个胸椎,前后位的透视图,后前位的透视图,肩胛下角位于第 7 和第 8 后肋的肋间找到第 11 和 12 肋，然后往上数肋间背部及腹部脂肪比较多的患者- 11 和 12 浮肋触摸不清晰,右肺斜裂和水平裂,左肺斜裂,胸膜腔 and 肺 大小胸廓大小,后面观,斜裂是从第 3 后肋间发出的当到达肩胛下角线的时候，斜裂到第 4 后肋间在腋中线的时候，双肺的斜裂到达第 5 肋间在前胸部及胸骨旁线的时候，双肺斜裂在靠近腋前线第 6 肋的肋间终止。右肺的水平裂在腋中线位置位于第 4 肋间，然后沿着第 4 肋间后延水平裂在后胸部体表投影对应的结构是第 7 胸椎的上缘。,肺下缘的位置,正常人呼吸运动，肺下缘会随着呼吸运动上下移动，移动的程度约1 个肋间在肩胛下角线及后胸部时，双肺下缘在第 10 后肋肋间在腋中线处，双肺下缘在第 8 肋间双肺下缘到锁骨中线处则在第 6 前肋肋间或第 7 肋,行胸腔穿刺的时候要按照前（锁骨中线）、中（腋中线）和后（肩胛下角线）不同的位置选择不同的穿刺进针肋间穿刺失败，严重的可能会损伤肺部及肝脾,胸腔积液量的评估,少量肋膈角变钝中量胸液平面位于肺门附近大量胸液平面超过肺门,放射诊断学-标准,少量积液胸液最高处在第四肋间水平以下（前后位）。由于胸水有表面张力，因此靠近边缘（与胸壁接触）的胸水的水平会略高于中心处的胸水。所以位于前后位第四前肋间的胸水，其实际高度为约第五前肋间以及所对应的第 9 胸椎。中量积液胸液最高处在第四肋间与第二肋间水平之间（前后位）。前后位的第二肋间对应的是第 5 胸椎。大量积液胸液最高处超过第二肋间水平（前后位）,胸液最高位于第 9 后肋肋间，即第 9 胸椎与第 10 胸椎之间少量胸水,胸锁关节定位第 3 胸椎，依次定位各个椎体气管分叉。气管分叉的解剖投影前方为胸骨角，后方为第 5 胸椎中量积液,超过第 2 肋间或第 5 胸椎水平大量积液,气胸手术图解,肺是胸腔内一对称性的组织：吸入氧气及排出二氧化碳肺组织与胸腔间存在极小的空隙： 胸膜腔-存在着极少量的液体。,当气体进入胸膜腔后，肺组织便会塌陷-气胸气体进入胸膜腔的途径有两种 一是因外伤等原因导致胸膜腔与外界相通 二是肺组织本身的原因，致气体由肺组织进入胸膜腔最常见原因是肺大泡的破裂。,气胸会危及性命。最基本的治疗方法是胸导管的置入将胸膜腔的气体抽出，让肺组织复张还原。胸腔导管一般需放置2至5天时间。,在青少年群体里：肺大泡破裂是气胸的常见病因常在肺叶的顶部，肺组织病变而导致肺叶壁变薄弱易破,将肺大泡切除可起到预防气胸发生的作用。手术一般在胸腔镜下进行。胸腔镜手术创口很小，手术柄前端带有摄像头，可将手术进行的实时影视通过显示器播放出来。,缝合器将肺大泡所在的肺组织切除并缝合断口。大部分病人对手术的反应良好。术后一般需要住院治疗1至3天，以利病情的恢复。胸导管在术后一般还会留置1到2天以便将剩余的气体排出。,胸穿图-三通,Positioning of the patient and anatomical,Placement of the needle to avoid intercostal,Proper use of the three-way stopcock,胸腔穿刺闭式引流术,1局部浸润麻醉达壁层胸膜后，进针少许，再将行胸膜腔穿刺抽吸确诊。2沿肋间作23cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织,3、用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔。此时可有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。,4、立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中，其侧孔应位于胸内23cm,5、切口间断缝合12针，并结扎固定引流管，以防脱出。引流管接于水封瓶，各接口处必须严密，避免漏气,6、也可用套管针穿刺置管。切开皮肤后，右手握套管针，示指固定于距针尖45cm处，作为刺入胸内深度的标志，左手固定切口处皮肤。穿刺针进入胸膜腔时，可有明显的突破感,7、退出针芯，置往导管，然后边置管边退出套管针。要防止退出套管针时将引流管同时带出。,胸腔穿刺并发症的预防和处理,1、胸膜反应2、肺复张后肺水肿3、气胸4、肝脾损伤5、肋间动脉损伤6、恶性肿瘤皮下种植7、麻醉药物过敏,1.胸膜反应,1、原因：患者高度紧张、饥饿状态、穿刺部位局麻不充分2、表现：头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛和晕厥等3、处理：一旦发生胸膜反应, 应立即停止操作，将患者平卧、吸氧、补液，密切观察病人的血压、血氧、心率、神志变化，经上述处理一般可缓解。如症状无改善，可予皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml4、预防：操作前向患者说明穿刺目的，消除顾虑。对精神紧张者，可于术前半小时予安定10mg。避免在患者饥饿时进行胸穿,2.肺复张后肺水肿,1、表现：是指大量胸腔积液或积气的患者因急速过度的抽液（气）治疗引起的同侧或双侧肺水肿。早期表现为抽液（气）的当时或不久即出现咳嗽胸闷，继之呼吸急促，烦躁不安，频繁咳嗽、咳大量白色、粉红色泡沫痰，肺部闻及广泛湿罗音，发绀，心率增快。2、机理：肺毛细血管或肺泡上皮细胞的通透性增高；肺泡表面活性物质缺乏；过度负压抽吸促使肺毛细血管内液体外漏,3、处理：本症一经确诊，必须立即处理。早期轻症病例可给予吸氧，静脉用强心、利尿、氨茶碱、地塞米松等治疗。重症者需机械通气。4、预防措施：对于大量胸腔积液或气胸患者，抽液（气）时不可过多过快，抽液首次不超过700ml，以后每次不超过1000ml。抽气每次不超过1000ml；胸穿时发生剧烈咳嗽，可能是该症的早期表现，及时停止操作；复张性肺水肿多发生在抽液（气）后4小时内，因此对穿刺抽液（气）的患者，术后4小时要作观察。,3、气胸,1、原因：外界气体进入胸腔2、表现及处理：胸穿常见的并发症，大部分为少量气胸，无症状者无需处理，少数病例需作单纯抽气或胸腔闭式引流。4、预防：操作中始终要防止外界空气进入胸腔。避免进针过深，穿破脏层胸膜引起气胸。,4、肝脾损伤,1）原因：穿刺部位低,肝脾肿大。穿刺时伤及肝脾2）表现：穿刺时抽出血性液体迅速凝固，或抽不出胸水，针筒有重度阻塞感。术后患者出现上腹疼痛，面色苍白，出冷汗，血压下降。腹穿抽出不凝血液即可确诊。3）处理：如出血不止，应外科手术4）预防：注重穿刺部位的选择，操作前常规胸部体检（胸部叩诊实音最明显部位），结合X 线或超声定位，常采取肩胛线或腋后线第7-8 肋间, 腋中线第6-7 肋间或腋前线第5 肋间。避免在第9肋间以下穿刺。,5、肋间动脉损伤,原因：穿刺针伤及肋间动脉表现：出现血胸处理：若针刺孔小量出血, 只需局部压迫即可, 如出血量大,立即输液或输血,用止血药,必要时手术止血。预防：严格遵循由下一肋骨上缘水平进针。有资料指出: 在肋间后部进行穿刺时, 应在肋骨的上缘进针; 若在肋间前部穿刺时, 为避免损伤肋间后动脉侧副支, 应在肋间隙的中间进针。,6、恶性肿瘤皮下种植,原因：见于胸膜间皮瘤、胸膜转移癌所致的恶性胸水，在穿刺或拔针过程中，癌细胞脱落黏附在胸壁，在该处种植生长为新的癌瘤结节。预防：在穿刺时选用管径较细的穿刺针