产后出血讲稿-通州

产 后 出 血,定义postpartum hemorrhage 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血。 胎儿娩出后24小时内失血量超过500 ml，剖宫产时超过 1000 ml 为产后出血。 产后 2 小时内超过400ml。,发生率 占分娩总数的23。 目前是我国孕产妇死亡首位因素,产后出血导致孕产妇死亡的危险不完全取决于出血的量和速率，还取决于妇女的健康状态，因此认为有用的定义应考虑失血引起生理变化，甚至威胁到妇女的生命。,WHO统计显示在全球范围内每年死于妊娠并发症及分娩的妇女约515000人，约有1/4死产后出血。 约有4%的阴道分娩和6%的剖宫产分娩产后出血量超1000ml，其中75%90%是因宫缩乏力。,发病现状 发展中国家产后出血仍是产科第一位死亡原因。 发达国家已基本消除了此病导致的孕产妇死亡。 中国：院内发生本病基本无死亡；院外发生或偏远基层医院发生者仍有较高的死亡率。,产科出血特点 出血迅猛、量大，难以准确估计出血量。 孕产妇耐受能力好，早期往往症状不明显。 临床症状明显时已进入休克晚期，容易失去最佳抢救时期。,孕产妇的生理适应,产前为适应产时生理性失血， 孕晚期 血浆量增加40-60%，约1-2升 红细胞增加 24%,孕产妇的生理适应,解剖结构: 子宫收缩 压迫螺旋状交叉血管 肌纤维缩复 血液滞留 血栓形成 止血 胎盘剥离面 子宫肌层收缩压迫 血管使其管腔关闭 止血。,孕产妇的生理适应,妊娠晚期 血液高凝状态 纤维蛋白原、凝 血因子VII、VIII、IX 增加 纤维蛋白溶解酶活性降低，前列 腺素的增加可加速血小板聚集。,产后出血分类按发生时间分类：早期：发生于产后24小时内,发生率4-6%晚期：产后24小时-6至12周,发生率约1%,产后出血病因早发：子宫收缩乏力，占80%以上 凶险性前置胎盘 胎盘残留，特别是胎盘植入 子宫内翻 凝血障碍晚发：子宫复旧不全 胎盘胎膜残留 感染,子宫收缩乏力 产后出血主要原因是子宫收缩乏力，约占80%以上 发生在产后 2 小时内产后出血占90%,子宫收缩乏力性出血病因全身疾病:体质虚弱,急慢性病史, 精神紧张,使用镇静剂或麻醉剂产科并发症：妊娠期高血压、前 置胎盘、胎盘早剥、产程延长、 滞产、急产、宫缩乏力需催产、 难产、绒毛膜羊膜炎等。,局部因素：(1)子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复。(2)子宫肌纤维受损,结缔组织相对增多.(3)子宫发育不良,子宫肌瘤,子宫体手术疤痕 (4)膀胱、直肠过度充盈(5)子宫颈口较紧或过度屈曲,宫腔积血,影响子宫收缩。,软产道裂伤病因宫缩过强产程过快胎儿过大接生保护会阴不当阴道手术助产会阴弹性差,凝血功能障碍 羊水栓塞 子痫前期重度 胎盘早剥 死胎 产后任何导致凝血功能障碍、凝血因子减少的因素，均可导致产后出血。,胎盘因素病因 胎盘剥离不全 胎盘剥离后滞留 胎盘嵌顿 胎盘粘连 胎盘植入 胎盘胎膜残留 胎盘剥离处活跃出血,子宫收缩乏力性出血外科干预 FIGO/ICM子宫乏力行动规范H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH、呼救A、评估（生命体征、出血量）和复苏E、寻找病因和进行医疗准备及血源M、按摩子宫O、注射缩宫素、前列腺素（静脉、直 肠、肌肉、子宫肌层）,S、转运到手术室，出外残留及裂伤， 双合诊压迫T、Tamponade气囊或填纱子宫填塞A、予以压迫缝合S、盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、 卵巢动脉、髂内动脉）I、介入干预，如合适行子宫动脉栓塞S、次全或全子宫切除,M.按摩子宫,注意：持续按摩，直至 出血停止半小时,双手经腹经阴道按摩,O.子宫收缩乏力药物治疗,缩宫素(Oxytocin)、麦角、前列腺素(prostaglandins):卡前列腺素(欣母沛)是强力的子宫收缩剂,对子宫收缩乏力患者的有效率达84% 96%,是缩宫素无效时很好的选择。米索、卡孕栓催产素受体激动剂（巧特欣）,T.水囊填塞,500ml ,留置24小时取出,T.宫纱添塞,A.予以压迫缝合B-Lynch 缝合,适应症：子宫收缩乏力、凝血功能异常性渗血、胎盘床大量出血、胎盘部分和全部植入而无明显出血点估计B-Lynch缝合的成功率:先将膀胱腹膜下推到宫颈下方,然后一手置于子宫后方,手指达宫颈水平,另一手在膀胱后方,双手向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量减少,表明B-Lynch缝合止血成功机率很大,即可试行缝合术。,并发症失败小肠梗阻子宫坏死大量失血后B-Lynch压迫子宫 止血的效果不好,S.子宫动脉结扎 髂内动脉结扎 I.栓塞,S.手术治疗子宫全切或子宫次全切,胎盘因素治疗胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘胎盘植入保守治疗，RU486， MTX子宫切除胎盘胎膜残留：刮宫胎盘嵌顿：松解缩窄环,软产道损伤治疗 修补术,会阴血肿,阴道壁血肿,阔韧带血肿,阴道前壁裂伤修补,会阴II度裂伤修补,会阴III度裂伤修补,凝血障碍处理 治疗原则：去除病因，输新鲜全 血，冰冻血浆，血小板，冷沉淀物，纤维蛋白原，凝血复合物等凝血物质。 但止血和补充血容量仍是主要的方法。,产科失血性休克处理,一、及早发现失血性休克 失血性休克患者的临床表现不仅取决于失血量，还取决于失血速度、健康状况、年龄及原发病。,轻度休克-主要为皮肤，肌肉和骨骼等血流灌注不足。表现为体位性低血压，坐位或立位收缩压下降约10 20 mmHg，可伴有心律增快。其他表现有自觉发冷，皮肤苍白，出冷汗，四肢发冷，尿浓缩。中度休克-出现口渴，表情淡漠，心动过速，脉压差小，少尿或无尿。重度休克-心脏血流灌注减少，表现为意识障碍，烦躁不安反应迟钝，昏迷，心功能不全，低氧血症，严重酸中毒。,体征：血压：即往血压正常，收缩压90mmHg或既往有高血压，收缩压降低2030mmHg，失血性休克时，收缩压减低显著于舒张压，故脉压差20mmHg。呼吸和脉搏：休克早期呼吸加深加快，脉搏频数,多超过100次/分,常表现在血压降低之前，休克晚期则出现呼吸障碍，高脉率而低血压提示早期休克。中心静脉压：失血性休克时中心静脉压低于5cmH2O。体格检查可发现内、外出血引起的相应部位症状和体征。,容积法：使用弯盘、有刻度的积血器 测量，较准确。称重法：出血量(ml)=(物品用后重量物品用 前重量)/ 1.05容积法+称重法出血量(ml)=容积法测量出血量+(物品用 后重量物品用前重量)/ 1.05,二、产后出血量测量方法（一）常用的产后出血量测量方法：目测法：即肉眼估计法，凭经验、 估计血量常是实际出血量的一半。面积法：浸湿两层敷料的面积来估 算, 1010cm2计血量10ml。受敷料 吸水量不同的影响，常常只做大概 估计。,出血量的估计是重要问题，尚无金标准方法，也有用HCT下降10或 Hgb，但不能反映当时血液的真实状况。,失血量估计表,WHO产后出血技术小组提出： 临床估计和测量比实际失血量低估30-50%.,(二)测量出血量的注意事项：产后2小时是观察和及时处理 产后出血的重要时期出血量达200ml时，即应查找 原因并积极处理,出血量应加上会阴切开、腹部 切口、子宫切口出血量，纱布 敷料上的血量。同时应注意小 量持续不断的出血，往往易被 忽视，故潜在危险更大。产后24小时内要密切观察有否 宫腔积血。,三、处理 处理原则：应迅速确定病因阻止继续出血，并同时纠正休克和纠正由出血引起的凝血功能障碍，注意维持气道通畅，吸氧。,1、密切监测产妇生命体征： 血压，心率，呼吸，氧饱和，尿量中心静脉压，皮温及颜色,2、支持疗法： 提供氧输送，改善组织灌注，提高单位时间由左心室送往全身组织氧的总量(DO2)。 动脉氧含量、SaO2与Hb有关，应保证血色素70g/L以上，Hb60g/L时，即使SaO2正常，组织仍处于缺氧状态。 氧和指数=PaO2/吸氧浓度,氧和指数=PaO2/FiO2 正常300轻度缺氧225-299中度缺氧175-224重度缺氧100-175极重度缺氧100,轻度缺氧：氧浓度40%，5L/min，密闭 面罩中度缺氧：氧浓度60%,10L/min,空氧混 合器加压给氧重度缺氧：氧浓度80-100%，10L/min， 必要时可简易呼吸机或气管 插管。监测指标：SaO2、PaO2、Hb、CI、 血PH等。,3、补充足够血容量： 尽快和有效的恢复血管内容量是治疗失血性休克的重要举措，特别是在休克早期,失血后应立即开放静脉，用输血针头,最好有两条开放的静脉。输液量应为出血量的 2-3倍。是救治产后出血性休克中重要的治疗手段。,目的： 维持足够心脏前负荷，保证组织灌注，最大限度减少组织低灌注的时间，并减少再灌注损害。在容量补充可维持基本组织灌注情况下，尽快进行循环容量的结构调整，最终使循环血容量足够。 血红蛋白维持在80-100g/L电解质正常，血浆渗透压正常，血浆蛋白25-30g/L，血球压积30%。,容量治疗新观点： 在创伤早期病因未得到纠正时，限制性输液复苏。理由： 出血性休克时快速大量输液可使出血增多，已凝的血块脱落，凝血因子稀释，组织再灌注损害加重。,预防措施 1、识别可能发生产后出血 的高危孕产妇,依据出血量评估输液种类、比例及补充效果,总分5分，产后出血机会增多；7分阳性预告达100%,精神紧张、使用镇静剂、合并心、肝、血液病难产史、子宫发育不良、产前出血、宫腔感染,2、积极预防措施： 1) 严格掌握剖宫产及会阴切开的 适应症及时机，并注意止血 2) 婴儿娩出后的一分钟内应用催 产素或者其它宫缩剂如米索前 列醇,3)胎儿娩出后及时检查软产道有 无裂伤，缝合止血4)掌握胎盘剥离征象5)胎儿娩出后10 15分钟胎盘尚 未娩出者，应查找原因及时处 理；受控制的脐带牵拉助娩胎 盘，胎盘娩出后子宫按摩。,6)阴道助产常规检查软产道有无 裂伤7)胎盘胎膜娩出后仔细检查其完 整性8)产后留产房观察产妇 2 小时鼓 励产妇饮水，进食和排尿。新 生儿早开奶早吸允促进子宫收缩,10)准确收集并测量产后出血量, 出血量达2