呼吸系统症状及体格检查

呼吸系统症状及查体,成都医学院临床医学系 内科教研室 张瑶,发 热（P1）,发热的概念,正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。,发热的发生机制,多数患者的发热是由于致热源所致，少部分发热原因是由于非致热源性。 1.致热源性发热： 包括外源性和内源性两大类。,(1)外源性致热源 如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源引起发热。,(2)内源性致热源 又称白细胞致热源。通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢，使调定点上移。 体温调节中枢对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现为寒战)，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。,2非致热源性发热 ： 体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等； 引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等； 引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。,引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。 1感染性发热 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。,病因与分类,2非感染性发热 (1)无菌性坏死物质的吸收： 机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等； 因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死； 组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。,2非感染性发热 (2)抗原抗体反应： 风湿热 血清病 药物热 结缔组织病,2非感染性发热,(3)内分泌代谢障碍： 甲状腺功能亢进 重度脱水,2非感染性发热,(4)皮肤散热减少：广泛性皮炎鱼鳞癣慢性心力衰竭特点：一般为低热,2非感染性发热,(5)体温调节中枢功能失常： 物理性：中暑 化学性：重度安眠药中毒 机械性：脑出血、脑震荡、颅骨骨折 上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热 特点：高热无汗,2非感染性发热,(6)自主神经功能紊乱： 由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高。 多为低热 常伴有自主神经功能紊乱的其他表现 属功能性发热性,发热的诊断,正常体温：正常成人清醒状态口腔体温36.337.2，肛温36.537.7 ，腋温3637根据口表体温的高低可分为低热：体温37.338中等度发热：38.139高热：39.141超高热：41以上,热 型,稽留热： 体温恒定的维持于39-40以上，达数天或数周，24小时体温波动范围不超过1，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。 弛张热： 体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核等。,热 型,间歇热： 体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续至数天，高热期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 波状热： 体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。,热 型,回归热： 体温急骤升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。不规则热： 发热无一定规则，常见于结核、感染性心内膜炎、风湿热等。,发热常见症状和体征（一）,、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、输血反应等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。、胸痛、咳嗽、咯痰、胸闷：提示肺部感染如支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸膜炎等，可有相应体征如干湿罗音、胸水征等，呼吸次分，缺氧明显警惕ARDS。、发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐：提示消化系统感染如急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克隆氏病、肠结核等，肝硬化患者发热伴有腹痛应考虑原发性腹膜炎。应注意肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。、发热伴有头痛、呕吐（尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征提示中枢系统感染如脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如伴有精神改变、颅神经受损表现提示结核性脑膜炎。、发热伴有黄疸见于急性肝炎，如同时伴有腹痛考虑急性胆囊炎，伴有贫血考虑急性溶血性贫血。,发热常见症状和体征（二）,6、发热伴有皮疹，常见于：（）、发疹性传染病：发热日后出现皮疹，见于水痘，2日后出现皮疹，见于猩红热，日后出现皮疹见于天花，日后出现皮疹，见于麻疹，日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。（）、其它内科疾病：、发热伴环行红斑、结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂音、肾脏损害等见于风湿热。、发热于用药后一周左右发生，用药后感染控制体温正常，但再次出现发热伴有对称性皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛应考虑药物热，此时白细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。、不规则热型伴有面部蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉痛、多脏器损害支持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如阳性等。、败血症：常见于金黄色葡萄球菌败血症，皮疹特点为出血性丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。,发热常见症状和体征（三）,7、发热伴有明显出血倾向：（）流行性出血热：特点为高热，头痛、腰痛、全身痛（三痛），面红、颈红、胸部红（三红），醉酒貌，出血倾向，肾脏损害等。（）钩端螺旋体病：发热伴有出血倾向，同时有寒战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。（）血液系统疾病：高热伴有出血、贫血、肝脾淋巴结肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性组织细胞增生症、急性血小板减少性紫癜。（）发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。,辅助检查,血白细胞及中性比例增高提示细菌感染，淋巴比例增高提示病毒感染，幼稚细胞增多提示白血病，异性淋巴细胞增多提示传单尿常规便常规其它：根据病史、症状、体征提供做相应检查。,发热的处理,、监测病情变化，注意生命体征，尤其已有循环衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更应严密监测，同时积极寻找病因，进行对因治疗、降温（）物理降温：冰袋（）药物降温；阿司匹林、安痛定、柴胡、阿沙吉尔等（）高热伴有惊厥可给予人工冬眠治疗。（）其它：支持治疗。,发热病人注意事项,应避免大量应用退热药物，尤其对于老年病人，以免脱水、循环衰竭 关于抗生素的应用：应在病因明确或有证据支持感染的前提下应用，不可滥用。,发 绀,（P2）,血液中脱氧血红蛋白增多或 血中含有异常血红蛋白衍生物 -皮肤、粘膜呈青紫色。,舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等,定 义,发绀（cyanosis）,脱氧血红蛋白 50g/L 引起发绀,严重贫血 心排出量的1/3时发绀。 如先天性心脏病,（一）中心性发绀,指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所造成的发绀。1.淤血性 血流缓慢，单位时间内氧的利用 增加。如右心功能不全2.缺血性 循环血量不足，肢体动脉闭塞 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。 3.周围毛细血管收缩 如寒冷,（二）周围性发绀,（三）混合性发绀,中心性与周围性发绀同时并存多见于全心衰。,:,二、异常血红蛋白血症 由于血红蛋白结构异常，使部分红细胞失去携氧能力。,高铁血红蛋白 30g/L 引起发绀,硫化血红蛋白 5g/L 引起发绀,异常血红蛋白,外周血 绝对量,:,1. 高铁血红蛋白血症 （Fe+Fe+） 先天性：自幼出现，有家族史， 特发性：多见于女性，与月经周期有关 继发性：- 药物或化学中毒 - 肠原性 特点： 急骤出现、暂时性、病情严重; 氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色 ; 静脉注射亚甲蓝、维生素C或硫代硫酸钠 可使青紫消退。,:,2. 硫化血红蛋白血症 有致高铁血红蛋白血症的药物 或化学物质存在 同时有便秘或服用硫化物。 持续时间长，一旦形成不能恢复,:,临床表现,中心性发绀 周围性发绀,发绀部位 全身性 肢体末稍 （皮肤、黏膜） 下垂部位皮肤温度 温暖 冷按摩或加温 无变化 消失杵状指 常有 少见红细胞数 增多 正常动脉血氧饱和度 降低 正常,:,脱氧血红蛋白血症 可有呼吸困难异常血红蛋白血症 常无呼吸困难,临床表现,一、有无与发绀相关的疾病史1. 发病情况 发病年龄、起病时间、心、肺疾病病 史、发绀出现快慢2.用药及饮食情况 服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史,问诊要点,:,二、 区分中心性与周围性发绀中心性发绀：躯干为主周围性发绀：四肢末梢为主,（P4）,概念,咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。 咳痰是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。,咳嗽的发病机理,呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维 喉下神经、膈神经、脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物排出。,延髓咳嗽中枢,咳嗽发病原因,1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。 2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽 3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽 4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽,咳嗽的临床表现及其意义,1.咳嗽的性质： （1）干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。,咳嗽的临床表现及其意义,2.咳嗽的时间与节律：（1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等（3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）（4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等（5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等,咳嗽的临床表现及其意义,3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等（2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等,咳嗽的临床表现及其意义,4.痰液的性质和痰量： 粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性 浆液血性、血性 铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状 痰（金葡菌） 灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌） 痰量：少量、中量、大量,咳嗽的临床表现及其意义,5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）（6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等,咯 血,（P6）,咯血,咯血的概念咯血的鉴别诊断咯血的病因与发病机制咯血的临床表现咯血的伴随症状咯血的问诊要点,一、概念,咯血: 是 指喉及喉 以下呼吸 道任何部 位的出血，经口排出,喉,二、鉴别诊断：,1、口腔、咽、鼻出血：口腔、咽部出血可观察到局部出血灶。鼻腔出血：特别是鼻腔后部出血时易误诊为咯血，鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁下流. 咽部有异物感2、呕血,咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性胃粘膜病变 ,胃癌出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状血色 鲜红 棕黑，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液反应 碱性 酸性黑便 没有 有出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,咯血与呕血的鉴别,三、病因与发病机制,1、支气管疾病2、肺部疾病3、心肺血管疾病4、其他,病因与发病机制,1、支气管疾病支气管扩张：90%的患者有咯血的症状。血管弹性纤维破坏、管壁薄厚不均、血管瘤形成时会发生大咯血。,病因与发病机制,支气管肺癌：小量咯血,病因与发病机制,慢性阻塞性肺病支气管内膜结核,病因与发病机制,支气管疾病咯血机制损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透性增高黏膜下血管破裂,病因与发病机制,2、肺部疾病 肺结核：多见于浸润型肺结核、慢纤洞、干酪性肺炎。,病因与发病机制,机制：毛细血管渗透性增高，血液渗出，使痰中带血或小血块侵蚀血管，管壁破裂时引起中等量咯血空洞壁肺动脉分支形成的血管瘤破裂引起大咯血结核钙化滑破血管,病因与发病机制,肺炎、肺脓肿 肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺 炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌 肺炎,病因与发病机制,恶性肿瘤肺转移 鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结肠直肠癌、前列腺癌、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎、睾丸畸胎瘤 以后三者咯血率最高,肺部疾病咯血机制,毛细血管通透性增高小血管破裂小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂,病因与发病机制,3、心肺血管疾病肺淤血： 常见于二尖瓣狭窄， 此外某些先心病如房缺、 动脉导管未闭、急 性左心衰竭等肺栓塞肺出血-肾炎综合征,二尖瓣狭窄,病因,4、其他少见疾病：子宫内膜异位症、替代性月经等。 5、咯血同时伴有其他部位的出血的疾病： 急性传染病：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热血液病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎等,病因总结:,根据近年来国内外的文献报告：我国咯血的原因主要见于：肺结核（52.9%）支气管扩张症（22.7%）肺癌（66%）肺炎（31%）国外咯血的原因主要见于：结核病（44%）炎症性肺疾病（43%）癌症（7%）其他（26%）,四、临床表现,1、年龄：,青壮年：肺结核、支扩、二尖瓣狭窄多见。 40岁以上，吸烟史：支气管肺癌多见。,临床表现,2、咯血量：,目前咯血的量无普遍公认的标准： 小量咯血：100ml/24h 中量咯血： 100ml500ml/24h 大咯血： 24小时咯血量500毫升以上 或一次咯血100毫升以上。,临床表现,鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 、出血性疾病暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 脓血痰：金黄色葡萄球菌,3、咯血的颜色与性状：,五、伴随症状,发热：肺结核、肺炎、肺脓肿 、流行性出血热胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、支气管肺癌呛咳：支气管肺癌、支气管肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、结缔组织病黄疸：肺梗死、大叶性肺炎,六、问诊要点,咯出的还是呕出的发病年龄、性别、病程咯血量、颜色、是否咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状,胸部检查,胸部体表标志及分区 骨骼标志,胸骨柄胸骨体胸骨角 剑突肋骨和肋间隙肩胛骨肩胛下角肋脊角,胸部体表标志及分区 胸部九条线,前正中线胸骨线胸骨旁线锁骨中线腋前线腋中线腋后线肩胛线后正中线,胸部体表标志及分区 胸部四窝和背部四区,胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝腋窝 肩胛上区 肩胛区 肩胛间区 肩胛下区,胸壁检查-皮下气肿,肋骨骨折医源性产气荚膜杆菌感染,胸壁检查肋间隙改变,凹陷或变窄（胸内容积缩小） 吸气时凹陷大气道阻塞 一侧变窄凹陷肺不张 胸膜粘连膨隆或增宽（胸内容积增大） 呼气时膨隆肺气肿 支气管哮喘 一侧膨隆或增宽胸腔积液 气胸,胸廓形态,正常形态 前后径:横径 1:1.5形态异常 扁平胸 桶状胸 佝偻病胸 鸡胸 串珠胸 漏斗胸 肋膈沟 局部变形 胸椎严重畸形,鸡胸、桶状胸,乳房检查视诊,正常乳房 对称半球形不对称 增大炎症肿瘤 缩小发育不良皮肤改变 发红炎症 桔皮样水肿癌肿 回缩下陷瘢痕 肿瘤乳头异常 回缩发育异常 肿瘤 分泌物乳腺导管病变,乳房检查触诊方法,病人体位 取坐位 两臂下垂检查手法 用指腹或手掌屈侧轻压滑动触摸检查顺序 先健侧后患侧 外上外下内下内上,肺部及胸膜检查 肺部视诊,呼吸运动 增强或减弱 单侧或双侧 呼吸困难 吸气性三凹征 呼气性肋间隙膨隆 呼气延长呼吸频率（1620次/分） 超过24次/分呼吸过速 小于12次/分呼吸过缓呼吸深度与节律 浅快 深长 节律不齐 叹气样,肺部触诊,胸廓扩张度（呼吸动度对称性） 一侧受限胸膜疾病 肺不张语音震颤（胸部引起共鸣的震动） 减弱或消失见于慢阻肺、大量胸腔积液、阻塞性肺不张等；增强见于大叶性肺炎实变期、肺内巨大空腔等胸膜摩擦感（胸膜表面粗糙） 随呼吸感觉到如皮革相互摩擦 胸廓下前侧部位易触及提示胸膜炎,肺部叩诊,叩诊方法 直接叩诊法、间接叩诊法 自上而下 由外向内 叩诊内容 叩肺音 叩肺界（上下界） 叩肺下界移动度,肺部叩诊叩肺界,肺上界 宽46cm肺下界（三条线）锁骨中线 第 6 肋间腋中线 第 8 肋间肩胛线 第10肋间肺下界移动度移动范围 68cm,胸部异常叩诊音,正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音。浊音、实音：肺部大面积含气量减少（肺炎、肺不张、肺结核、 肺梗死、肺水肿、肺硬化）；肺内不含气的占位病变（肺肿瘤、肺包虫、未液化的肺脓肿、胸腔积液、胸膜增厚）过清音：肺张力减弱含气量增多（慢阻肺）鼓音：空洞型肺结核、液化的肺脓肿、肺囊肿、气胸等空瓮音：空洞巨大、位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸,肺部听诊,正常呼吸音：气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音,四种呼吸音特征比较,异常呼吸音,异常肺泡呼吸音1、肺泡呼吸音减弱或消失（1）胸廓活动受限：胸痛、肋骨软骨化、肋骨切除等（2）呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪、膈肌升高等（3）支气管阻塞：慢阻肺、支气管狭窄（4）压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸等（5）腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤等,2、肺泡呼吸音增强（1）机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快:运动、发热、代谢性亢进等（2）缺氧兴奋呼吸中枢