水电解质酸碱平衡紊乱课件

水、电解质及酸碱平衡的监测及护理,ICU 邓琴2013年7月25日,？,？,引子,引子,3,危重患者内环境紊乱,各种紊乱可同时存在,变化迅速,病死率高,发病率高,类型复杂,动态监测患者内环境，正确判断和处理，控制各种紊乱的发生，对护理危重患者有重要的意义,概要,体液的组成及分布,体液平衡与调节,酸碱平衡的调节,平衡失调的监测,平衡失调的治疗和护理,婴幼儿占 70%一80%,成年男性体液占60%、女性占55%。,老年及肥胖女性 50%,正常体液容量及分布,一、体液的组成及分布,Pro-,K+ Mg2+ Na+ HpO42- Cl- 、HCO3-.,1、体液的组成,2、体液的分布,二、体液平衡的调节,正常人水电解质及酸碱是在N、体液的调节下保持动态平衡状态。,N、体液调节,摄入,排出,平衡,体液平衡：是指体液在容量、分布和溶质浓度方面保持相对恒定。,体液平衡与调节,1、正常水平衡：,1、体内一切生化反应进行的场所,2、良好的溶剂，有利于营养物质及代谢产物的运输,3、维持产热和散热的平衡，对体温调节其重要的作用,水的生理功能,2、电解质正常平衡,正常成人： 血清Na+ 135145mmol/L 每日需要量610g 血清K+ 3.55.5 mmol/L 每日需要量34 g正常体液的渗透压：290310mmol/L（主要靠细胞内外阳离子维持）,体液中的电解质,阳离子,阴离子,ECF,Na+,K+ Ca+ Mg+,Cl- HCO3-,SO42- HPO42- 有机酸,ICF,K+,Mg+ Na+ Ca+,有机磷酯 蛋白,SO42- HCO3- Cl-,以mEq/L计算，ECF和 ICF的阳离子总数=阴离子总数。 保持电中性,电解质的主要功能,维持体液的渗透压平衡和酸碱平衡,维持神经肌肉和心肌细胞的静息电位，参与动作电位的形成,参与新陈代谢和生理功能活动,下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统： 维持正常渗透压 （浓度失调） 肾脏血管紧张素醛固酮系统： 维持正常血容量 （容量失调）口渴中枢感受血浆渗透压的升高,3、体液平衡的调节,血浆渗透压的调节,血容量的维持调节,机体对水、电解质平衡调节,主要依赖神经、激素的调节作用,体液的渗透压,低渗溶液,高渗溶液,选择性透过摸,溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子的数目，体液内起渗透作用的溶质主要是电解质血浆渗透压正常范围为280310mmol/L,三、体液代谢的失衡,容量失调 体液量呈等渗性改变，仅引起细胞外液量的改变。浓度失调 由于细胞外液量的改变引起渗透压发生改变。成分失调 与细胞外液中的离子成分改变相关的病理变化，但不影响渗透压。,体液失衡的常见表现,1、水和钠的代谢失调,脱 水 脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水,低容量（脱水）,水钠代谢障碍,高容量,高钠高容量（钠中毒）,低钠高容量（水中毒）,正钠高容量（水肿）,高钠低容量（高渗性脱水）,正钠低容量（等渗性脱水）,低钠低容量（低渗性脱水）,细胞外脱水,细胞内脱水,血液浓缩,三种脱水的鉴别,水 肿,过多的液体积聚在组织间隙或体腔内,血管内外液体交换失调,毛细血管血压增高：心力衰竭血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症毛细血管通透性增加：炎症淋巴回流受阻：丝虫病,肾小球滤过率下降肾小管重吸收增强远曲小管和集合管重吸收增加,体内外液体交换受阻,发病机制,不是单独的疾病，不等同于水中毒,补液原则,先盐后糖（高渗除外） 先晶后胶先快后慢液种交替尿畅补钾,次序口服优先已发生休克，首要补充血容量 速度心肺障碍、滴注高渗液、特殊用药时，不可过快 观观察快速核大量补液时，加强心肺功能监测，发现肺水肿，立即减慢或停止,病情观察,脱水患者需积极治疗原发病，纠正不稳定的血流动力学状况,急性期每小时变化12mmol/L慢性期或难估计的控制在0.5/小时，10/24小时,血清钠水平迅速变化或接近正常水平应及时停止快速纠正,补液速度不宜过快,01,密切监测血钠水平,02,避免矫枉过正,03,早期2-4小时一次，直至症状消失然后4-8小时一次，直至恢复正常,维持细胞新陈代谢,调节渗透压和酸碱平衡,保持细胞应激功能,钾是生命必需的电解质之一,钾的生理作用,K+,K+,K+,K+,K+,K+,细胞外 2%血清钾（3.5-5.5mmol/L）,细胞内98%(150mmol/L),细胞内外转移,肾排钾,钾平衡的影响因素,钾代谢与酸中毒酸中毒(acidosis)高血钾钾代谢与碱中毒碱中毒(alkalosis)低血钾,低钾血症的病因,低钾血症的临床表现,神经肌肉系统骨骼肌迟缓性瘫痪、平滑肌失去张力、横纹肌溶解，累及呼吸肌则呼吸衰竭,低钾血症的治疗,高钾血症的病因,高钾血症的临床表现,神经肌肉系统骨骼肌和平滑肌的无力、麻痹等，与低钾类似,高钾血症的治疗,禁服任何含钾食物或药物,尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析,注射葡萄糖和胰岛素碳酸氢钠纠正酸中毒吸入大剂量2受体激动剂,10%葡萄糖酸钙，保护心脏t,钙代谢异常,表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进2.22.75mmol/L静脉补钙速度最大为1.5mmol/L,1g葡酸钙含钙4.56mmol,故一支钙剂稀释后最少三分钟推注,镁代谢异常,低镁血症1.25mmol/L 中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+剂对抗,四、酸碱平衡的调节,肺的调节通过改变肺泡通气量控制CO2的排出量来维持效能于30min达最高峰,组织细胞内液的调节主要通过离子交换：如H+ - K+，CL- -HCO3- 作用较强，3-4h起效，有限,肾的调节泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+作用更慢，数小时后起作用，3-5天达高峰,酸碱平衡的调节,酸碱平衡的调节,缓冲系统 碳酸氢盐组、非碳酸氢盐组脏器 肺、肾 体液保持一定的酸碱度（动脉血PH 7.357.45）才有利于细胞代谢和正常的生理活动 人体在代谢过程中不断产酸和产碱,主要通过缓冲系统(如HCO3 /H2CO3)、肾和肺三个系统调节，不致使PH改变，如果超过代偿能力，就会出现酸碱平衡失调。,临床血气分析符号、名称和正常值,酸碱平衡紊乱的分类,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,简单酸碱紊乱分析法,第二步评价换气状态,第三步评价代谢过程,内容回顾,体液的组成及分布,体液平衡与调节,酸碱平衡的调节,平衡失调的监测,平衡失调的治疗和护理,Thanks,混合型酸碱平衡紊乱的判断方法,两规律、三推论规律1：HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.40.05（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 ）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L。推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡,规律2：原发失衡的变化 代偿变化推论3：原发失衡的变化决定PH偏向 例1：血气 pH 7.32，PaCO230mmHg，HCO3- 15 mmol/L。判断原发失衡因素 例2：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mmol/L。判