心律失常现代治疗策略

心律失常的现代治疗策略,临沂市人民医院心内科张守文,心血管疾病严重威胁人类的健康，心律失常是常见的心血管疾病和临床表现形式。人类一直致力于寻找有效的心律失常治疗方法，从奎尼丁的使用到起搏器、ICD及射频消融等非抗心律失常药物治疗措施的临床应用，心律失常的治疗取得了长足的进步，尤其近10年来心律失常治疗概念的变化和新的治疗策略，使心律失常的治疗取得飞速发展。,一、需要还是不需要 治疗的心律失常,心律失常种类繁多，轻则几个早搏，重则猝死，诊断的基本工具为心电图，单凭听诊或脉搏是难以分析的。对心律失常首先需要明确心律失常的病因、诱因、性质，产生心律失常的背景，是需要治疗，还是可以不治疗。,一、需要还是不需要治疗的心律失常,1.室性心动过速（VT）：无论持续性、非持续性都应该治疗，因为它们80%以上都基于某种器质性心脏病的基础，有恶化的趋势，危及生命，都应设法消除。该类心律失常产生严重的血流动力学障碍，不加干预，直接危及生命，必需纠正。,一、需要还是不需要治疗的心律失常,2.虽不危及生命，但可产生严重的并发症，或生活质量显著下降的心律心常：如房颤可产生各种栓塞，造成工作能力、生活质量降低，产生心悸、气短等各种不适症状，也需要治疗。,一、需要还是不需要治疗的心律失常,3.多种阵发性室上性心动过速（简称室上速），骤起心率加快，多有症状，且多次发作，也需设法中止和根治。,一、需要还是不需要治疗的心律失常,4.离子通道疾病：虽无器质性心脏病依据，心脏结构，功能正常，但所产生的心律失常是危及生命的，目前虽无良好的根治措施，但发作时必需加以中止。,包括Brugada综合征、LQTS、SQTS、J波综合征等,一、需要还是不需要治疗的心律失常,5.危及生命的缓慢心律失常： 心动过缓、长间歇、心脏停搏，产生黑朦、晕厥，置入心脏起搏器就能纠治。,窦缓、窦停、逸搏与逸搏心律,一、需要还是不需要治疗的心律失常,6.不需要积极治疗的心律失常：不一定带来严重后果的心律失常，如窦缓、窦速、各种早搏或自主节律等，经一段时间观察，无甚严重后果的也不一定需作积极治疗。,加速性交界区自主心律,二、治疗方法的选择,上世纪60年代后心律失常治疗有较快的发展，尤其非药物治疗发展较快。不同的心律失常可选用不同的治疗方法。 1.药物治疗 药物主要用于心律失常的中止急性发作。,二、治疗方法的选择,2.首选射频消融（RFCA） 阵发性室上速（AVNRT、AVRT、 IART等）、 阵发性房颤、特发性VT， 此类心动过速多数为折返所致，治疗首选RFCA。,二、治疗方法的选择,3.植入起搏器 病窦综合征有症状，黑朦、晕厥者置入起搏器，能改善症状，别无药物选择。高度房室传导阻滞，心率太慢，只有植入起搏器，才能增加安全性，别无其他治疗措施。,二、治疗方法的选择,4.埋藏式心脏转复除颤器（ICD） 至于猝死高危者，已有VT/VF者，有器质性心脏病者或心脏结构、功能正常者（离子通道疾病或原因不明），只要有发病或复发倾向都是置入ICD的指征。心衰伴室内阻滞，心室收缩不同步时，根据病情宜置入带除颤功能的再同步化治疗装置（CRT-D）（见下图）。,皮下ICD 治疗,S-ICDTM 系统全部都在 皮下不需要经静脉在心脏中放置导线解剖标记指导放置皮下ICD系统，减少使用放射透视的需要复杂的内部运算使VTVF被有效诊断并治疗a,b,a: Gold J Cardiovasc. Electrophysiol. 2012, 23:359-366 b: Weiss Circulation 2013;128:944953,皮下ICD 治疗的设计理念,目的避免静脉导线带来的短期与长期的并发症使用更统一的除颤电压梯度，减少对心肌的损害感知全心脏的电位变化，提高诊断心律失常的准确性.为不能植入经静脉ICD 的患者提供一种选择对于年轻或喜欢运动的患者，减少电极导线断裂带来的风险,Crozier Card Electrophysiol Clinics 2014 submitted,皮下ICD 治疗的设计理念,克服植入经静脉电极导线的各种局限解剖的局限经静脉植入路径的问题植入术的风险心包积液/心包栓塞, 穿孔, 气胸,导线移位, 心内膜炎, 全身感染, 死亡death电极导线断裂的风险不恰当的放电、过感知导致不释放恰当的治疗拔除的风险血管夹层, 穿孔或堵塞, 瓣膜损伤, 出血, 全身感染，死亡,S-ICDTM 的特点,80 J (释放能量） 双相波充电到80J的时间 10 秒5.1年使用寿命 (预估)30 秒放电后起搏 连接一根皮下电极全面事件存储,治疗方法的选择-其它方法,物理方法：Valsalva动作（深吸气后屏气, 再用力做呼气动作 ）；体外电复律,三、抗心律失常的药物治疗,1.中止快速性心律失常 心律失常多为急性发作，有复发倾向。 药物治疗主要用在心律失常急性发作，如中止阵发室上速、阵发性房颤复律、控制快速心律、中止阵发性VT等，基本选用药物。,三、抗心律失常的药物治疗,2.药物辅助电复律治疗 药物也辅助电复律，增加电复律成功率，减少复发，如阵发性室上速或房颤难以中止或中止后易复发者，则选用抗心律失常药物（AAD），可减少电复律次数或电复律后减少复发。,三、抗心律失常的药物治疗,3.药物辅助ICD或RFCA 药物也辅助ICD或RFCA，ICD只能中止VT/VF，不能减少VT/VF复发，因此为了减少放电次数，需用AAD减少VT/VF发作，消融治疗阵发性或持续性房颤，心房已发生电重构，难以在RFCA后维持稳定的窦性心律，需辅助以药物治疗，逆转心房重构，得以维持稳定性心律。,三、抗心律失常的药物治疗,4.药物减少远期复发 心律失常有复发倾向，为减少远期复发，使用AAD治疗，如阵发性房颤、持续性房颤的远期治疗，心脏猝死（SCD）的二级预防等。,三、抗心律失常的药物治疗,5.一般心律失常的治疗 药物也用于一般心律失常的治疗，如频发早搏，产生症状，也需药物治疗，如早搏不产生症状，又不带来其他不良反应，一般不需药物治疗。,四、抗心律失常药物的选择,I类：为Na+通道阻滞剂: IA:延长动作电位时程:如奎尼丁、普酰胺等； IB:缩短动作电位时程:如利多卡因、苯妥因钠、美西律； IC:轻微延长动作电位时程:如氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪。,四、抗心律失常药物的选择,类：为受体阻滞剂，常用的为美托洛尔、普奈洛尔、艾司洛尔、阿替洛尔等。 类： 常用的有胺碘酮，对Na+、K+、Ca2+通道及、受体都有阻滞，延长QT间期，基本无负性肌力和促心律失常反应， 国内现应用的还有索他洛尔、依布利特。 类：为Ca2+通道阻滞剂，常用的有维拉帕米和地尔硫卓。,四、抗心律失常药物的选择,药物选用基本按心律失常的性质和心脏病状态。 IA类药物基本淡出临床； IB类利多卡因还用于中止VT，不过已降为B类推荐，美西律是较为广用的口服制剂，常用于室早的治疗，与受体阻滞剂合用，加强疗效； IC类基本不用于心肌梗死、心室肥大、各种心肌病，尤其心力衰竭患者，但对心脏结构、心功能正常者的房性、室性心律失常都能应用。,四、抗心律失常药物的选择,类：受体阻滞剂主要见效于远期，降低心脏猝死率，常用于心肌梗死、心功能不全者。 类：常用的有胺碘酮，主要用于各种器质性心脏病、心功能异常者，对房性、室性心律失常都有效，但远期应用，因心外不良反应较多，如肺纤维化、甲亢、甲减、肝功能异常等，长期应用受到限制，基本不用于一般的心律失常；,四、抗心律失常药物的选择,依布利特为静脉制剂，主要用于房颤复律治疗，但有一定的促心律失常发生率，尤其心力衰竭者对依布利特敏感；索他洛尔是具K+通道阻滞的受体阻滞，诱发尖端扭转性VT(TdP)与QT间期延长呈正比，有一定的TdP发生率，因此国内未能广泛应用。,四、抗心律失常药物的选择,类：维拉帕米静注，主要用于中止阵发性室上速（主要房室结折返），地尔硫卓口服替代受体阻滞（当有禁忌时）。 此外腺苷静脉也用于中止阵发性室上速，洋地黄（主要西地兰）用于中止阵发性室上速和房颤减慢心室率。,五、AAD常用制剂、用法,1.普罗帕酮 应用较广泛一个药物，应用指征为阵发性室上速，尤其是旁道参与的折返，房颤、持续和非持续性VT、室早等。中止VT和室上速可静注70mg，必要时重复一次，中止阵发性房颤可口服负荷300600mg，发作时应用，给维持量150mg，q8h。,五、AAD常用制剂、用法,2.莫雷西嗪 应用定位于心脏结构、功能正常者，适用于减少房颤、VT、室早复发，常用剂量150mg，q8h，未推荐静脉制剂。 3.美西律 口服制剂用于室性心律失常。可与受体阻滞剂合用，有协同作用，常用剂量150200mg，q8h。,五、AAD常用制剂、用法,4.利多卡因 还用于中止室性心律失常发作，用于特发性者有效率较差（常由普罗帕酮代替）、急性心肌梗死中应用存活率没有胺碘酮高，并有心脏停搏的可能，因此在VT中应用列为B类推荐。推荐剂量12mg/kg负荷，2050mg/min静注，然后12mg/min静滴。,五、AAD常用制剂、用法,5. 受体阻滞剂美国FDA批准美托洛尔、卡维地洛、阿替洛尔、普奈洛尔、艾司洛尔用于室上性、室性心律失常，它的应用定位于高交感活性引起的心律失常，适用于心梗、心衰、心脏手术后、长QT综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤等并发的房性、室性心律失常。如要求快速控制心室率，可选用艾司洛尔静注0.30.5mgkg-1min-1，静滴0.050.1 mgkg-1min-1，5min左右起效。如远期治疗可选用美托洛尔缓释片50100mg/d口服。,五、AAD常用制剂、用法,6.索他洛尔 美国FDA批准用于室性心律失常和房颤治疗，适用于预防或减少房颤、房扑、房速、房室结折返、VT、室早的复发。置入ICD患者不增加其除颤阈值。常用口服制剂80160mg，q12h，促心律失常（TdP）呈剂量依赖，因此在口服23天内要监测QT间期，QT间期限在500ms。,五、AAD常用制剂、用法,7.胺碘酮 美国FDA批准用于危及生命的室律失常治疗，房颤也是共识适应证，它的应用定位于各种器质性心脏病、心功能不全的心律失常，广谱AAD，适用于各种快速性心律失常。它的优点不带负性肌力和促心律失常，它的不足为远期应用不良反应较多。,五、AAD常用制剂、用法,房颤发病不足48h，希望快速复律，采用静注胺碘酮150mg/10min，静脉负荷后静滴0.51.0mg/min，然后根据需要追加负荷量150mg，胺碘酮24h内12001500mg，通常在用药后68h转复；超过48h房颤，常在抗凝下口服胺碘酮，一般1014天，负荷710g，0.2/d维持；,五、AAD常用制剂、用法,如血流动力学稳定的持续性VT或非持续性VT采用静脉应用胺碘酮，基本方法同急性房颤。如患者需远期应用胺碘酮，则接受口服负荷，静脉+口服量达710g/1014天，然后0.20.4/d维持；在VF中应用，胺碘酮300mg快速静注，配合电除颤，复苏后按VT治疗。 静脉用胺碘酮，更多表现为类药物之外的作用，即钠通道阻滞、受体阻滞及钙通道阻滞作用；而口服胺碘酮或长时间静脉应用胺碘酮后，则表现为类药物的作用，即钾通道阻滞作用。,五、AAD常用制剂、用法-胺碘酮的不良反应监测,1.肝功能损害：静脉应用胺碘酮前需进行肝功能检查，用药后第1、3天再次复查；一旦出现转氨酶升高，更应严密监测肝功能。若ALT迅速升高达2倍以上，则应考虑急性肝损伤可能。 2.甲状腺损害：胺碘酮使用的最初三个月内，由于胺碘酮的碘含量较高，当胺碘酮进入体内后，促甲状腺激素 (TSH)会有一定程度升高，这是生理反应。在 3 个月之内，一般不推荐常规监测甲状腺功能，但在服药前需要对甲状腺功能进行检查，服药三个月后，再次进行检查。停药数周至数月可完全消失 3.肺损害：多发生在长期大量服药者(一日 0.81.2g)，仅个别在服药 1个月后发生。 4.胃肠道、眼部反应、皮肤等,五、AAD常用制剂、用法-胺碘酮不良反应的监测,血压（避免低血压）。心电图（可减慢心率1520%，避免心动过缓；用药后可出现PR及QT间期延长、T波变低分裂，但并非停药指征）。肝功能（抽血化验）。甲状腺功能（每36个月抽血化验）。肺功能、胸部X线平片或CT（每612个月）。眼科。,五、AAD常用制剂、用法,8.依布利特 房颤/房扑复律药物，国内已有药物供应，采用静注1.0mg/10min，应用中需有心电监护，并有除颤设备，可在静脉推注中房颤转复，如第一剂结束还不转复，可重复第二剂。房颤转复后继续心电监护至少4h。用药前QTc已440ms，或已在应用延长QT的药物，血清血钾偏低3.5mmol/L，则不能应用此药。,五、AAD常用制剂、用法,9.维拉帕米 510mg/510ml静注，主要用于中止阵发性室上速，尤其是房室结折返性心动过速，房室结前传的房室折返性心动过速也能应用，也用于维拉帕米敏感的VT。,五、AAD常用制剂、用法,10.腺苷 美国FDA批准用于中止阵发性室上速，它是中止窦房结折返、房室结折返的首选用药，对腺苷敏感的VT（多为右室流出道）也有效。 常用剂量612mg快速静推，可出现瞬间窦停和血压下降，但瞬时即消失，不影响治疗。最好不用于老年人和显性预激者（用药房颤诱发率可达12%）。不能用于哮喘患者。,五、AAD常用制剂、用法,11.地高辛或西地兰 常用于房颤/房扑减慢心室率，阵发性室上速转复率不及腺苷、维拉帕米和普罗帕酮。西地兰0.4mg静注，慢性房颤控制室率用地高辛口服0.1250.25mg，肾功能不全者还需减量。国外已常用的氟卡尼、多非利特、阿奇利特等，国内尚无应用经验。奎尼丁、普罗卡因胺、双异丙吡胺国内也不再应用。,五、AAD常用制剂、用法,12. 伊伐布雷定:一种口服、特异性If电流阻滞剂，是首个纯粹的降心率因子、首个选择性特异性If抑制剂，选择性作用于窦房结，伊伐布雷定可显著减慢窦性心律，与其他负性频率药物（如-阻滞剂及钙离子拮抗剂）不同，伊伐布雷定对心内传导、心肌收缩力或心室复极化无影响。由法国Servier研制，2006年欧洲批准上市，2015年中国批准进入临床应用，商品名：可兰特。,六、非离子通道拮抗剂治疗,近年来研究发现，心脏的机械牵张、炎症、氧化应激、细胞外基质的重构和纤维化等也参与了心律失常的发生过程，非离子通道阻滞剂将成为心律失常治疗的新靶点。非离子通道阻滞剂将成为心律失常治疗的重要药物。主要包括阻滞剂、ACEI、ARB、他汀类、多聚不饱合脂肪酸等。,六、非离子通道拮抗剂治疗,这些药物的抗心律失常作用基于对参与心肌细胞电学和结构重构的受体和细胞信号转导途径的干预，它们不直接阻滞离子通道，无致心律失常的副作用，且对心律失常具有早期预防作用，近年来成为研究的新动向，又称之为“心律失常的上游治疗”。,七、中药抗心律失常,1、稳心颗粒 心律失常住院患者的药物治疗率为46.3% 稳心颗粒为前十位用药中唯一一个中药制剂，多用于房早、室早患者。 稳心颗粒可与多种抗心律失常药物联合使用，提高疗效。2、参松养心胶囊 用于治疗冠心病室性早搏属气阴两虚，心络瘀阻证 等。3、其它中药。,八、药物治疗的主要障碍,AAD的主要障碍是促心律失常，正常心脏接受AAD耐受性强，在治疗剂量内基本不发生促心律失常，但病态心肌如在心肌缺血、心腔扩大、心衰、低血钾、心肌