鼻出血-外科学

鼻出血 （epistaxis;nosebleed）,鼻出血是鼻科常见症状之一,它不是一个独立的疾病，它既可是鼻部疾病的症状，也可是某些全身性疾病或鼻腔邻近器官病变的症状之一，以前者为多。 鼻出血属于急症，应在最短时间内确定其出血部位，估计其出血量，判断其出血原因，以便及时作出有效治疗。,鼻部的血供,动脉主要来自颈内动脉的眼动脉和颈外动脉的上颌动脉和面动脉。小动脉血管没有内弹力膜，结构菲薄，血管收缩功能差，易破裂。血管破裂后，呈搏动性出血，出血凶猛。,黎氏区：鼻腭A、腭大A、上唇A、筛前A、和筛后A的鼻中隔支，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成动脉丛称利特尔区（Little area）。克氏区：鼻中隔前下部的静脉构成静脉丛称克氏静脉丛（Kiesselbachplexus） 。吴氏区：老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有浅表扩张的鼻后静脉丛，称吴氏鼻鼻咽静脉丛（ Woodruff naso-nasopharyngeal plexus）。,概论,鼻出血的表现 多种多样： 单或双侧； 间歇性或持续性； 出血量多少不一 轻者：涕中带血， 重者：大量出血可致休克，反复出血者可致贫血。 500ml可有头昏、口渴、乏力、面色苍白；1000ml则冷汗、血压下降、脉搏无力。,鼻出血的部位1、鼻中隔前下方的易出血区 最常见的出血部位 几乎全部儿童患者 绝大多数青年患者2、鼻腔后部，包括鼻-鼻咽静脉丛和鼻中隔后部动脉出血 少数 中老年多见 往往严重,病因,局部病因： .外伤（机械、手术、气压性） .鼻腔和鼻窦炎症 .肿瘤（良性或恶性肿瘤） .鼻中隔病变：偏曲、糜烂溃疡 .鼻腔异物,全身病因：,.急性发热性传染病（毛细血管破裂） .心血管疾病（血管硬化、压力升高） .血液病（凝血机制、血小板质、量） .营养障碍或维生素缺乏 （降低毛细血管脆性通透性、凝血过程）,.肝、肾等慢性疾病和风湿热等 （凝血障碍、血管损伤） .中毒（化学品及药物破坏造血系统） .遗传性出血性毛细血管扩张症（家族史） .内分泌失调 （女性，毛细血管脆性）,各个年龄阶段的鼻出血常见病因： 儿童期局部创伤和跌伤、鼻腔异 物、高热、血液病。 青春期、妊娠期体内性激素水 平升高，引起 自发性鼻出血。 成年期任何原因均可。 老年期特发性高血压、动脉硬 化、肺心病。,诊断,确定出血部位：哪侧鼻腔、先、后 儿童、青少年：鼻中隔前下方易出血 区（利特尔动脉丛、克氏静脉丛） 中老年：鼻腔后段动脉或鼻-鼻咽静脉丛估计出血总量 有无休克判断出血原因,在诊断鼻出血时应注意以下问题：,出血侧鼻腔的判定：重视病史，哪侧先出血。出血量的判定：重视临床表现 400ml常无全身症状 400-500ml头昏、口渴、乏力、面色苍白 5001000ml 血压下降、脉搏细速、烦躁休克时，出血过多，血压下降。鼻出血常自行停止，不可误认为已痊愈。 特发性高血压鼻出血可能因出血过多，血压下降。此时，不可误认为血压正常。卧位就诊的病人，在站立时出现体位性低血压，一过性晕厥，不能误认为休克。,治疗 鼻出血，尤其是大出血属急诊，病人常紧张、恐惧，首先应予以安慰，使之镇静。详细了解病史、临床表现，并做相应的检查，明确出血原因，治疗原发病，并选择正确的止血方法。,一般处理,体位 病人取坐位或半卧位，疑有休克者应取平卧低头位。嘱病人尽量勿将血咽下，以免引起胃部刺激呕吐，必要时给镇静剂。,止血措施 1、压迫法： （1）指压法：适用于出 血部位在鼻中隔前段，出血量 较少的 病人。 （2）填塞法： （a）前鼻孔填塞法：适用于鼻腔中前段出血较剧 烈 , 滲血面较大或出血部位不明确的病人。 （b）后鼻孔填塞法。适用于前鼻孔填塞未能止血， 出血点在鼻腔后段的病人。,Merocel 440400,中鼻甲,额窦,碟窦,中鼻道,下鼻甲,下鼻道,Merocel 400400、440400、400402、440402 为常用型； 可以根据鼻腔大小自由剪裁Merocel 通常放入中鼻道止血：FESS术后放入筛窦区止血,Merocel 440402,放入后鼻孔时膨胀后的状态,2、物理化学法： 包括烧灼（三氯醋酸、硝酸银）、冷冻、激光、电灼、微波等方法。适用于出血区范围小，出血点清楚，出血量少的病人。其作用是使毛细血管闭塞，纤维组织增生形成瘢痕。其优点是此方法可以反复进行，操作简便。,3、手术治疗： （1）鼻中隔手术：因鼻中隔病变引起反复发生 的鼻出血。 （a） 鼻中隔粘膜划痕或和粘膜下分离术（b）鼻中隔偏曲矫正术,（2） 血管结扎术： 一般只适用于严重外伤，肿瘤侵蚀血管，动脉瘤破裂或上述方法不能彻底止血的病人。 （a）筛前动脉结扎术：适用于出血部位在中鼻甲水平以上的病人。 （b）上唇动脉结扎术：适用于出血部位在鼻中隔前下方、靠近鼻底，用手指压迫上唇，出血能减轻的病人。 （c）上颌动脉结扎术：适用于经两次正规前后鼻孔填塞及其它鼻后部止血措施不能止血者。 （d）颈外动脉结扎术：适应证同上。但操作简单，效果不比结扎上颌动脉差，故以此为首选。,适用于遗传性毛