ABPA讲课

,过敏性支气管肺曲霉菌病 (Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis,ABPA),北京协和医院呼吸科 许文兵,ACQ-6评分良好控制: 0.0 to 0.74未良好控制:0.75 to 1.5没有控制: 1.5+,50 % 没有控制),30 % 良好控制,20 % 未良好控制,尽管 ICS 或ICS/LABA治疗, 依照ACQ,只有30% 的哮喘患者得到良好控制,Base: All Respondents (n=2,406),患者 (%),喷数,短效受体激动剂的使用(近一周每天使用的喷数),尽管采用ICS 或ICS/LABA 治疗, 74% 哮喘患者每日需使用缓解药物治疗,影响哮喘疗效的因素,正确诊断是否为哮喘合并其他疾病程度分级轻度间隙轻度持续中度持续重度持续,有效治疗性质 剂量副作用吸入方法和装置 病人顺应性用药次数操作简易程度经济性医疗费用误工，机会成本,变态反应性支气管肺曲菌病,1985年2006年1月北京协和医院临床确诊的23例ABPA患者中确诊ABPA前:诊断哮喘7例误诊为肺结核12例、肺炎3例、肺癌2例、Wegener肉芽肿1例。,徐凌 蔡柏蔷 徐凯峰 张弘 杨爱芳,变态反应性支气管肺曲菌病 （ allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA）,是人体对曲菌发生超敏反应引起的一种疾病。人体吸入环境中的曲菌孢子后，孢子在支气管树的粘液中长出菌丝，刺激CD4+T细胞向Th2分化以及IgE、IgG抗体生成，从而引起一系列的病理生理改变。此病于1890年初次报道1952年Hinson等进行了详细描述,变态反应性支气管肺曲菌病 （ allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA）,我国此病并不常见，发病率不详由于临床医师对此病了解不足常需很长时间方能确诊常常误诊。,CLASSIFICATION OF ASPERGILLOSIS,Airways/nasal exposure to airborne Aspergillus,变态反应性支气管肺曲菌病-流行病学,女性略高于男性(1.3:1)，诊断时平均年龄4513岁，56%患者在10岁前有哮喘；慢性哮喘和支气管扩张患者中患病率较高，711%；肺囊性纤维化患者中611%合并ABPA提示气道炎症或粘液纤毛功能障碍可能促进本病发生,变态反应性支气管肺曲菌病-病因,主要为曲菌所致，其中尤以烟曲菌所致者最常见（Aspergillus fumigatus,Af)；变应原来自生长于支气管腔中的真菌，其分泌物和不断脱落的抗原(菌丝)进入组织；宿主的因素在发病中起重要作用,A. nidulans may be amphotericin B resistant,A. terreus resistant to AmB,The genus Aspergillus 180 species, 38 have caused disease (able to grow at 37C)Common in the environment,Sometimes amphotericin B resistant,www.aspergillus.man.ac.uk,Low frequency of azole resistance,变态反应性支气管肺曲菌病-主要病原菌,曲霉菌，尤以烟曲菌最多见其他: 黄曲霉、黑曲霉、构巢曲霉等。其他真菌也可引起ABPA:白色念珠菌、弯孢霉、长蠕孢霉等,变态反应性支气管肺曲菌病-发病机制,本病涉及型和型超敏反应；免疫反应特点是强的多克隆抗体反应及弱的不典型细胞反应；Af孢子 中等大小段支气管粘液中 释放抗原，致敏机体 免疫反应(特异性IgE和IgG等）+Af分泌的溶蛋白酶 肺浸润，组织损伤和中心性支气管扩张,变态反应性支气管肺曲菌病-病理,支气管腔中生长有大量曲菌菌丝和稠厚液；粘液嵌塞，近端支气管扩张，肺不张；支气管中心性肉芽肿支气管壁有组织细胞、淋巴细胞、桨细胞和嗜酸细胞浸润支气管壁断续毁坏,变态反应性支气管肺曲菌病-临床特点,急性期主要症状：喘息（96%）、咯血（85%）、粘脓痰（80%）、发热（68%）、胸痛（55%） 和咳出棕色痰栓（54%）喘息症状较哮喘轻66%患者出现慢性气急体征：肺浸润部分可听到捻发音或湿罗音,变态反应性支气管肺曲菌病-实验室检查,痰：包括痰涂片和痰培养外周血：嗜酸细胞明显增多（8%40%）血清学检查：a.血清总IgE水平增高 大于正常两倍有诊断意义；b.存在抗Af的沉淀抗体；c.抗Af的特异性IgE和特异性IgG抗体增高,变态反应性支气管肺曲菌病-皮肤试验,方法：皮内试验和点刺试验，1520分钟后看结果:皮内试验以风团 5.0mm为阳性点刺试验以风团 3.0mm为阳性曲菌的阳性速发反应是诊断的必备条件双相反应,变态反应性支气管肺曲菌病-影像学,肺部浸润性病变部位：不定单或双肺，上、中、下肺野均可受累上肺较下肺更易受累（23倍），可为暂时性或永久性肺浸润和中心型支气管扩张肺实变，条状阴影,平性线阴影，环形阴影，囊状圆形阴影粘液阻塞支气管引起的手套样或分枝状阴影或肺不张,CT ：分支状和条状痰栓征象,CT ：支气管壁增厚和双轨征,CT ：中心性支气管扩张,变态反应性支气管肺曲菌病-肺功能,急性发作时：可逆的阻塞性通气障碍限制性通气功能障碍晚期：不可逆限制性通气功能障碍阻塞性通气障碍，弥散障碍,诊断标准 1977年，Rosenberg提出,七条主要诊断标准：1.哮喘症状.2.血嗜酸粒细胞增多3.曲菌抗原的皮肤试验即刻反应阳性.4. 血清总IgE升高.5. 血清抗曲菌抗原的沉淀抗体6. 肺浸润病史.7. 中心性支气管扩张.,诊断标准 1977年，Rosenberg提出,三条次要诊断标准： 1.痰曲菌培养阳性，痰嗜酸粒细胞 阳性 2.痰栓史 3.迟缓的皮肤试验阳性.,以下有助于ABPA的诊断：,痰涂片或培养烟曲菌阳性；咳痰栓或痰中带褐色、黑色、绿色物质；痰中嗜酸性粒细胞增多；影像学示支气管壁增厚或手套征（意味着支气管痰栓阻塞）,变态反应性支气管肺曲菌病-鉴别诊断,哮喘细菌性肺炎过敏性肺炎支气管扩张肺结核肺癌,慢性嗜酸细胞性肺炎急性嗜酸细胞性肺炎Churg-Strauss综合征,变态反应性支气管肺曲菌病-分期,急性期缓解期恶化期依赖皮质激素哮喘期纤维化期,变态反应性支气管肺曲菌病-治疗,ABPA急性期最有效治疗药物为全身糖皮质激素，可使肺部请浸润病变消退,痰分泌减少,痰培养曲菌转阴,痰栓排出减少.建议的剂量为强的松0.5mg/kg/天，连续2周，在以后的68周内逐渐减量。不建议长期使用全身糖皮质激素治疗即使高剂量口服激素也有病情恶化的报道,变态反应性支气管肺曲菌病-治疗,伊曲康唑可以抑制曲霉菌的增生，限制支气管的炎症，因此可以作为ABPA的辅助治疗。随机双盲研究显示伊曲康唑400mg/天, 能促进痰嗜酸粒细胞和IgE的降低、减少患者的恶化次数。研究中伊曲康唑的疗程为16周,变态反应性支气管肺曲菌病-预后,FEV1.00.8L合并顽固细菌感染肺纤维化期等等及时而有效的诊断治疗非常重要,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,23例患者中气喘18例（78.3%）咳嗽23例（100%） 、 咯痰22例咯血12例（52.2%） 发热15例（65.2%），4例为高热， 其余为低热胸痛6例、 背痛2例、 消瘦7例 、 乏力5例、 盗汗3例,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,咯痰22例（95.7%）患者对痰液的描述多种多样:白粘痰、黄脓痰、黄绿色痰、西红柿样痰以及痰中带蓝、绿色颗粒样物。土块样痰、豆渣样痰、豆皮状痰、絮状痰、块样痰、条状组织样物痰痰栓16例（69.6%）,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,嗜酸性粒细胞绝对值（0.1815.34）109/L，中位值1.43109/L。总IgE: 外周血总IgE在34913000 IU/mL之间，其中5000IU/mL者7例，2500IU/mL5000IU/mL者6例1000IU/mL2500IU/mL者5例。,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,特异性IgE：烟曲菌IgE升高 19例其中3级6例，4级2例，5级8例，6级3例，多主枝孢IgE升高7例，为13级交链孢霉IgE升高6例，为24级白色假丝酵母菌IgE升高4例，为24级黑曲霉IgE升高2例，为23级，,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,过敏原皮试显示除对烟曲菌呈速发阳性反应外，对枝孢芽枝菌、互隔交链孢呈阳性反应者各6例痰真菌培养烟曲菌6例，白色假丝酵母菌4例，青霉菌、黑曲霉各3例，伪热带假丝酵母菌2例，2例为曲霉菌属, 曲菌检出率50%。病程中培养出两种以上真菌者6例7例培养阴性, 3例未做痰真菌培养。,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,肺功能检查18例，FEV1占预计值的百分比平均为（54.724.1）%FEV1/FVC平均为（62.511.9）%，肺容量检查7例，RV/TLC平均为（47.315.3）%。可逆试验16例，9例阳性。,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,胸片21例：主要表现为斑片状、片状或点片状渗出影病变部位不定，单肺或双肺，上、下肺野均可受累。表现为条索影7例，胸膜肥厚/粘连5例，结节影、条状/指套样/分枝状阴影、网格影各4例团块影3例，囊状影、肺气肿、肺不张各2例另有磨玻璃样影、实变影、双轨征、薄壁空腔,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,胸部CT（22例）：21例有斑片状渗出影、 结节影9例、 树杈样、分枝状或条状痰栓征象6例，实变5例，双下肺或局部肺纹理增粗4例，纤维索条影4例其他如: 肺气肿、肺不张、磨玻璃影、空洞，支气管壁增厚、肺大泡、粟粒状阴影、肺间质纤维化中心型支气管扩张17例纵隔淋巴结增大11例。系列胸片或CT上病变呈游走性17例。,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,支气管粘膜活检3例，均表现粘膜的慢性炎症。经支气管肺活检1例，表现为肺泡间隔增宽，有较多淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润。经皮肺活检2例，1例表现为肺泡壁淋巴细胞、浆细胞、泡沫细胞、部分嗜酸性粒细胞浸润，肺泡间隔纤维组织增生。1例表现为肺组织机化，肉芽组织增生，纤维母细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞浸润，渗出物内较多嗜酸性粒细胞。,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,开胸肺活检1例，此例病程8年、CT上表现为肺间质纤维化、肺大泡、支气管扩张和渗出性病变病理为：肺组织、胸膜、肺叶间隔纤维性增厚，呼吸性支气管显慢性炎有较多嗜酸性粒细胞浸润，其周围肺泡腔内可见吞噬细胞聚集，轻度代偿性肺气肿。,变态反应性支气管肺曲菌病23例分析,20例患者接受口服激