肺癌(教学查房)-心胸外科PPT课件

肺 癌,石河子大学医学院第一附属医院,临床病例摘要,一般资料 姓名:范桂敏 性别:女 年龄:65岁 婚况:已婚 住院号: 96816701 职业:退休 入院时间:2015年11月24日,病史：主诉：胸闷气憋2月余现病史：患者自述于2月前无明显诱因出现胸闷、气憋、咳嗽，随后于石河子市136团医院就诊，具体治疗过程不详，后到克拉玛依市医院行胸部CT示：两下肺感染，以左侧为重，建议治疗后复查，右肺门占位，建议支气管镜活检，明确性质，两上肺陈旧性病灶，两肺散在小结节（部分钙化）及肺大泡，未做任何治疗，为求进一步治疗遂来我院，门诊以“肺部阴影”收入我科。病程中，患者神志清，精神可，饮食、睡眠稍差，大小便正常，干咳，有胸闷、气憋，无夜间阵发性呼吸困难，近期体重减轻3kg。既往史：无特殊。个人史：1998年6月17日行胆囊切除术。家族史：否认肿瘤等遗传病史。,查体：浅表淋巴结未触及肿大，双侧胸廓对称，未见胸部静脉曲张，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及早搏及病理性杂音，右上腹部可见一5cm手术切口，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。,辅助检查（门诊）胸部CT示：两下肺感染，以左侧为重，建议治疗后复查，右肺门占位，建议支气管镜活检，明确性质，两上肺陈旧性病灶，双侧胸膜增厚，请结合临床，两肺散在小结节（部分钙化）及肺大泡，请结合临床随访复查（2015-11-14日在克拉玛依市人民医院）。,辅助检查（入院后）结核杆菌抗体测定:抗结核IgG抗体 阴性 肿瘤六项:糖类抗原19-9 31.14 U/mL。,血球分析、血凝分析、肌钙蛋白、人体免疫缺陷病毒抗体、甲乙丙肝、梅毒三项、甲状腺功能7项及粪便常规均正常。大生化:白蛋白 32.2 g/L尿液全检:白细胞 (+) 个/ul，潜血 (2+) mg/L，白细胞 130.0 个/ul，红细胞 41.0 个/ul；痰培养：正常菌群生长,入院诊断考虑“肺部阴影性质待查”。 入院后给予“硝苯地平缓释片”降压治疗。 多次痰培养回示痰涂片：见分化良好的上皮细胞，白细胞，细菌，未见肿瘤细胞。,11月25日行胸部增强CT： 描述：右肺中叶局限性肺不张，考虑中央型肺癌；右肺门淋巴结肿大；建议短期复查。两肺下叶基底段间质性炎症。两肺散在结核，以增值、钙化为主。肺气肿；双肺胸膜欠规则增厚。纵隔淋巴结肿大。胆囊未见显示，请结合临床分析。 诊断:中央型肺癌待排。,通过影像学检查已经初步诊断“肺癌”。 进一步应做什么检查？,应行支气管镜检查并经支气管镜行病理活检。,纤支镜检查（12月01日）： 镜下见：右肺中叶官腔呈裂隙样狭窄，未见新生物及出血，于右肺中叶与下叶内前基底段间脊部位活检2块及右肺中叶支气管粘膜部位刷检3张。 诊断：右肺中叶狭窄原因待查。,本次教学查房的重点是肺癌的诊断及鉴别诊断。 我们先来复习一下肺癌这个疾病。,肺癌定义,原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。,1.吸烟：吸烟者发生肺癌的危险性比不吸烟 者平均高910倍。2.职业致癌因子： 1）石棉、砷、镍、铍的加热产物 2）铀、镭等放射性物质 3）电离辐射和微波辐射,肺癌的危险因素,3.空气污染 4.饮食与营养： 血清中萝卜素水平低的人，肺癌发生 的危险性增加。 5.其他诱发因素： 肺结核、黄曲霉感染对肺癌的发生也其 一定作用。 6.遗传和基因改变,肺癌的分类：一、按解剖学部位分类 1.中央型肺癌 2.周围型肺癌二、按组织病理学分类 1.非小细胞肺癌（NSCLC） 1）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌） 2）腺癌 3）大细胞癌 4）其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、 唾液腺型癌,2.小细胞肺癌（SCLC） 1）燕麦细胞型 2）中间细胞型 3）复合燕麦细胞型,临床表现： 与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有 无并发症或转移有密切关系。（一）原发肿瘤引起的症状、体征 * 1.咳嗽：刺激性干咳，无痰或少痰，呈高 调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。2.痰血或咯血：多见于中央型肺癌。,3.气短或喘鸣：肿瘤压迫主支气管引起部分 气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、 喘息，有时出现喘鸣，听诊发现局限 性或单侧哮鸣音。4.发热：肿瘤组织坏死可引起发热。5.体重下降：消瘦是恶性肿瘤常见症状之一,（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征 *1.胸痛：肿瘤细胞侵犯所致2.声音嘶哑：压迫喉返神经3.咽下困难：侵犯或压迫食管4.胸水：累及胸膜或肺淋巴回流受阻5.上腔静脉阻塞综合征：头面部和上半身瘀血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环。,6.Homer 综合征：肺尖部肺癌又称上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。（三）胸外转移引起的症状和体征1.转移至中枢神经系统：引起颅内压增高，如头痛、恶性、呕吐、癫痫发作等。2.转移至骨骼：骨痛、病理性骨折。3.转移至腹部：胰腺、胃肠道、肾上腺4.转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。,（四）胸外表现 指肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合征。1.肥大性肺性骨关节病 2.异位促性腺激素：男性乳房发育3.分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征4.分泌抗利尿激素：引起水中毒5.神经肌肉综合征：周围神经病变、重症肌无力等6.高钙血症7.类癌综合征：面部、上肢躯干潮红、水肿，腹泻、心动过 速、喘息、瘙痒等，与5羟色胺、缓激肽等有关。,辅助检查： 1. 影像学 2.肿瘤标记物检查：癌胚抗原（CEA） 神经特异性烯醇酶（NSE） 3.痰脱落细胞 4.支气管镜检查： 病理活检：1）钳夹活检 2）针吸活检 5.开胸肺活检或经皮肺穿刺活检,诊断标准： 1.典型的临床表现 2.影像学检查 3.病理结果,在肺癌的诊断中最有诊断价值的检查是什么？,本例患者诊断：肺癌我们的诊断依据： 1. 年龄超过40岁 2. 有慢性咳嗽、咳痰，有痰中带血 3. 影像学（CT）提示右肺门肿块影 4. 支气管镜见右中间支气管肿物 5.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌,鉴别诊断：*肺炎肺门淋巴结结核纵隔淋巴瘤肺部良性肿瘤,一、肺炎 支持点：1.有咳嗽、咳痰症状； 2.门诊CT提示两下肺感染。不支持点： 1.无畏寒、发热、胸痛等症状； 2.外周血白细胞、粒细胞均无升高； 3.痰培养提示正常菌群生长； 4.胸部CT及支气管镜均发现占位性病变； 5.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。,二、肺门淋巴结结核支持点：1.胸片提示右肺门密度增高影； 2.患者有陈旧性肺结核病史。 不支持点： 1.临床上无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状； 2.胸部CT提示右下肺门明显的肿块影，伴有纵膈淋巴结肿大； 3.支气管镜下可见右中间支气管肿物 4.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌结论：可排除。,三、纵隔淋巴瘤支持点： 1.影像学检查右肺门可见肿块影，伴有纵 膈淋巴结肿大 不支持点： 1.肺门肿块影呈单侧，而非双侧； 2.支气管镜检查发现右中间支气管肿物； 3. 病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。,四、肺部良性肿瘤 支持点：1. 影像学检查右肺门可见肿块影 2.抗感染治疗无效不支持点： 1.右肺门肿块影形态不规则，右肺下叶支气管 狭窄，伴有纵膈淋巴结肿大； 2. 病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。,治疗：,小结：,掌握肺癌的临床表现、诊断、鉴别诊断；通过本次教学查房，我们要学会全面的询 问病史，细致的体格检查，以免遗漏有价 值的症状体征。培养正确的临床思维方法3. 病理检查是肺癌诊断的金标准。,思考题：,肺癌除了传统的手术治疗、放疗、化疗，还有哪些治疗方法？其疗效如何？,谢谢！,谢谢！,谢谢！,1、肺结核：肺结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢，病变常位于上叶尖后段或下叶背段。在X线片上块状影，密度不均匀，可见到稀疏的透光区和钙化点，肺内常另有散在性结核病灶，经抗结核治疗后症状改善，病灶逐渐缩小。2、支气管肺炎：早期肺癌产生的阻塞性肺炎，易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较明显。X线片上表现为边缘模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶，经抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。3、肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，X线片表现易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量多，呈脓性，X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。4.支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，影像学、纤支镜或肺穿刺活检检查可明确诊断。,肺癌临床进展肺癌的免疫治疗 NSCLC