老年髋部骨折手术外的事课件

,老年髋部骨折手术以外的事,刘晖 ,丁真奇,中国人民解放军第一七五医院骨科医院中国人民解放军全军骨科中心厦门大学附属东南医院,1.4例/1000住民/年；6.5 -7.5例/1000 大于65岁,死亡率-14% and 36% (Haentjens 2010; Gdalevich, Cohen, Yosef, Zuckerman, 1996).,来院,术前,术后,髓内还是髓外固定还是置换,疼痛 ?,44.% PAIN manage Emerg Med J EMJ 2014;31:90913.,早期疾病，认知困难，顺从性差,手术干预时间术前评估镇痛麻醉,？,什么时候开刀合适,患者情况允许吗医院条件有吗：会诊、检验检查、内植物、团队合作,现实情况的核心问题,减少死亡率，压疮,贫血 Anemia 使用抗凝药物 Coagulation 电解质失衡，容量不足 Electrolytic糖尿病未控制 Diabetes 心衰未控制，心律失常 Heart急慢性肺部感染 Pulmonary,24小时内解决这些患者方面问题 ！,术前评估,Ace-PHD,-急性谵妄30天内死亡率5%,老人不清楚怎么办-Delirium谵妄,既往痴呆、谵妄病史.骨折围手术期内科疾病：心衰，急性肾功能损害，肺炎，尿路感染 骨折导致的疼痛 药物 (e.g. 阿片类药物在肾脏功能受损患者的应用，抗毒箘碱类药物，阿托品 antimuscarinics).手术，麻醉导致的疼痛，饥饿，液体量不足便秘，尿潴留,保证足够的氧供，组织灌注，脱水，血糖，营养状态处理视听觉障碍疼痛处理治疗便秘，减少尿潴留. 减少谵妄药物( 赛克利嗪cyclizine,地塞米松dexamethasone).减少应激 术后早期活动,怎样做可预防谵妄,氟哌啶醇美国FDA推荐治疗术后谵妄的一线用药0.5-2mg iv,快速康复理论-明显提高手术效果，减少并发症,足够好的疼痛处理,创伤病人的疼痛特点-骨折固定手术,动态的过程骨折端活动导致的疼痛血肿导致的疼痛筋膜室综合症需要持续观测,多次的评价 !,医生的逻辑： 痛了给药 给药就不痛,老龄患者的疼痛挑战-安 全有 效,内科疾病和用药不同的药物代谢，效应曲线生理储备下降 疼痛反应疼痛评价,Homeostasis-内稳态 Homeostenosis -狭窄内稳态Pain homeostenosis -疼痛的狭窄内稳态,Oligoanalgesia in blunt geriatric trauma. J J Emerg Med 2015.,老人（认知障碍）的疼痛评价,主观疼痛报告-了解疼痛的重要手段客观疼痛评价-老人可能使用不同语言描述疼痛-量表(可视性)-使用包括助听器等手段了解病人疼痛自主活动的发现-面部表情,身体移动,语音,护理过程中的拒绝精神异常-哭泣,抑郁,易激惹家庭成员的帮助,老龄患者镇痛不佳因素,病人因素:对阿片类抗拒,害怕成瘾有些患者入院时已有采用慢性疼痛药物病史，阿片类药物（耐受）认知障碍，谵妄，评估困难医方因素:缺乏疼痛处理的训练处方管理严格担心阿片类副作用,疼痛治疗培训,老年股骨近段骨折-围手术期多模式镇痛,口服用药静脉用药-吗啡静脉3mg，每隔5分钟/65岁以上2mg 静脉镇痛泵-呕吐副作用，持续给药呼吸抑制硬膜外镇痛椎管内吗啡局部浸润:Local infiltration anaesthesia (LIA) and opiate sparing anaesthesia (OSA),股骨近端骨折的镇痛处理,从急诊开始,抓住围手术期,全程全身用药辅助,髂筋膜,股神经阻滞,局部浸润,NSAIDS阿片曲马多可待因吗啡,镇痛泵,药物治疗,对乙酰氨基酚-WHO 1 阶梯,快速起效，安全，无阿片类付作用-适合疼痛评价障碍患者的镇痛治疗术后复苏室首选,Cuvillon P, Ripart J, Debureaux S, et al., eds. Analgesie postoperatoire par catheter femoral apres fracture du col du femurchez la personne agree: etude prospective randomisee. Annalesfranc aises danesthesie et de reanimation. Elsevier, 2007.,静脉使用对乙酰氨基酚，皮下吗啡，神经阻滞麻醉，48小时无明显差异,NSAIDS-胃肠肝肾心脏系统并发症,阿片类选择-老龄、虚弱患者谨慎选择吗啡最主要的阿片类强效镇痛，中枢受体- 葡萄糖醛酸吗啡-肾脏排泄呼吸抑制可待因-代谢产物吗啡，代谢产物吗啡，作用弱于吗啡肝脏转化肾脏排泄羟考酮口服吗啡一半剂量，可应用于虚弱病人，首过效应小，生物利用度高75% vs 吗啡，代谢产物无累积效应，副作用和谵妄更少曲马多：1/3吗啡强度，受体，抑制去甲肾上腺素和血清素重吸收肝肾受损需减量，血清素副作用,(20 mg BD)-静脉使用吗啡,120mg codeine -12 mg morphine-6 mg oxycodone.,NSAID 和骨折不愈合有一定相关性,透皮贴剂,起效慢，提前用，或者72小时后仍然有疼痛时使用,Levorphanol-羟甲左吗南， buprenorphine transdermal-丁丙诺非 tapentadol-他喷他多,老年,老年镇痛特殊而被忽视的药物选择,丁丙诺非-最少的便秘，恶心，呼吸抑制副作用，可安全应用于肾