支原体肺炎讲座-

小儿难治性支原体肺炎的诊治,南京儿童医院呼吸科田 曼,发病机理临床特点难治性支原体肺炎定义、发病机制治疗临床病例分享,支原体肺炎的流行病学,感染发病率为9.6 -66.7 ，每隔38年有一次流行，并可在一个密闭环境中如学校、幼托机构、夏令营等造成暴发 MP感染无性别差异，但年龄特征明显，MP感染可发生在婴幼儿甚至新生儿，但420岁为最易感人群全年均有散发，我国北方以冬季多发，南方则以夏秋季较多,病 例,病例摘要,彭某某，男，6岁6月主诉：发热、咳嗽半月现病史：患儿于半月前出现发热，热型不规则，热峰39.1，伴咳嗽，呈阵发性连声咳，咳少许白色粘痰，无气喘，无咯血。在当地医院诊断为“两下肺炎”，给予阿奇霉素等静滴治疗，患儿体温持续不退，咳嗽无好转。五天前患儿全身出现红斑样皮疹，遂转来我院治疗,T38.4，P102次/分，R30次/分，W22Kg 神志清，精神欠佳，热性病容，呼吸浅促，全身可见红斑样皮疹，压之褪色。咽充血。左侧语颤减弱，叩诊呈浊音，左肺呼吸音低。心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及。四肢活动可，双侧巴氏征阴性,病例摘要,治疗,入院后予以红霉素及头孢曲松抗感染，地塞米松5mg/d静推，连用5天入院第一天做胸腔穿刺，抽出胸水320ml入院第四天，行纤维支气管镜检查治疗,患儿当日体温即降至正常第二天精神状态明显好转3-4天后咳嗽好转,发病机理-呼吸道上皮细胞吸附机制,肺炎支原体,发病机理-免疫学发病机制,MP抗原与人体某些组织存在着部分共同抗原性，感染后可产生相应的自身抗体，形成免疫复合物，还有炎性介质、 酸性水解酶、 中性蛋白水解酶和溶酶体酶，导致多系统免疫损伤，出现肺及肺外多器官损害的临床症状婴幼儿初次感染MP时效价不高，成为无临床症状的隐性感染者。随年龄增长，可因反复 MP感染致 MP-IgM等抗体效价逐渐增高，出现临床症状,临床表现,体温：大多数在39左右，可为持续性或弛张热，或仅有低热，甚至不发热 咳嗽：多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液（偶有血丝），有时阵咳似百日咳，不易缓解 畏寒、乏力、头痛、咽痛，年长儿诉胸骨后疼痛 体征轻微而胸片阴影显著,肺外并发症,肺外脏器受累发生率高，且呈多样性，应高度重视，早期诊断及治疗总发生率为3l最高者为皮肤及泌尿系统改变，约20其次为心血管和消化系统改变约17其他：多功能损害12例，占15；血液及神经系统各占4.8,胸部X线表现-病变形状,多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶常显斑片状浸润影 10%有肺不张，20%胸腔少量积液，大量积液少见 个别呈现多发性肺段浸润，可呈游走性，往往一处 已消散而它处有新的浸润发生 有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润影或弥漫性间质改变,MP 肺炎可发展成ARDS或弥漫性间质性肺纤维化，也可发生肺脓肿 肺部病变吸收：最短7天，最长90天，多数2-3周,MP肺炎胸部X线表现,MP-IgM、IgA、IgG 变化 血清学检查-确诊MP感染最常用的方法 IgM ：一周出现，10-30天达高峰，12-26周消失 IgG ：上升较晚，持续时间较长 IgA : 出现较IgM 稍晚，但持续时间长 IgG IgM IgA,与轻症患儿相比，重症支原体肺炎患儿 CRP水平明显升高 加用激素后随着病情的好转 CRP很快降至正常,MP肺炎CRP的变化,重症支原体肺炎患儿 CRP明显升高可能不完全提示合并了其他细菌感染 ，而可能与支原体严重感染后免疫紊乱导致的组织损伤有关,剂量：30-50mg（kg.d） 用法：静滴或口服 疗程：中重度者一般710 天 严重感染者不超过23 周 副作用：腹痛、发热、黄疸、转氨酶升高等 静滴可有静脉炎,红霉素为首选,MP肺炎治疗中的几个问题,MP肺炎治疗中的几个问题,红霉素主要在小肠上部吸收，胃排空的快慢直接影响药物显效时间、血浓度高低和作用强度，因饭后服用，胃排空延迟，血浓度下降，影响疗效，故应饭前服用,儿童对红霉素的胃肠道反应存在较大的个体差异，一般情况下儿童的反应程度较成人低，而且随着应用的继续，对红霉素的耐受性会提高,新一代大环内酯类抗生素,对酸的稳定性增加，服后生物利用高度 组织穿透性好，且有抗生素后效应 服用剂量及次数减少，不良反应率低 剂量：阿奇霉素10mg/kg.d，口服，qd 罗红霉素 5-10mg/kg.d ，口服分两次 克拉霉素7.5mg/kg/次，每12小时1次,MP肺炎治疗中的几个问题,MP肺炎治疗中的几个问题,大环内酯类抗生素的选择及疗程,重症肺炎或有支原体血症者尽量选红霉素 静滴7-10天，退热后改阿奇霉素口服-序贯疗法 总疗程：3-4周或更长 对红霉素耐药或不耐受选用新大环内酯类药,阿奇霉素在18岁以下儿童使用的安全性至今尚未明确美国食品和药品管理局( FDA)未批准小于16岁儿童采用其静脉制剂,一般肺炎不需加用 下列情况可用皮质激素，一般疗程35天急性期病情严重者严重肺外并发症，或肺部病变迁延出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张等闭塞性支气管炎,MP肺炎是否加用肾上腺皮质激素？,激素的种类、剂量、疗程,地塞米松： 0 . 20 . 4mg/ ( kgd)静滴氢化可的松针：510 mg/( kg 次)甲泼尼龙 ：2mg/ ( kgd)静点强的松：1 2 mg/ ( kgd)分次口服 疗程 35 d,激素剂量参考,当CRP110mg/L，SF330ng/ml，LDH478IU/L，Neu%78%， 整叶高密度实变 提示2mg/kg.d甲强治疗可能无效,激素应用,时机、剂量、疗程等每个病人 评价，7天左右决定是否应用根据CRP和影像学确定剂量和疗程CRP不高或与影像不一致，合并病毒感染，不适宜应用应用后2天体温不降或少于2度，考虑其他原因减量过程，发热出现，多考虑原因,一般MP肺炎不需要,下列情况可考虑应用 如明确有体液免疫缺陷 MP肺炎严重且是混合感染剂量：1g / ( kgd)，连用两天 或400 mg/ ( kgd)，连用五天,MP肺炎是否加用丙种球蛋白？,纤维支气管镜治疗,纤维支气管镜：对于经过抗生素、 雾化、 翻身排背、 激素等治疗后 ，肺不张肺实变持续的患儿 ，早期行纤维支气管镜灌洗,难治性MP肺炎（RMPP）,目前尚没有明确统一的判断标准，一般将其定义为应用大环内酯类抗生素7 d或以上，患儿仍有发热、临床症状及影像学表现持续加重者 值得注意的是，同时应该有持续发热(通常为高热)并伴随临床症状与胸部影像学表现的加重，如剧烈咳嗽、呼吸困难、胸部有大片病灶(肺实变和肺不张)、胸腔积液，肺部病灶范围扩大，密度增高，甚至有肺脓肿和坏死性肺炎,难治性支原体肺炎的发病机制,MP 直接侵犯肺和支气管；MP 激发机体过强的免疫与炎症反应及继发性免疫紊乱发生的原因尚与以下机制有关： 黏液高分泌 高凝状态 混合感染 MP 耐药 社区获得性呼吸窘迫综合征毒素（CARDS Tx）产生,病 例（粘液高分泌 ）,支原体肺炎伴肺不张,2012年11月,2013年03月,致肺不张和肺实变迁延不愈原因,MP 通过 P1蛋白等特殊结构 ，粘附于人体气道上皮细胞膜的受体上 ，释放毒性代谢产物 ，造成上皮细胞损伤上皮细胞破坏 ，在修复过程中产生肉芽组织以及 MP 引起的慢性炎症造成炎性细胞浸润、平滑肌增生等导致闭塞性支气管炎或闭塞性毛细支气管炎 ，使局部肺不张和肺浸润迁延不愈,塑型性支气管炎,以下情况应考虑本病无异物吸入突发严重气道阻塞难治性的低氧血症持续呼吸窘迫不能用ARDS或ALI解释咳出或取出管形塑型物-明确诊断,纤支镜术前,纤支镜术后,女 7岁 咳嗽3天,塑型性支气管炎,病 例（高凝状态-血栓）,2018/6/23,1,病例一,患儿，女，13岁10月，因右上肢肿痛、右侧胸痛伴发热九天 入院查体：右侧胸部有压痛，两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低。右上肢肿胀、右上臂围26.5cm，触痛明显，活动受限，皮肤颜色稍暗辅检：血常规：WBC 12.21109/L，N 70.5%，Hb 104g/L，Plt 339109/L肺炎支原体抗体1:160痰荧光定量PCR-MP-DNA：8.0105copies/mLD-二聚体（第1、2、3、5、10、14天）6.48、9.26、4.36、3.86、0.82、0.59 mg/L凝血常规：纤维蛋白原5.44g/L，余无异常血沉：84mm/H,胸腔B超：双侧胸腔积液。,胸部CT：两肺多发结节伴空洞影。,B超：右侧贵要静脉近心段局部稍增宽，管壁毛糙，内见低回声。,2018/6/23,1,病例二,患儿，男，5岁10月，因“发热伴咳嗽4天”入院。入院治疗后5天，患儿突然出现哭闹不安，全身不适，大汗淋漓，四肢冰凉，后出现抽搐，表现为四肢强直，肌张力高，呼之不应查体：双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔散大，对光反射消失，唇色白，颈软，双侧呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。四肢肌张力明显升高，膝反射亢进，oppenheim征阳性，babinski征阳性辅检：血常规：WBC9.03109/L，N75%，PLt186109/L，CRP3.1mg/L支原体抗体1:160痰荧光定量PCR-MP-DNA：8.63103copies/ml,2014-12-31 头颅MR基底动脉及双侧大脑后动脉P1段未见显示，大脑后动脉远端分支细小，明显稀疏：血栓不除外,正 常,异 常,2014-12-31 头颅MR基底动脉及双侧大脑后动脉P1段未见显示，大脑后动脉远端分支细小，明显稀疏：血栓不除外,异 常,正 常,2015-01-02 头颅CT桥脑中脑、背侧丘脑、小脑半球及双侧枕叶、胼胝体压部见斑片状低密度影。,2018/6/23,1,儿童社区获得性肺炎重要病原之一常见于学龄前期和学龄期,轻度、自限但是约25%的病例会合并肺外并发症，可累及机体各个系统,关节炎、心包炎、溶血性贫血、横断性脊髓炎、CNS感染血栓,2018/6/23,1,MP感染引起血栓的机制,高凝状态血管内皮细胞损伤血流缓慢,Virchow三要素,上下肢静脉栓塞：栓塞部位的肿胀、疼痛、皮肤颜色改变 动脉栓塞： 疼痛、苍白、无脉、麻痹和感觉异常 脑梗死：急性偏瘫多见，一部分伴有惊厥。较大梗死灶可致昏迷、颅高压，继而出现脑疝、死亡 心肌梗死：非传统意义上的冠状动脉病变引起的心肌缺血性坏死，无成年心肌梗死病例的心绞痛及心电图sT段抬高表现，主要是心腔内的栓塞，则无特异性表现 肺栓塞：胸闷、胸痛、呼吸困难、晕厥和血性胸腔积液,临床表现,D一二聚体： 是交联型纤维蛋白经纤溶酶作用后的终末产物，其升高主要反映了血管内血栓形成及继发纤溶的发生 作为独立的栓塞风险预测因子，具有较高的敏感性，但特异性低 支原体感染后1周左右升高，2周达高峰，3周降至正常对于怀疑合并血栓性疾病的患儿，要积极行D二聚体检查，以期早期诊断、早期治疗,辅助检查,影像学检查： 彩色多普勒超声检查：检查浅表动静脉血栓、心肌梗死 血管造影：检查深静脉血栓和肺栓塞的金标准，但由于其有创性，存在一定的危险性，在儿童中的临床应用受限 头颅CT：脑梗死可见缺血区低密度灶，但缺点是在起病初关键的几小时内不能显示 MRI：能在起病数分钟内清楚显示脑缺血，可清楚分辨大血管狭窄或闭塞,辅助检查,2018/6/23,1,MP感染引起血栓的治疗,1.一般治疗,要求绝对卧床，保持大便通畅避免血栓脱落严密监测呼吸、心率、血压、心电图和血气等变化鼻导管或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸 对症治疗：止痛、止咳、退热等,2.抗感染,3.抗血栓治疗,抗凝溶栓手术,2018/6/23,1,血栓性疾病最基本的治疗，降低血液的凝集状态抑制血栓的发展和再次复发,2008年美国胸腔医院循证临床实践指南,3.1抗凝治疗：,药物： 肝素类药物 阿司匹林 丹参 维生素K拮抗剂（华法令）,2018/6/23,1,适应症：大面积栓塞、深静脉血栓及栓塞伴循环功能、呼吸功能衰竭，出血风险小的病例,3.2 溶栓治疗：,药物： 尿激酶 链激酶 重组组织型纤溶酶原激活物,脑梗死：发病6 h内，尿激酶溶栓治疗。使栓塞血管再通，减少了缺血的脑组织再灌注损伤，降低急性脑梗死患儿的病死率及致残率,2018/6/23,1,血栓摘除术介入导管溶栓术球囊扩张、支架成型术和静脉腔内机械性血栓消融术,3.3手术及介入治疗：,病 例（合并感染，MP耐药）,女，9岁，发热伴咳嗽9天 查体：T 37，P 88次/分，R 38次/分，W 25Kg，精神萎靡，反应差，无皮疹，浅表淋巴结未及肿大。咽部充血，两侧扁桃体无肿大，口唇不绀，呼吸稍促，轻度三凹征。颈软，两肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，叩诊呈浊音。心音有力，律齐。腹部平软，肝脾肋下未触及，未及明显包块。神经系统无异常,外院胸片（2014-04-11）示“两侧肺炎”先后予静滴“头孢地嗪、阿奇霉素（2天），红霉素（3天），地塞米松（6mg3天），米乐松（20mgbid1天）”治疗患儿仍发热，咳嗽仍剧，复查胸部CT肺部炎症较前有进展。于2014-04-17转我院,胸片（2014-04-11，外院）,胸片（2014-04-11，外院）：,胸部CT（2014-04-16，外院）,胸部CT（2014-04-16，外院）：,实验室检查,血生化（04-17）：ALT 51U/L,AST 52U/L,CK-MB 30U/LEB抗体（04-18）：阴性血常规（04-18）:WBC28.36109/L，N93.9%，Hb139g/l，PLT128109/L，CRP89mg/L支原体抗体（04-18）:大于1:160呼吸道病毒抗原（04-18） ：阴性血沉（04-18） ：88 mm/H 细胞免疫（04-19）：T淋巴细胞：31.40%，T辅助/诱导淋巴细胞：16.70%，T抑制/杀伤淋巴细胞：13.97%，CD4+CD8+细胞：0.91%，NK细胞：12.21%，B淋巴细胞：38.95%，CD4+/CD8+比值：1.20 体液免疫：IgA、IgG、IgM均正常,痰FQ-MP-DNA：阳性(1.69105copies)G试验：阴性 PPD：阴性 降钙素原（04-19）： 0.5ng/ml；血FQ-EB-DNA （04-19）：阴性 胸部B超：未见胸腔积液痰培养（04-19）：阴性铁蛋白：825.1ng/mlASO：阴性,实验室检查,入院后治疗,？,入院后予鼻导管吸氧，予美罗培南、红霉素联合抗感染，布地奈德气泵吸入扩张气道、促进排痰，化痰、保肝等支持治疗患儿治疗两天后，患儿仍有高热，体温39.2C，精神萎，肺部症状及体征明显加用丙球2g/kg、米乐松2mg/kg抗炎。患儿热减退，症状好转,纤维支气管镜检查（04-21）,镜下见两主支气管粘膜充血，均有大量黄色浑浊分泌物，以左下叶，右侧中下肺明显 BALF FQ-MP-DNA：6.04