Trousseau综合征

Trousseau综合征,刘彬,2013年8月资料,病例分享,2013年8月资料,2015年8月资料,2016年9月资料,2016年9月资料,2016年9月资料,2016年12月资料,2016年12月资料,2016年12月资料,以“Trousseau”为全部字段在中国医师协会系列杂志搜索仅2001年和2015年2篇（均为综述）以“Trousseau”为全部字段在中华医学会系列杂志搜索仅有9篇，最近的结果为：2011年44卷02期中华神经科杂志“颅内静脉窦血栓形成首发的Trousseau征一例”,注意在血栓栓塞患者中诊断出之前未发现的肿瘤,背景,1865年Trousseau首先报道血栓栓塞事件与癌症患者之间的关系，表现为自发性血管内凝血。此后人们将癌肿患者并发各种血栓栓塞事件称为特鲁索综合症（Trousseau syndrome）。1872年，他又提出“无论有无炎性反应，癌症患者的血液均易发生凝血”的观点。目前研究发现，Trousseau综合征本质可能是宿主对肿瘤细胞的防御反应在凝血和纤溶系统的表现。,流行病学,癌症患者血栓发病率明显升高，为1015。尸检发现，50的恶性肿瘤患者体内有血栓形成。特发性血栓患者中恶性肿瘤的发生率约10。在发生血栓后1年内，恶性肿瘤的发生危险度为普通人群的4.4倍。Lieberman等通过回顾分析报道：男性发病率最高的是胰腺癌和肺癌；女性最常见的是妇科肿瘤、结肠癌、胰腺癌。肿瘤患者发生Trousseau综合征与多种因素相关，包括原发肿瘤的部位、病理类型、患者年龄、活动减少以及治疗措施等。1年以上生存率仅为12%。,临床表现,Trousseau综合征的表现除游走性静脉炎外，还包括脑血管意外、心肌梗死、周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞(VTE)、特发性深静脉血栓(DVT)、肝静脉闭塞性疾病(VOD)、栓塞性血小板减少性紫癜(TTP)和(或)溶血尿毒症综合征(HUS)、多脏器功能不全综合征(MODS)及弥散性血管内凝血(DIC)等。实体瘤以DVT最常见。转移瘤和血液系统肿瘤以DIC常见。,1 血管栓塞,恶性肿瘤并发的栓塞，通常具有多发、复发和耐药的特点。根据栓塞部位分为肢体栓塞及内脏栓塞。1.1肢体栓塞最常见的栓塞部位。常栓塞于下肢静脉及导管置入侧肢体。可表现为患侧肢体疼痛、肢体肿胀、皮肤温度变化等，可出现皮肤颜色发黑或难治性溃疡，如果累及动脉。则可表现为动脉搏动减弱或无搏动。1.2内脏栓塞根据栓塞部位分为：脑栓塞、肺栓塞、肝静脉栓塞、脾栓塞、肠系膜静脉栓塞。,2 血栓性静脉炎,是一种少见的静脉血栓类型，以反复发作的游走性无菌性血栓性静脉炎为特征。与胰腺癌和肺癌关系密切。以无菌性血栓性心瓣膜赞生物为特征。常合并动脉栓子导致卒中和心肌梗死。,3 非细菌性栓塞性心内膜炎,4 栓塞性血小板减少性紫癜(TTP)、溶血尿毒症综合征(HUS)主要表现为微血管病性溶血性贫血、严重的血小板减少、肾功能异常、非心源性肺水肿、呼吸困难、局灶性神经系统症状(头痛、头晕、昏迷、偏瘫)等。5 MODS常见于接受造血干细胞移植治疗的癌症患者，表现为治疗期间的非感染性肺炎、颅内出血、急性非感染性肝炎等。可能与感染、瘤细胞坏死、输血、大剂量化疗有关。抗凝血酶治疗有效。,6 DIC,恶性肿瘤并发血栓后引起的出血通常是由于DIC所致。慢性DIC常表现为皮肤黏膜的淤点、淤斑。急性DIC则表现为皮肤、黏膜的紫癜或大块淤斑。静脉穿刺处或切口持续性渗血、胃肠道与泌尿道出血、颅内出血、腹膜后出血或广泛性肺出血，往往累及生命。DIC早期常因多发微血栓而出现脏器衰竭。脑或肢体小动脉栓塞常表现为头晕、头痛、TIA、视物不清、肢端缺血坏死、红斑、红肿和肢体疼痛等，晚期可出现栓塞性休克。,男性、86岁、突发左侧肢体无力、甲状腺癌、肺癌,Intern Med.2016;55(12):1637-9. TrousseausSyndromedue toAnaplasticThyroidCarcinomaPresentingwithMultipleIschemicStrokes.,Intern Med.2016;55(12):1637-9. TrousseausSyndromedue toAnaplasticThyroidCarcinomaPresentingwithMultipleIschemicStrokes.,疾病过程,住院16天假膜性结肠炎DIC住院34天颅内转移瘤出血死亡,Intern Med.2016;55(12):1637-9. TrousseausSyndromedue toAnaplasticThyroidCarcinomaPresentingwithMultipleIschemicStrokes.,肿瘤相关血栓形成的危险因素,Jpn J Clin Oncol,2016 ,46(3):204-8. Trousseaussyndrome:cancer-associatedthrombosis.,VET风险评分,Jpn J Clin Oncol,2016 ,46(3):204-8. Trousseaussyndrome:cancer-associatedthrombosis.,实验室诊断,50癌症患者和90有转移瘤的患者存在1至数个凝血参数异常。血浆纤维蛋白原、血浆纤维蛋白原降解产物(FDP)、凝血因子(X、)的升高是常用的指标。多数恶性肿瘤患者的血浆纤维蛋白肽A(FPA)、血浆凝血酶原片段1+2(F1+2)、凝血酶抗凝血酶(TAT)复合物、纤溶酶原抗纤溶酶原复合物和D-二聚体升高。,实验室诊断,FPA与TAT可敏感地反映凝血活性，晚期肿瘤患者持续增高，提示肿瘤进展，对治疗反应差，预后差。纤溶酶原抗纤溶酶原复合物可作为肿瘤纤溶活跃的标志，疾病活动时可达正常范围的50倍以上，治疗后即下降，对估计恶性肿瘤的预后有帮助。深部静脉血栓和肺栓塞可应用静脉造影和MR血管造影等辅助诊断方法。,预防,恶性肿瘤可在潜伏期诱导机体呈高凝状态。凝血功能正常时，不必进行预防性抗血栓治疗，凝血功能异常时是否需要预防性治疗尚无定论。手术的恶性肿瘤患者进行预防性治疗能显著降低深静脉血栓发病率。由于手术前可能需要的活检、术时的创伤、术后的卧床及附加放疗、化疗等因素影响，使癌细胞较易发生转移和血栓形成，应在术后开始应用抗凝药物，可选择华法林或低分子肝索治疗，并持续用药至术后6个月。,治疗,一旦确诊有血栓，必须治疗，包括血栓的治疗、预防治疗相关出血及改善患者的生活质量。急性期：减少组织水肿和预防发生肺栓塞；绝对卧床休息，患肢抬至心脏平面以上；膝关节安置于稍屈曲位；避免用力排便；酌情给予镇静止痛及抗生索药物；待临床症状缓解、病情稳定，适当下床活动，开始起床活动时，需穿着弹力袜或用弹力绷带。适度地压迫浅静脉以增加静脉流量，阻止下肢水肿的发展。,抗凝：至关重要的治疗,抗凝治疗,Jpn J Clin Oncol,2016 ,46(3):204-8. Trousseaussyndrome:cancer-associatedthrombosis.,抗血小板：钙通道拮抗剂抑制钙离子进入血小板内，降低血小板内钙离子浓度，抑制血小板的收缩、变形，最终其凝聚。阿司匹林通过环氧合酶乙酰化，不仅抑制了血小板的聚集与释放，而且抑制肿瘤细胞的前列环素生成。中医药治疗：运用综合调理的方法，可明显降低患者外周血血浆黏度比、全血黏度比，改善血液高凝状态及微循环碍，控制血栓形成，并且改善患者生存质量。,密切观察患者有无出血倾向：监测 INR，使INR维持在2.03.0之间，活化部分凝血酶时间(APTT)应控制在正常对照的1-1.5倍；禁用于下列情况：有活动性出血疾患；活动性肺结核；颅内肿瘤；妊娠期内；高血压和高龄患者。,急性VTE患者若合并有活动性出血，避免使用抗凝、抗血小板治疗，可考虑使用下腔静脉滤网。,患者，女性，47 岁,Respir MedCase Rep, 2015, 15:101105. A case of Trousseau syndrome caused by pulmonary adenocarcinoma that wascontrolled for one year and 10 months with thrombosis treatment using an EGFRtyrosine kinase inhibitor and chemotherapy.,肝素治疗过程,Respir MedCase Rep, 2015, 15:101105. A case of Trousseau syndrome caused by pulmonary adenocarcinoma that wascontrolled for one year and 10 months with thrombosis treatment using an EGFRtyrosine kinase inhibitor and chemotherapy.,抗肿瘤药与FDP、D-dimer、CEA,Respir MedCase Rep, 2015, 15:101105. A case of Trousseau syndrome caused by pulmonary adenocarcinoma that wascontrolled for one year and 10 months with thrombosis treatment using an EGFRtyrosine kinase inhibitor and chemotherapy.,结论,肿瘤的生存状态与患者体内的血栓形成密切相关，FDP 和 D-dimer 水平与化疗效果密切相关传统抗凝治疗对患者效果不理想，而治疗原发病灶可以很好地控制血栓形成。在治疗过程中监测患者的 FDP 和 D-dimer 水平，有助于评估治疗效果。,Respir MedCase Rep,