检验系损伤与战伤

/,沈依,损伤与战伤,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,烧伤,由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如火焰、热液、热蒸汽、热金属等。,上海交通大学医学院,烧伤病理生理和临床分期,急性体液渗出期（休克期）感染期修复期,上海交通大学医学院,急性体液渗出期（休克期）,持续36-48小时,伤后2-3小时急剧,8小时达高峰,48小时渐趋恢复。早期补液速度应先快后慢。血容量减少原因:a 最根本原因,毛细血管通透性改变,毛细血管静水压增加两倍,促使血浆样液体渗出增加,导致血容量锐减.b血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗.c钠离子与水分的同步丢失.d创面蒸发量增加。,上海交通大学医学院,感染期,烧伤水肿回收期一开始,感染就上升为主要矛盾创周炎症全身性感染烧伤创面脓毒症 概念：由于创面感染的细菌及其毒素所诱发,痂下组织中细菌计数量达到或超过105/g,并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭,但血培养多为阴性,其诊断应包括3个方面的指征:痂下组织细菌临界量 ,创面活检和机体全身脓毒症症状呈阳性。,上海交通大学医学院,修复期,度烧伤1周愈合浅度烧伤自行修复 8-14天深II烧伤创面靠残存上皮岛融合 17-21天痂下愈合III烧伤创面靠植皮愈合,上海交通大学医学院,伤情判断,烧伤面积的估算烧伤深度的识别烧伤严重性分度吸入性损伤,上海交通大学医学院,烧伤面积的估算,九分法 按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积。,“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。”,上海交通大学医学院,烧伤面积的估算,儿童头大，下肢小，计算时随年龄而变。 头颈部面积=9+(12-年龄)%，双下肢面积=46-(12-年龄)%手掌法：手指并拢单掌面积为体表面积的1%勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有变化。,上海交通大学医学院,烧伤深度的识别,采用三度四分法,上海交通大学医学院,热烧伤深度分度示意图,上海交通大学医学院,浅二度烧伤,腐皮已部分脱落，创基红润,大水疱，腐皮完整。,上海交通大学医学院,深二度烧伤,创基红白相间,深二度，部分达三度烧伤,上海交通大学医学院,三度烧伤,创面干痂凹陷,皮肤结构全层破坏,可见粗大的树枝样栓塞静脉,烧伤严重性分度,上海交通大学医学院,烧伤严重性分度,轻度烧伤：。烧伤面积9%以下中度烧伤：。烧伤面积10%-29%或。烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%-49%；或。烧伤面积10%-19%；或。、。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或。烧伤20%以上；或已有严重并发症,上海交通大学医学院,治疗原则,早期及时补液防治低血容量休克保护烧伤病区，防止和清除外源性污染(清创保护创面)预防局部和全身感染促使创面早日愈合，减少瘢痕增生防治器官的并发症,上海交通大学医学院,现场急救、转送与初期处理,迅速脱离热源保护受伤部位维护呼吸道通畅其他救治措施:处理危及生命的合并伤、镇静止痛、抗休克平稳后转送,上海交通大学医学院,入院后的初步处理,1.轻度烧伤主要为创面处理，清洁创面，水泡皮肤完整应保留，抽去水泡液，加压包扎，包扎范围为创缘外5cm。2.中重度处理程序：a简要了解病史，注意生命体征，有无吸入性损伤，及合并伤。b立即建立静脉通道。c留置导尿管，观察尿量，比重，有无蛋白尿。d清创，估算面积，深度，注意有无环状焦痂 。e制定第一个24小时输液计划。f广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。3.创面污染严重或有深度烧伤，须注意使用TAT，使用抗生素。,上海交通大学医学院,烧伤休克,较长时间的组织缺血缺氧，容易引发感染及广泛损伤内脏，故及早纠正烧伤休克是治疗关健。临床表现（1）心律快，脉搏细，心音低。（2）呼吸浅快。（3）血压下降，脉压小。（4）尿量减少，无尿。（5）口渴。（6）烦燥不安。（7）周边静脉充盈不良，肢端冷。（8）血液浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。,上海交通大学医学院,烧伤休克,液体疗法是防治烧伤休克的主要措施早期补液方案:伤后8小时输入电解质溶液、胶体、水份均为第1个24小时的一半，以后16小时亦输入剩下的一半。,上海交通大学医学院,举例,烧伤面积50()，体重60kg。第1个24小时输入量：晶体液 :50601.03000ml胶体液:50600.51500ml 基础水份:2000ml输入总量 6500ml伤后8小时输入电解质溶液、胶体、水份均匀为第1个24小时的一半，共3250ml，以后16小时亦输入剩下的3250ml。第2个24小时输入量 电解质溶液1500ml，胶体液750ml，水份2000ml，共4250ml。,上海交通大学医学院,烧伤休克,纠正休克后指征（1）脉搏，心跳有力，脉率120次/分以下。（2）呼吸平稳。（3）血压收缩压90mmHg以上，脉压20mmHg以上。（4）尿量正常。（5）无口渴感。（6）安静，无烦躁。（7）血红蛋白150g/L,血细胞比容0.5。,上海交通大学医学院,烧伤全身性感染,原因皮肤屏障破坏大量坏死组织和渗出内源性感染(肠源性)吸入性损伤肺部感染静脉导管感染,上海交通大学医学院,烧伤全身性感染,诊断1性格改变。 2体温骤升，骤降。 3心率加快。 4呼吸急促。 5创面骤变，干燥，锐变创面。 6白细胞计数骤升或骤降。7先起寒颤，发热时抽血检出率高。,上海交通大学医学院,烧伤全身性感染,防治1及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。2正确处理创面，对深度创面早切削痂植皮。3抗生素的应用和选择，早用早停。4营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能的维护等，综合措施，尽可能用肠内营养。,上海交通大学医学院,创面处理,度，无需特殊处理，如灼痛明显，可涂牙膏或面霜。度，抽去水泡，消毒包扎。深度烧伤使用外用药，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮肤移植。,烧伤暴露疗法,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,创伤,是指机械性致伤因子所造成的组织连续性破坏和功能障碍。颅脑损伤胸部损伤腹部损伤泌尿系统损伤骨折,上海交通大学医学院,颅脑损伤,颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。颅脑损伤从外向里分为： 头皮损伤颅骨骨折脑损伤三者单独存在或合并存在。,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,头皮损伤,上海交通大学医学院,头皮各层示意图,上海交通大学医学院,头皮血肿,按解剖层次分：1.皮下血肿：体积小，局部肿胀，疼痛。2.帽壮腱膜下血肿 ：该层组织疏松，血肿大，蔓延全头部。3.骨膜下血肿：局限在一个颅骨范围内，以骨缝为界。处置1.小血肿不需处理，1-2周自行吸收。 2.较大血肿，加压包扎，防止血肿扩散，一般不穿刺抽吸，防止感染。3.注意合并颅骨骨折及脑损伤。,上海交通大学医学院,头皮裂伤,头皮裂伤失血较多，由于头皮血运丰富，可引起休克。处理1.检查创口有无骨折，凹陷，脑脊液，脑组织损伤，如有，按开放性颅脑损伤处理。2.如无其它损伤清创缝合，时限可放宽至24小时。,上海交通大学医学院,头皮撕脱伤,机械力牵扯头发，使大块头皮或连同骨膜撕脱。临床表现：1.剧痛 2.失血性休克 3.创口大治疗原则：1.止血 2.防治休克 3.清创 4.抗感染手术 1、骨膜无撕脱中厚皮片移植。 2、骨膜撕脱，颅骨钻孔、植皮。 3、条件允许时，应用显微外科行血管吻合，头皮原位缝合。,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,颅骨骨折,颅骨骨折（skull fracture）是指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。分类： 按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折； 按形态分：线型骨折与凹陷性骨折； 按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折与闭合性骨折。,上海交通大学医学院,颅前窝骨折,（1）累及眶顶和筛骨。（2）鼻出血，眶周广泛淤血（熊猫眼），及球结膜下淤血斑。（3）脑脊液鼻漏（经额窦或筛窦）。（4）第一，二对颅神经损伤（视神经管筛板）,上海交通大学医学院,颅中窝骨折,（1）累及蝶骨，鼻出血或脑脊液鼻漏，经蝶窦鼻孔流出（2）累及颞骨岩部，脑脊液耳漏，经外耳道流出（3）第七，八对颅神经损伤（4）伤及颈动脉海绵窦，形成颈动脉海绵窦瘘，搏动性突眼，颅内杂音。（5)破裂孔或颈内动脉管处破裂，致命性鼻、耳出血。,上海交通大学医学院,颅后窝骨折,（1）累及颞骨岩部后外侧：乳突部皮下瘀血斑(battle征）（2）累及枕骨基底部：枕下部肿胀及皮下瘀血斑（3）脑脊液漏（4）第九至十二对颅神经损伤,上海交通大学医学院,凹陷性骨折,粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球凹陷样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。手术指征：除凹陷深度少于1cm，又无神经系统症状和婴儿乒乓球样骨折，余都需手术。,上海交通大学医学院,颅底骨折的处理,颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。治疗： 早期应用抗生素预防感染； 体位：半卧位，头偏向一侧； 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻； 禁止腰穿。 视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压；脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口。,上海交通大学医学院,脑损伤,上海交通大学医学院,脑震荡,表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。临床表现：（1）短暂性脑干症状：意识障碍，面色苍白，四肢松软，呼吸浅、不规律， 一般不超过30分。（2）逆行性遗忘：清醒后不能忆起受伤时及受伤前一段时间内的情况，称为 逆行性遗忘。（3）其它：头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸。（4）神经系统无阳性体征。辅助检查 腰穿：无异常。 线平片：无骨折。 头部：无异常。,上海交通大学医学院,弥漫性轴索损伤,惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。临床表现： 伤后立即出现昏迷，且昏迷时间长，累及脑干，出现瞳孔改变。辅助检查 CT：皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区、三脑室周围多个点状或片状出血。 MRI: 检出率较高。,上海交通大学医学院,弥漫性轴索损伤,上海交通大学医学院,脑挫裂伤,主要指发生在大脑皮质的挫裂伤，多见于额极、颞极。临床表现（1）意识障碍：伤后立即出现，在30分钟以上。 昏迷时间及程度取决于脑挫裂伤的程度，可以二次昏迷。（2）神经系统局灶性症状与体征：运动区-偏瘫，病理反射，语言区-失语。（3）头痛、恶心、呕吐：可能与颅高压、植物神经功能紊乱有关。（4）颅内压增高与脑疝：水肿或血肿 1）神经系统体征加重。2）意识障碍加重。辅助检查 （1）腰穿：血性脑脊液，可以颅内压增高。（2）头部CT：部位、范围、水肿程度、出血程度，决定手术指征、 治疗、判定预后。,上海交通大学医学院,原发性脑干损伤,临床表现（1）意识障碍：立即出现，持续昏迷，长期不醒（2）瞳孔和眼球运动变化： 中脑损伤：两瞳孔不等，伤侧大。 桥脑损伤：两瞳孔极度缩小，同时伴有眼球运动异常，分离斜视。（3）去脑强直：中脑损伤表现，伸肌中枢失控，病理反射征。（4）交叉瘫：脑干一侧性损伤表现。 中脑：同侧动眼神经麻痹，对侧肢体麻痹。 桥脑：面神经麻痹，对侧肢体麻痹。（5）累及延髓，出现呼吸循环功能紊乱,上海交通大学医学院,下丘脑损伤,(1) 与弥漫性脑损伤并存(2) 表现伤后早期意识和睡眠障碍、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。,上海交通大学医学院,颅内血肿,分类： (1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿； (2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,硬脑膜外血肿,临床表现（1）外伤史：局部头皮肿胀，皮下淤血。（2）意识障碍：脑疝引起。 1）原发损伤轻：昏迷短中间清醒昏迷（典型） 2）原发损伤重：出血速度快，无中间清醒期，直接昏迷。 3）无原发脑损伤：无原发昏迷，无意识障碍。头痛，呕吐昏迷（3）瞳孔：脑疝时 早期：患侧瞳孔缩小，光反射迟钝。 晚期：瞳孔散大，光反射消失。（4）锥体束征：血肿对侧锥体束征 脑疝晚期去脑强直（5）生命体征：Bp、R枕骨大孔疝，呼吸骤停。,上海交通大学医学院,硬脑膜外血肿,CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。,上海交通大学医学院,硬膜外血肿,上海交通大学医学院,硬膜外血肿钻孔引流术后,上海交通大学医学院,硬膜下血肿,出血积聚与硬膜下出血来源：分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。临床表现 意识障碍进行性加深； 颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征； 局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等； CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,开放性脑损伤,概念：硬膜破裂，蛛网膜下腔与外界相通。分界点是硬膜是否破裂。分类（1）非火器性开放性脑损伤（2）火器所致开放性脑损伤特点（1）脑脊液、血液外溢。高颅压不明显。（2）有污染，极易发生颅内感染。（3）愈后残留后遗症多。,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,脑损伤的处理,（一）病情观察1、意识 意识障碍程度，作为判断脑损伤轻重最重要的指标。 意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤重要依据。,上海交通大学医学院,脑损伤的处理,意识障碍分级1）意识清楚：对环境刺激反应正确，定向力、判断力、计算力正常。2）意识模糊：反应迟钝，淡漠，嗜睡，昏睡，语言错乱，定向力障碍，躁动，谵妄。 3）浅昏迷：对语言刺激失去反应，刺痛有敏感反应。4）昏迷：指对痛觉反应迟钝，各种反射存在。5）深昏迷：一切反射消失。,上海交通大学医学院,脑损伤的处理,2、瞳孔 一侧瞳孔大，伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝3、神经系统体征 进行性偏瘫脑疝-血肿。 原发损伤瘫不是进行性加重。4、生命体征紊乱 脑干受损表现。5、其它 剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。,上海交通大学医学院,脑损伤的处理,（二）特殊监测1. CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2. 颅内压监测： 颅内压2.7kPa（270mmH2O）一般无需手术， 颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后极差。3. 脑诱发电位,上海交通大学医学院,脑损伤的处理,（三）脑损伤的分级按伤情轻重分级：（1）轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷20分钟；（2）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有轻度的生命体征改变；（3）重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷6小时，有明显的阳性体征。,上海交通大学医学院,脑损伤的处理,治疗1.保持呼吸道通畅2. 脱水治疗3. 激素4. 手术治疗5. 亚低温治疗6.促醒剂,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,胸部损伤,上海交通大学医学院,肋骨骨折,病因:1.直接暴力2.间接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折,上海交通大学医学院,1-3肋： 较少发生骨折4-7肋： 最常发生骨折 8-10肋： 不易发生骨折。 11、12肋： 较少发生骨折。,肋骨骨折,上海交通大学医学院,临床表现胸痛，局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部 感染，胸壁可有畸形，局部压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。刺破胸膜可见血胸、气胸、皮下气肿，伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血气胸,肋骨骨折,上海交通大学医学院,多根多处肋骨骨折:胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化。反常呼吸（连枷胸）:吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸 纵隔扑动：刺激肺门导致胸膜肺休克。回心血量减少, 循环障碍。,上海交通大学医学院,诊断1.外伤史。2.临床表现。3.X线检查：可发现肋骨骨折及有无血气胸。,肋骨骨折,上海交通大学医学院,治疗1.闭合性单处肋骨骨折治疗原则: 1). 镇痛 2). 清理呼吸道分泌物 3). 固定 4). 防止并发症.,肋骨骨折,上海交通大学医学院,1).胶布固定： a.胶布宽: 7-8cm. b.胶布长: 后起健侧脊柱旁，前过胸骨. c.深呼气后屏气时. d. 从后向前. e.依次从下到上, 上下胶布重叠1/3宽度. 2).胸带固定3).肋间神经封闭4).口服镇痛、祛痰及抗感染药物.,肋骨骨折,上海交通大学医学院,2.闭合性多根多处肋骨骨折1).加压包扎固定: 消除反常呼吸, 保持胸廓的完整性。2).牵引固定法：适用于大块胸壁软化者或加压包扎固定不能奏效者。3).内固定法:适用于错位大，病情重。4).清除呼吸道内分泌物,抗感染 5).气管插管或气管切开，呼吸机正压辅助呼吸。,肋骨骨折,上海交通大学医学院,3.开放性肋骨骨折1).清创缝合、包扎固定（内固定） 注射破伤风抗毒素（TAT）.2).胸腔闭式引流。3).抗感染,肋骨骨折,上海交通大学医学院,胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿,上海交通大学医学院,气胸,胸膜腔内积气，称为气胸分类：1.闭合性2.开放性3.张力性,上海交通大学医学院,闭合性气胸,气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭，使之不再继续漏气,称为：闭合性气胸,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,诊断1).少量气胸:肺压缩30%以下,多无症状,可不作处理，1-2周可自行吸收。2).中、大量气胸:出现胸闷、胸痛、气促症状，气管健移，叩鼓，呼吸音减弱或消失。,闭合性气胸,上海交通大学医学院,气胸肺压缩百分比,上海交通大学医学院,处 理 1). 胸腔穿刺抽尽积气。 2). 闭式引流促使肺及早膨胀。3). 抗菌素预防感染。,闭合性气胸,上海交通大学医学院,引流闭式,胸腔穿刺,上海交通大学医学院,开放性气胸,胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，称为：开放性气胸。空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时伤侧肺完全萎陷。如伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，健侧肺扩张受限,上海交通大学医学院,开放性气胸,上海交通大学医学院,开放性气胸,临床表现：1).气促、呼吸困难、紫绀、以致休克2).呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的声音3).伤侧叩鼓, 听诊呼吸音减弱或消失4).气管向健侧移位5).X线:伤侧肺萎陷、气胸、纵隔健移6).穿刺：可抽出气体,上海交通大学医学院,处理 1).急救处理： a. 闭合伤口，变开放气胸为闭合(多层油纱布，加棉垫包扎)。 b.胸腔穿刺抽气减压, 暂时解除呼吸困难。2).进一步处理: a.吸氧、输血补液、纠正休克 b.清创缝合伤口，破伤风抗毒素肌注 c. 胸腔闭式引流 d.抗感染,开放性气胸,上海交通大学医学院,胸膜腔穿刺减压,上海交通大学医学院,胸腔闭式引流,上海交通大学医学院,张力性气胸,伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高，称为：张力性气胸。,上海交通大学医学院,张力性气胸,临床表现:1). 极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、烦躁不安、甚至窒息、昏迷。 2).伤侧胸腔饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，高度皮下气肿，叩鼓，呼吸音消失.,上海交通大学医学院,张力性气胸,诊断：病史：X线:伤侧胸腔大量积气, 肺完全萎陷,纵隔健移。胸穿：有高压气体排出。,上海交通大学医学院,张力性气胸,处理： 1).急救处理：立即用粗针头排气减压(加橡皮指套)。2).正规处理: a. 胸腔闭式引流(必要时负压吸引) b. 抗感染 c. 剖胸探查,上海交通大学医学院,张力性气胸急救处理,上海交通大学医学院,张力性气胸的正规处理,上海交通大学医学院,胸部损伤引起胸膜腔内积血血胸的出血来源1.肺组织裂伤出血（肺循环压力低，一般出血量少，缓慢，可自行停止）。2.肋间血管或胸阔内血管破裂出血（体循环压力高，量大且急，不易自行停止3.心脏大血管破裂（出血量多，急，短期内休克死亡）,血胸,上海交通大学医学院,根据出血量分为： 少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。 中量血胸：500-1000ml, X线：积液平肺门。 大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺严重压缩。,血胸,上海交通大学医学院,血胸的分类,少量血胸,中量血胸,大量血胸,上海交通大学医学院,少量血胸,上海交通大学医学院,中量血胸,上海交通大学医学院,大量血胸,上海交通大学医学院,大量出血：血容量下降，导致失血性休克大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健移 严重地影响呼吸和循环功能。短期内大量积血：血液凝固，血块机化，形成纤维板，限制呼吸运动，损害呼吸功能。血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感染，形成脓胸。,血胸,上海交通大学医学院,临床表现：少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失。中、大量血胸：尤其急性失血，出现脉搏增快，血压下降，气短，呼吸困难等失血性休克症状。,血胸,上海交通大学医学院,诊断 1. 病史： 2. 查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健移，叩浊，呼吸音减弱或消失。 3. X线：伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健移，有气体时可见液平。 4. 胸穿：抽出血液，明确诊断。,血胸,上海交通大学医学院,进行性血胸诊断要点：1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。2.经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。3.血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积重复测定，呈持续下降。4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X线显示胸腔阴影继续增大。5.胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml。,血胸,上海交通大学医学院,血胸合并感染 1.症状：高热，寒战，乏力，出汗2.化验：白细胞计数增高，穿刺液涂片，红：白细胞比例正常为500：1,如为100：1，提示感染。3. 细菌培养：确定致病菌和敏感抗菌素。,血胸,上海交通大学医学院,治疗 非进行性血胸： 进行性血胸: 凝固性血胸：,血胸,上海交通大学医学院,1). 少量血胸: 可自行吸收，可不胸穿抽血。2). 中、大量血胸：早期胸穿抽出积血，促使肺膨胀，胸内注射抗菌素，以防感染。3). 闭式引流指征： a.穿刺抽不干净，症状不缓解。 b.血液粘稠抽出困难者 c.怀疑合并感染,非进行性血胸,上海交通大学医学院,1). 输血补液，纠正休克。 2). 及时剖胸探查： a. 结扎或修补出血血管， b. 缝合肺裂伤或肺叶切除。,进行性血胸,上海交通大学医学院,1).凝固性血胸：出血停止数日内，尽早剖胸清除血块2).机化性血胸: 伤后4-6周进行纤维板剥脱促使肺复张。 3).血胸合并感染: 按脓胸处理。,凝固性血胸,上海交通大学医学院,排气,排液,胸腔闭式引流术,上海交通大学医学院,腹部损伤,分类 ：腹部损伤在临床上分为开放性损伤和闭合性损伤两大类。 腹壁有伤口者开放性损伤。 开放性损伤时，腹壁伤口穿破腹膜者为穿透伤。 无腹膜穿破者为非穿透伤，也称闭合性损伤。 投射物有入口、出口者为贯通伤。 有入口无出口者为盲管伤。,上海交通大学医学院,腹部损伤,根据致伤源的性质不同，可将腹部损伤分为锐器伤和钝性伤。锐器伤引起的腹部损伤均为开放性损伤。钝性伤一般为闭合性损伤。医源性损伤 临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤。,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,腹部损伤,临床表现 临床上症状和体征的轻重与致伤原因、受伤的器官损伤的严重程度，以及是否伴有合并伤等情况有关。,上海交通大学医学院,腹部损伤,实质器官：以出血为主要的临床表现形式。出血性休克。症状：局部的和全身的。腹痛不太剧烈，持续性，以及休克的症状。左右肩部的放射痛（膈面腹膜刺激征）分别提示脾脏和肝脏的损伤。体征：腹膜刺激征相对较轻，但是当腹壁有较严重的挫伤、肝脏损伤致较大胆管断裂、胰腺损伤胰管断裂胰液入腹腔时，则腹膜刺激征可能较重。体征最明显处常是损伤所在部位。腹胀，移浊。各个部位所产生的血肿所致的包块。肠鸣弱或消失。泌尿系损伤可有血尿。,上海交通大学医学院,腹部损伤,空腔器官：以腹膜炎为主要的表现形式。感染性休克。症状：也可表现为全身和局部的异常。剧烈的腹痛，持续性。早期，化学性腹膜炎，但上腹部的表现较下腹部重，因消化液的刺激；晚期均会引起细菌性腹膜炎，但下腹部的感染程度又较上腹部为重，因含细菌多。体征：与上述相对应的腹膜刺激征的表现。此时可能发展更快，所以肠麻痹以及腹胀的表现更突出。气体溢出所致肝浊音界的缩小或消失。上、下消化道出血所致的呕血和便血。,上海交通大学医学院,腹部损伤,诊断病史和体格检查结果是诊断腹部损伤的主要依据。明确三个问题：有无内脏损伤、什么类型的内脏损伤、有否多发伤。,上海交通大学医学院,腹部损伤,确定有无内脏损伤(1)详细询问受伤情况(2)注意生命体征变化：(3)全面而有重点的体格检查,上海交通大学医学院,腹部损伤,腹内脏器损伤 腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者； 早期出现明显的失血性休克表现者； 有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者； 腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者； 腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者； 腹部出现移动性浊音者； 有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁压痛或波动感，或指套有血染者。,上海交通大学医学院,腹部损伤,什么性质的脏器受到损伤 有恶心、呕吐、便血和腹腔积有气体者多为胃肠道损伤。 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤。 有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示有上腹脏器损伤，以肝和脾的破裂为多见。 有左或右季助部肋骨骨折者，应注意有肝、脾破裂的存在。,上海交通大学医学院,腹部损伤,是否有多发损伤多发损伤的形式一般可归纳为如下三种： 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。 腹内某一脏器有多处破裂。如肝损伤时，左半肝和右半肝同时有多处破裂，这种情况通常称为多发性损伤，即肝多发性损伤。 腹内有一个以上脏器受到损伤，如肝损伤同时有胃或十二指肠损伤，这种情况又称为合并伤，即肝损伤合并胃或十二指肠损伤。,上海交通大学医学院,腹部损伤,在穿透伤或贯通伤的诊断中还应注意如下几点： 伤口(入口或出口)可能不在腹部，而在胸、背、肩、腰、臀或会阴等； 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比； 伤口与伤道不一定呈直线关系。 有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除存在内脏损伤的可能。,上海交通大学医学院,腹部损伤,辅助检查(1)实验室检查： 腹内有实质性脏器破 裂而出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶值多有升高。尿常规检查发现血尿，提示有泌尿器官的损伤。,上海交通大学医学院,腹部损伤,(2)B型超声检查： B超检查具有经济方便，可重复进行动态观察、 无创无痛、以及诊断准确率高等优点。可根据B超检查估计出腹腔积液的量，即每lcm液平段，腹腔积液约有500ml。由于气体对超声的反射强烈，其在声像图上表现为亮区。,上海交通大学医学院,腹部损伤,(3)X线检查： 常用的有胸片和立位腹部平片。根据需要可拍骨盆正、侧位片。 大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者，腹部平片显示隔下新月形阴影，提示有游离气体。一般腹腔内有50ml以上游离气体时，X线片上便能显示出来。腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚，腹部平片上可见典型的花斑状阴影。,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,腹部损伤,(4)CT检查： CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。,上海交通大学医学院,腹部损伤,(5)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术： 是诊断准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达90左右。 腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。 通过观察抽出液的性状(血液、胃肠内容物、混浊、腹水、胆汁或尿液)。借此帮助判断是什么性质的脏器受损。,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,腹部损伤,胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。如果抽的血液不凝固，提示为实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。 穿刺阴性时，不能排除内脏损伤的可能。,上海交通大学医学院,腹部损伤,诊断性腹腔灌洗术： 在腹中线上取穿刺点，方法与诊断性腹腔穿刺相同。灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。符合如下标准任何一项者，为检查结果阳性：肉眼所见，灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；显微镜下，红细胞计数超过l00109/L或白细胞计数超过0.5109/L；淀粉酶超过100 Somogyi；涂片发现细菌者。,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,腹部损伤,(6)腹腔镜： 经X线、B超、CT、腹腔穿刺或腹腔灌洗等检查仍不能确定，但仍疑有内脏损伤时。在伤员的血液动力学状况稳定、能耐受全身麻醉及人工气腹、且无腹腔内广泛粘连可能的情况下，必要时可考虑行腹腔镜检查，以提高诊断准确率，避免不必要的剖腹探查。,上海交通大学医学院,腹部损伤,处理原则1.非手术治疗 适应证：通过上述各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。 诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。治疗措施包括：输血补液，防治休克； 应用广谱抗生素； 禁食，胃肠减压； 营养支持。,上海交通大学医学院,腹部损伤,2手术治疗 对已确定腹腔内脏器破裂者，应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤，或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术。,上海交通大学医学院,腹部损伤,手术指征： 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者； 肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； 全身情况有恶化趋势； 膈下有游离气体表现者； 红细胞计数进行性下降者； 血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者； 腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者；胃肠出血不易控制者。,上海交通大学医学院,腹部损伤,探查次序原则 应先探肝、脾等实质性器官，同时探查隔肌有无破损。接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠以及它们的系膜。然后探查盆腔器官。再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。,上海交通大学医学院,腹部损伤,术中处理原则： 先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤； 对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。 大量生理盐水反复冲洗腹腔。 根据需要放置引流管。,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,泌尿系统损伤,上海交通大学医学院,肾损伤,病因：1、开放性损伤常伴有胸腹部等其他组织器官损伤,损伤复杂而严重。2、闭合性损伤直接暴力(如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等) 间接暴力(如对冲伤、突然暴力扭转等) 。3、肾本身病变4、医疗操作损伤,上海交通大学医学院,肾损伤,闭合性肾损伤：1、肾挫伤2、肾部分裂伤3、肾全层裂伤4、肾蒂损伤,上海交通大学医学院,肾损伤,临床表现：1、休克2、血尿，与损伤程度不一致3、疼痛：腹痛、肾绞痛4、腰腹部肿块5、全身中毒症状,上海交通大学医学院,肾损伤,诊断：1、病史与体检2、化验尿多量红细胞。血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。3、特殊检查 (1)B超:(2)CT:（3)排泄性尿路造影 (4)动脉造影:,上海交通大学医学院,肾损伤,治疗：1、紧急治疗：大出血、休克需迅速抢救，手术探查2、保守治疗：绝对卧床24周，血尿消失后才允许下床活动 。密切观察生命征、尿色、查血常规 。预防感染、止血、止痛。3、手术指征：开放性损伤：急诊探查闭合性损伤：严重的肾裂伤、肾蒂损伤 ；肾损伤病人在保守期间发生以下情况：经积极抗休克治疗，生命征未见改善；血尿逐渐加重，血红蛋白持续降低；腰腹部肿块明显增大,上海交通大学医学院,输尿管损伤,病因： 1.手术损伤：直肠、妇产科或其他盆腔手术误伤或感染。2.器械损伤：逆行输尿管导管套石等腔内操作致伤。3.放射损伤：放射治疗，局部缺血、炎变坏死4.外伤：外界暴力所引起的输尿管损伤，多见于枪击伤，偶见于锐器刺伤，以及交通事故、从高处坠落引起的输尿管撕裂。,上海交通大学医学院,输尿管损伤,临床表现：1.血尿 一般血尿会自身缓解和消失。2.尿外渗 腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。尿液漏入腹腔,则会产生腹膜剌激症状。3.尿瘘 4.梗阻症状 输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻, 患侧腰部胀通、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。 如孤立肾或双侧输尿管被结扎,则可发生无尿。,上海交通大学医学院,输尿管损伤,治疗：早期诊断及时处理，后果良好。钳夹伤或小穿孔：留置双J管710天输尿管被结扎： 及时松解，切除该段，端端吻合，留置双J管34周,上海交通大学医学院,膀胱损伤,病因：1、开放性损伤2、闭合性损伤：膀胱充盈时，下腹部遭撞击、挤压，骨盆骨折骨片刺破3、医源性损伤：盆腔手术，膀胱镜检查,上海交通大学医学院,膀胱损伤,临床表现1.休克 骨盆骨折所致剧痛、大出血,膀胱破裂引起尿外渗及腹膜炎,伤势严重,常发生休克。2.腹痛 腹膜外破裂时,尿外渗及血肿引起下腹部疼痛,压痛及肌紧张,直肠指检可触及肿物和触痛。 腹膜内破裂时,尿液流入腹腔而引起急性腹膜炎症状,并有移动性浊音。3.血尿和排尿困难 4.尿瘘 开放性损伤可有体表伤口漏尿;如与直肠、阴道相通,则经肛门、阴道漏尿。 闭合性损伤在尿外渗感染后破溃,可形成尿瘘。,上海交通大学医学院,膀胱损伤,诊断 1.病史和体检下腹部或骨盆受外来暴力后腹膜外膀胱破裂：腹痛、血尿及排尿困难,体检发现耻骨上区压痛,直肠指检触及直肠前壁有饱满感。腹膜内膀胱破裂：全腹剧痛,腹肌紧张,压痛及反跳痛,并有移动性浊音。骨盆骨折引起膀胱及尿道损伤：则兼有后尿道损伤的症状和体征。,上海交通大学医学院,膀胱损伤,2.导尿试验 膀胱损伤时,导尿管可顺利插入膀胱(尿道损伤常不易插入,仅流出少量血尿或无尿流出。 )经导尿管注入灭菌生理盐200ml,片刻后吸出。液体外漏时吸出量会减少,腹腔液体回流时吸出量会增多。若液体进出量差异很大,提示膀胱破裂。,上海交通大学医学院,膀胱损伤,3.X线检查 腹部平片可以发现骨盆或其他骨折。膀胱造影 自导尿管注入15%泛影葡胺300ml,拍摄前后位片,抽出造影剂后再摄片。 可发现造影剂漏至膀胱外,排液后的照片更能显示遗留于膀胱外的造影剂。腹膜内膀胱破裂时,则显示造影剂衬托的肠袢。也可注入空气造影,若空气进入腹腔,膈下见到游离气体,则为腹膜内破裂。,上海交通大学医学院,膀胱损伤,治疗膀胱破裂的处理原则:1.完全的尿流改道;2.膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流;3.闭合膀胱壁缺损。,上海交通大学医学院,膀胱损伤,1.紧急处理 抗休克治疗如输液、输血、止痛及镇静。尽早使用广谱抗生素预防感染。2.保守治疗 膀胱挫伤或造影时仅有少量尿外渗,症状较轻者,可从尿道插入导尿管持续引流尿液7-10天,并保持通畅。 使用抗生素,预防感染,破裂可自愈。3.手术治疗 膀胱破裂伴有出血和尿外渗,病情严重,须尽早施行手术。 腹膜外破裂,作下腹部正中切口,腹膜外显露并切开膀胱,清除外渗尿液,修补膀胱穿孔,作耻骨上膀胱造瘘 。,上海交通大学医学院,尿道损伤,分类开放性损伤：多因弹片、锐器伤所致,常伴有阴囊、阴茎或会阴部贯通伤。闭合性损伤：为挫伤、撕裂伤或腔内器械直接损伤。,上海交通大学医学院,悬垂部尿道,前尿道,球部尿道,前列腺部尿道,后尿道,膜部尿道,在解剖上男性尿道以尿生殖膈为界,分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部,后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部的损伤为多见。,上海交通大学医学院,前尿道损伤,男性前尿道损伤多发生于球部, 会阴部骑跨伤时,引起尿道球部损伤。临床表现1.尿道出血 外伤后,即使不排尿时也可见尿道外口滴血。尿液可为血尿。2.疼痛 受损伤处疼痛,有时可放射到尿道外口,尤以排尿时为剧烈。3.排尿困难尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉挛,发生排尿困难。尿道完全断裂时,则可发生尿滞留。,上海交通大学医学院,前尿道损伤,4.局部血肿 尿道骑跨伤常发生会阴部、阴囊处肿胀、淤斑及血肿。5.尿外渗 尿道断裂后,用力排尿时,尿液可从裂口处渗入周围组织,形成尿外渗。尿外渗、血肿并发感染,则出现脓毒症。如开放性损伤,则尿液可从皮肤、肠道或阴道创口流出,最终形成尿瘘。,上海交通大学医学院,前尿道损伤,诊断1.病史和体检 会阴部骑跨伤史, 尿道器械检查史。根据典型症状及血肿、尿外渗分布。2.导尿 在严格无菌操作下,一旦插入导尿管,应留置导尿1周以引流尿液并支撑尿道。不应勉强反复试插,以免加重创伤和导致感染。3.X线检查 尿道造影尿道断裂可有造影剂外渗,上海交通大学医学院,前尿道损伤,治疗1.紧急处理 尿道球海绵体严重出血可致休克,应立即压迫会阴部止血, 采取抗休克措施,尽早施行手术治疗。2.尿道挫伤及轻度裂伤 一般不需特殊治疗,尿道损伤处可自愈。抗生素预防感染,多饮水稀释尿液,减少刺激。必要时插入导尿管引流1周。,上海交通大学医学院,前尿道损伤,3.尿道裂伤 插入导尿管引流1周。如导尿失败,应行经会阴尿道修补并留置导尿管3周。病情严重者,应施行耻骨上膀胱造瘘术。4.尿道断裂 经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2-3周。尿道断裂严重者,会阴或阴囊形成大血肿,可作膀脱造瘘术。经会阴切口清除血肿,再作尿道断端吻合术,但是必须慎重而仔细止血。,上海交通大学医学院,前尿道损伤,5.并发症处理(1)尿外渗:多个皮肤切口引流，耻骨上膀胱造瘘。3个月后再修补尿道。(2)尿道狭窄:拔除导尿管后,需定期作尿道扩张术。晚期的尿道狭窄,经尿道切开、切除狭窄部的瘢痕组织、经会阴部切口行尿道吻合术。尿瘘要切除或者搔刮瘘管。,上海交通大学医学院,后尿道损伤,临床表现：1.休克 常合并大出血,引起创伤性、失血性休克。2.疼痛 下腹部痛,局部肌紧张,压痛。及腹胀及肠鸣音减弱。3.排尿困难 发生急性尿潴留。4.尿道出血 尿道口无流血或仅少量血液流出5.尿外渗及血肿 尿生殖膈撕裂时,会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。,上海交通大学医学院,