老年围手术期谵妄及肺部并发症评估课件

,老年术后谵妄及肺部并发症评估管理,精医 重德 和谐 包容,患者马*，女，83岁，小学文化，高血压、糖尿病、关节炎、COPD基础，服药共10种，10天前不慎摔倒，股骨颈骨折，行髋关节置换术，术后第一天患者突然出现幻觉，夜间大吵大闹，拔液体，下床，要求回家，告诉家人这里非常危险，声称看到炸弹等。早上查房患者一切正常。,【常见病例】,【临床问题】,患者夜间异常表现由什么原因引起？如何评估患者的异常？与哪些因素有关？如何处理？,国外术后谵妄的发生率为10-60% *ICU患者高达87%*65岁以上患者POD发生率约10-70%*国内老年非心脏术后谵妄发生率为7.25- 26.9%,*MALDONADO J RDelirium in the acute care setting：characteristics,diagnosis and treatment JCrit Care Clin，2008，24（4）：657722*Bruce AJ,Ritchie CW,Blizard R,et al .The incidence of delirium associated with orthopedic Surgery :a meta-anlytic review.Int Psychogeriatr,2007,19(2):197-214.,一、术后谵妄（POD）,谵妄发生率因年龄、手术类型、术前基础疾病而异,美国32-67%漏诊。84%-95%老年谵妄未被识别。国内诊断率更低,延长患者的机械通气时间、滞留时间及住院时间医疗费用增加30%*死亡风险加倍，术后痴呆的风险增加10倍*增加其他相关并发症的发生，如坠床、压疮、尿路感染、呼吸困难、心肌梗死、心房颤动#,*Milbrandt EB,Deppen S,Harrison PL,et al .Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients.Crit Care Med,2004,32(4):955-962.*WITLOX J,EURELINGS L S,et al. Delirium in elderly patients and the risk of postdischargemortslity ,institutionalization,and dementia:a meta,anlysisJ.JAMA,2010,304(4):443-451#Greene NH ,et al.Measures of executive function and depression identify patients at risk for postoperative delirium.Anesthesiology,2009,110(4):788.,谵妄改变预后！,谵妄：急性发作的意识混乱，伴随着注意力、认知功能和对外界感知能力的下降。,急性起病，病程波动时间短，数小时-数天、戏剧性波动变化意识改变淡漠、嗜睡、浅昏迷 警醒、激惹、烦躁攻击思维混乱、对答不切题、语无伦次注意力不集中复杂多变精神症状和异常行为认知障碍：注意、记忆和定向障碍感知异常：幻听、妄想、错觉睡眠周期紊乱,定义与临床表现,活动亢进型警觉性升高（多语、精神亢奋、肢体活动增多、激越、烦躁、攻击行为），幻觉、妄想，25%活动抑制型警觉性降低，老年好发，约占50%，易漏诊，预后差混合型交替出现，25%,临床分型,诊断 (DSM- ),符合以下4点:明显的意识紊乱，伴有注意力集中、维持和转移困难。认知改变（记忆受损，失定向，语言错乱）或不能用基础疾病（如痴呆）解释的理解困难 。短时间内发生（数小时内或几天内），有昼夜波动倾向有潜在的病因，包括全身性疾病、药物中毒、突然停药、以及各种因素联合作用。,金标准,3DCAM,波动性,注意缺损,思维紊乱,意识水平改变,3分钟识别谵妄,POD如何干预？,治疗效果不如预防效果。早发现，早治疗，甚至早预防，是最佳的选择,易患因素+诱发因素,非药物预防,治疗不如预防！,非药物预防,治疗不如预防！,非药物预防,治疗不如预防！,药物预防,不推荐常规用抗精神病药物预防术后谵妄,治疗不如预防！,麻醉及围手术期处理,治疗不如预防！,非药物治疗,治疗不如预防！,药物治疗,治疗不如预防！,明确和治疗潜在的病因,保证与患者充分的沟通，再次向患者介绍医务人员和环境患者家属、朋友和陪护共同参与治疗,由熟悉的医护团队继续治疗，保持患者熟悉的医疗环境避免频繁换医生、护士、甚至换病房,谵妄症状仍然存在,患者的谵妄症状是否威胁到自身或他人的安全活动抑制型的谵妄可能不表现激越症状而忽略其危险性,使用语言或者非语言的技巧安抚患者,谵妄症状仍然存在,考虑短期使用氟哌啶醇或奥氮平有帕金森病或路易痴呆患者谨慎使用抗精神病药物或不用,谵妄症状仍然存在,重新评价潜在病因评估及随访是否存在痴呆,否,谵妄治疗流程,患者马*，女，83岁，小学文化，高血压、糖尿病、关节炎、COPD基础，服药共10种，10天前不慎摔倒，股骨颈骨折，行髋关节置换术，术后第一天患者突然出现幻觉，夜间大吵大闹，拔液体，下床，要求回家，告诉家人这里非常危险，声称看到炸弹等。早上查房患者一切正常。,【常见病例】,【临床问题】,患者夜间异常表现由什么原因引起？如何评估患者的异常？与哪些因素有关？如何处理？,术后肺部并发症发病率高（上腹部手术）,Respir Med. 1996;90(1):25-33,肺部并发症,肺炎占16.6%,支气管炎占15%,肺栓塞占1.7%,其它并发症,肺不张占1.7%,二、术后肺部并发症,患者相关因素年龄60岁慢性阻塞性肺疾病功能依赖*充血性心力衰竭睡眠呼吸障碍肺动脉高压正在吸烟者感觉能力下降*术前合并脓毒血症最近6个月内体重下降10血清白蛋白133mol/L(1.5mg/dl),*全部依赖：不能从事任何日常活动；部分依赖：从事某些日常活动时需要设备、设施或他人帮助*急性昏迷或意识丧失患者能对振动或轻微触觉刺激有反应，或与现疾病相关的精神状态改变/精神错乱*“高危手术：上腹部手术、胸部手术、神经手术、头颈部手术或血管手术(如主动脉瘤修补),术后肺部并发症危险因素,非危险因素肥胖控制良好的哮喘糖尿病,外科手术相关因素手术时间3小时手术部位*围术期输血术后遗留神经肌肉阻滞急诊手术全麻,患者相关因素：年 龄,老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。,50-59岁:危险比率为1.5060-69岁:危险比率为2.0970-79岁:危险比率为3.0480岁：危险比率为 5.63。 65岁，发生率 1%34%, 14% 70岁，发生率4%45%, 15%,近期研究指出高龄是诱发术后肺部并发症的最常见原因之一,患者相关因素：COPD,COPD是引起术后肺部并发症的最常见原因,风险比率为1.79 。对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。如果COPD急性加重，应延期手术COPD的术前治疗方案与非手术患者相同,患者相关因素：吸 烟,吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率,肺部并发症发生率(%),RR=3.4,Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.,冠脉旁路手术患者,术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症,肺部并发症发生率(%),n=200,行冠脉旁路手术患者,Warner MA, et al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-16.,患者相关因素：总体健康状况,ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级预测术后风险ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大,Miller RD. Anestheais. 5th edition.,ASA病情估计分级,与I级相比级或更高级别的危险比率为4.87,级及其以上的危险比率2.25。 ASA分级与PPCs发生率 ASA分级 PPCs发生率(%) 1.2 5.4 11.4 10.9 未知,充血性心力衰竭是导致术后肺部并发症的重要危险因素，其危险比率为：2.93功能依赖性是预测术后肺部并发症严重程度的重要指标。完全依赖指病人无法进行日常活动，部分依赖指病人需要借助仪器、设备和他人的帮助来完成日常活动。完全依赖病人的危险比率为2.51，部分依赖病人的危险比率为1.65。,患者相关因素,患者相关因素：哮喘,早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者（24% vs 14%）1近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%2,1Gold MI, et al. Anesth Analg 1963;42:238-93.2Warner DO, et al. Anesthesiology.1996;85:460-7.,术前患者应无喘息，呼吸峰值流量高于80预计值或个人最佳值,患者相关因素：肥 胖,肥胖患者胸廓特点： 胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多 膈肌抬高、胸廓及其活动度减小 低氧血症和高碳酸血症 严重者出现呼吸睡眠暂停综合征 仰卧位时肺顺应性降低加重，通气/血流比例失调。尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系（RR:0.8-1.7）,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素!,危险因素 推荐分级 危险比率 糖尿病 C 肥胖 D 哮喘 D 使用皮质类固醇 I HIV感染 I 心律失常 I 运动能力差 I 注：A有可靠证据证明其为特殊的危险因素；B至少有充分证据证明其为危险因素；C=至少有充分证据证明其为特殊因素而非危险因素；I没有足够证据证明其为危险因素。,目前尚无充分证据证明运动能力、糖尿病及HIV感染与术后肺部并发症的发生有关,与手术过程相关的危险因素 危险因素 危险比率 手术部位 主动脉 6.04 胸腔 4.24 腹部 3.09 上腹部 2.96 神经外科 2.53 头、颈 2.21 血管 2.10 急诊手术 2 .52 长时间手术 2.26 全麻 2.35 输血(4U) 1.47,防治策略：术前评估 有效干预 为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后。,做好详细的病史采集和体格检查，在术前应明确 患者的活动耐力和肺部疾病情况。PPCs的危险因素评估实验室评估,术前评估,肺功能肺功测定只用于治疗目的（COPD、哮喘）若需改善肺功，则延期计划手术胸科肺部手术：手术风险及范围评估 胸片 虽然临床上常将胸片作为术前常规检查的一部分，但还没有研究证实胸片是预示术后肺部并发症发生的一个重要手段。评价并存情况,实验室检查,戒烟术前至少应禁烟2周术前加强呼吸肌训练和有效的咳嗽训练营养支持纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡术前治疗和控制COPD和哮喘等疾病到最佳状态对于有感染征象者术