缺血性卒中指南课件

2014版急性缺血性脑卒中诊治指南解读,哈医大一院 李国忠,急性缺血性脑卒中(急性脑梗死，AIS)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的6080。19972013年在”Lancet”、”Stroke”、中华神经科杂志等上发表的流行病学研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后情况如下：,急性缺血性卒中,CAST(Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. Lancet，1997，349(9066)：1641-49刘鸣等中华神经科杂志，2011，12(44)：826831Wang Z，et a1，PLoS One，2013，8(2)：e56459Wei JW，et a1Stroke，2010，41(9)：18771883,AIS的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。“中华医学会神经病学分会”脑血管病学组在20022014年制定了卒中的防治指南，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。,急性缺血性卒中,开始组织制定中国脑血管病防治指南经卫生部批准在全国推广人民卫生出版社正式出版 急性缺血性脑卒中诊治指南2010版急性缺血性脑卒中诊治指南2014版,2002年,2005年,2007年,2010年,2014年,指南提纲,一、评估和诊断二、一般治疗三、特异性治疗四、并发症处理五、早期康复六、早期开始二级预防,前言（指南修订方法与原则）,I、院前处理,II、急诊室诊断及处理,III、卒中单元,IV、急性期诊断与治疗,推荐强度（I级最强，IV级最弱）,院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。,院前处理,对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐，C级证据)。,通常患者症状突发，常表现为一侧肢体无力或麻木，面部麻木，说话不清，眩晕、呕吐、不同程度的意识障碍等。,推荐意见：,在急诊室处理流程如下： 采集病史和体格检查 缺血性卒中的诊断 CT排除出血性卒中 有无溶栓适应症,急诊室处理,推荐意见：,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定(I级推荐)。,卒中单元(stroke unit)是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。,卒中单元,收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(I级推荐，A级证据)。,2013年一项Cochrane系统评价(纳入23个试验，共4911例患者)已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的死亡残疾率。,推荐意见：,急性缺血性卒中的诊断标准（2014）,急性期诊断与治疗：诊断与评估,1、急性起病；2、局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；3、症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；4、排除非血管性病因；5、脑CTMRI排除脑出血。溶栓治疗：参照禁忌症和适应症,急性期诊断与治疗：病因分型,缺血性脑卒中（Ischemic Stroke，IS）,其他病因（SOE）：血凝障碍、血管炎等,小动脉闭塞型（SAO）,不明原因型（SUE）,心源性栓塞型（CE）,大动脉粥样硬化型（LAA）,对急性缺血性卒中患者进行TOAST分型（病因分型）有利于判断预后、指导治疗和选择合适的二级预防措施。,是否为脑卒中?排除非血管性疾病,急性期诊断与治疗：诊断流程,病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。,1st,2nd,3rd,4th,5th,是否为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中,卒中严重程度?参考CSS、NIHSS量表评分判断,能否进行溶栓治疗?参考适应证和禁忌证,(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压180 mmHg、舒张压100 mmHg。(2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200 mmHg或舒张压110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。(3)卒中后若病情稳定，血压持续140 mmHg90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,急性期诊断与治疗：一般治疗,血压：推荐意见,高血糖：血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。血糖值可控制在7.710 mmol/L。低血糖：血糖低于3.3 mmol/L时，可给予1020葡萄糖口服或注射治疗。,急性期诊断与治疗：一般治疗,血糖：推荐意见,约40的患者存在卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，1999和2008发表在“Stroke”上的两项随机对照试验提及了何种降血糖措施及目标血糖值，但目前尚无最后结论。,Glucose Potassium Insulin Infusions in the Treatment of Acute Stroke Patients With Mild to Moderate Hyperglycemia （1999）Treatment of Hyperglycemia In Ischemic Stroke：A Randomized Pilot Trial (2008),（1）对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐，A级证据)和34.5 h(I级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者(I级推荐，A级证据)。,急性期诊断与治疗：特异性治疗,静脉溶栓：推荐意见,NINDS试验结果显示，3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。（1995）,急性期诊断与治疗：特异性治疗,ECASS试验结果显示在发病后34.5 h静脉使用rtPA仍然有效。（2008）,急性期诊断与治疗：特异性治疗,（2）如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可参考适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30 min，用药期间严密监护患者(级推荐，B级证据)。（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(I级推荐，C级证据)。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(I级推荐，B级证据)。,急性期诊断与治疗：特异性治疗,静脉溶栓：推荐意见,静脉溶栓适应症（3h内）：1有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2症状出现1.7或PT15 S12目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT、TT或恰当的xa因子活性测定等)13血糖1/3大脑半球),急性期诊断与治疗：特异性治疗,静脉溶栓相对禁忌症（3h内）：下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：1轻型卒中或症状快速改善的卒中2妊娠3痫性发作后出现的神经功能损害症状4近2周内有大型外科手术或严重外伤5近3周内有胃肠或泌尿系统出血6近3个月内有心肌梗死史,急性期诊断与治疗：特异性治疗,静脉溶栓适应症（34.5h内）：1缺血性卒中导致的神经功能缺损2症状持续345 h3年龄18岁4患者或家属签署知情同意书,急性期诊断与治疗：特异性治疗,静脉溶栓相对禁忌症（34.5h内）：1年龄80岁2严重卒中(NIHSS评分25分)3口服抗凝药(不考虑INR水平)4有糖尿病和缺血性卒中病史,其他同3h内,6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证：适应证1有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2症状出现6 h3年龄1880岁4意识清楚或嗜睡5脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6患者或家属签署知情同意书禁忌症同3h内rtPA静脉溶栓禁忌症,急性期诊断与治疗：特异性治疗,近日，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）组织相关专业领域的专家，起草撰写了急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS)静脉溶栓入选和排除标准的科学声明，在线发表于卒中杂志上. 根据该声明中每一个排除标准的新近证据评估，给出证据分类和等级. 本声明旨在严格评估阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓治疗纳入和排除标准的证据，目的是作为急性卒中管理指南的补充，AHA/ASA相信这次的科学声明与指南一同，能够对急性缺血性脑卒中的治疗起到引导作用.,2016AHA/ASA：急性缺血性卒中静脉溶栓 入选和排除标准的科学合理性,Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2016 Feb;47(2):581-641.,该声明讨论了以下纳入/排除标准： 1. 年龄问题（儿童和老年人）； 2. 卒中严重程度和NIH卒中量表（NIHSS）评分； 3. 迅速改善症状； 4. 至症状出现的时间； 5. CT检查显示急性颅内出血（ICH）； 6. 妊娠和产后； 7. 血小板； 8. 出血倾向或凝血障碍史； 9. 抗凝剂使用史； 10.14天内行大手术； 11.14天内严重外伤和3个月内头部严重外伤；,2016AHA/ASA：急性缺血性卒中静脉溶栓 入选和排除标准的科学合理性,该声明讨论了以下纳入/排除标准（续）：12. 心脏疾病：急性心梗或近期心梗病史、心包炎或感染性心内膜炎、 左房或左室血栓；13. 3个月内颅内/脊柱手术史；14. 3个月内缺血性卒中史；15. 活动性内出血或消化道/泌尿系出血病史（21天）；16. 发病前7天内动脉穿刺；17. 未控制的高血压，严重的高血压；18. 脑出血病史；19. 未破裂颅内动脉瘤；20. 颅内血管畸形；21. 颅内肿瘤；22. 严重的内科疾患；,2016AHA/ASA：急性缺血性卒中静脉溶栓 入选和排除标准的科学合理性,该声明讨论了以下纳入/排除标准（续）：23.既往残疾；24.血糖；25.卒中后癫痫发作；26.早期大面积梗死，EIC-ASPECT，1/3原则；27.糖尿病导致的视网膜出血或其他眼科疾病；28.疑似蛛网膜下腔出血（SAH）预处理评估；29.基于ECASS-研究，延长静脉溶栓时间窗的个体排除标准评估；30.其他情况：醒后卒中或发病时间不明；月经期或月经过多；心腔内占 位；疑诊或诊断明确的主动脉弓夹层或颈动脉夹层；腰穿或癔病；造影并 发症；患者不胜任或无法定代理人；抗血小板治疗；毒品；镰状细胞病.,2016AHA/ASA：急性缺血性卒中静脉溶栓 入选和排除标准的科学合理性,2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准年龄,在18岁以上患者，发病3小时内静脉溶栓，年龄80岁与年龄80岁同样推荐。尽管年龄80岁是预后不良的因素，和年龄80岁溶栓患者相比较，有较高的病死率、症状性出血的发病率和预后不良的比例。但是和安慰剂相比较，tPA在任何年龄组均提供了在3m时预后良好的更大可能性(Class I, Level of Evidence A) 在于新生儿、儿童和18岁以下青少年患者的静脉溶栓有效性和安全性尚未确立(Class IIb, Level of Evidence B),发病3小时内严重的缺血性卒中，有静脉溶栓的指征。对于严重症状的患者进行静脉溶栓，尽管出血转换的风险增加，但仍有证据表明可以从溶栓中获益(Class I, Level of Evidence A)发病3小时内轻型致残性缺血性卒中，有静脉溶栓的指征。静脉溶栓并没有排除那些轻型但是仍然导致残疾的卒中，因为那些患者仍然从溶栓中获益 (Class I, Level of Evidence A)发病3小时内轻型非致残性缺血性卒中，可以考虑静脉溶栓，应权衡治疗的获益和风险。应进行更多的研究定义风险-获益比(Class IIb, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准缺血性卒中严重程度,发病时表现为中到重度神经功能缺失，早期迅速缓解，但缓解后仍然具有中度神经功能缺失，并且由医生判断是潜在的致残性卒中患者，给予静脉溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence A)“时间就是大脑”，因此不推荐推迟溶栓，观察病情是否继续缓解(Class III, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准迅速缓解,从最后看起来正常到tPA治疗时间3小时，应给予标准的溶栓(Class I, Level of Evidence A)对发病3-4.5小时患者，静脉溶栓的指征包括：年龄 80岁，除外同时具有糖尿病和缺血性卒中病史、NIHSS 25分、没有使用任何抗凝剂及没有影像学证据表明缺血范围超过1/3MCA供血区域(Class I, Level of Evidence B)在上述时间框架内应该尽快溶栓，因为时间和预后关系明显(Class I, Level of Evidence A)在发病0-4.5小时内，符合静脉溶栓标准的患者，不推荐以完善影像学来发现缺血半暗带而推迟溶栓(Class III, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准从症状出现时间算起,当孕妇发生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神经功能缺损，溶栓获益超过可能发生的生殖系统出血时，可以静脉溶栓(Class IIb, Level of Evidence C)产后早期（14天），静脉溶栓的安全性和有效性证据尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C) 推荐紧急请妇产科医生会诊，有条件请围产期医学科医生会诊，协助产妇和新生儿的管理(Class I, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准妊娠或产褥期,在血小板10万/mm3，INR 1.7，aPTT 40秒, PT 15秒的情况下静脉溶栓的安全性和有效性尚不清楚,不推荐上述情况下静脉溶栓 (Class III, Level of Evidence C)鉴于在人群中凝血或血小板异常的可能性非常低，如果没有临床怀疑血小板或凝血异常，可以不需要等上述化验的结果从而避免溶栓延迟，即刻给予静脉溶栓(Class IIa, Level of Evidence B),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准血小板,凝血障碍的可能病因：肝硬化、终末期肾病、血液系统恶性肿瘤、维生素K缺乏、败血症等对于存在潜在出血素质或凝血障碍的患者，静脉溶栓的有效性和安全性，尚未了解，需要作个体化的决策(Class IIb, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准出血素质或凝血障碍, 既往应用华法林，要求INR 1.7(Class IIb, Level of Evidence B)既往应用华法林，INR1.7时 ，不推荐静脉溶栓 (Class III, Level of Evidence B) 应用低分子肝素抗凝24小时内，不推荐静脉溶栓。无论治疗性或预防性抗凝 (Class III, Level of Evidence B) 既往应用口服新型抗凝剂，静脉溶栓的证据不确定，可能有害(Class III, Level of Evidence C) 既往应用口服新型抗凝剂，不推荐静脉溶栓，除非实验室指标（INR，TT，aPTT，PLT，ECT或 特殊检测）正常或停用抗凝剂48小时（肾功正常）,2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准抗凝药物的应用,14天内重大手术病史患者，静脉溶栓需要谨慎选择，如果溶栓减轻神经功能缺损的获益超过可能的手术部位出血风险，可以考虑静脉溶栓(Class IIb, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准2周内重大手术,2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准2周内外伤或3月内严重头外伤,急性脑梗死和急性心肌梗死，标准静脉溶栓，PCI或急诊支架(Class IIa, Level of Evidence C)急性脑梗死和近期心肌梗死病史（3月），如果是non-STMI，静脉溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence C)；如果是STMI，累及右房（室）和下部心肌，静脉溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence C);如果是STMI，累及左房（室）和前部心肌，静脉溶栓是合理的(Class IIb, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准心脏情况1急性心梗或近期心梗病史,可能产生严重残疾的主要卒中，合并急性心包炎，静脉溶栓可能是合理的(Class IIb, Level of Evidence C);可能产生轻度残疾的轻型卒中，合并急性心包炎，静脉溶栓的证据尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C)急性缺血性卒中，合并感染性心内膜炎，静脉溶栓可以增加脑出血的风险(Class III, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准心脏情况2心包炎或感染性心内膜炎,可能产生严重残疾的主要卒中，合并左房或左室血栓，静脉溶栓可能是合理的(Class IIb, Level of Evidence C)可能产生轻度残疾的轻型卒中，合并左房或左室血栓，静脉溶栓的证据尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准心脏情况3左房或左室血栓,急性缺血性卒中合并颅内或脊髓手术病史（ 3月内），静脉溶栓可能是有害的(Class III, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准颅内或脊髓手术（3月）,既往3月内卒中，溶栓可能是有害的(Class III, Level of Evidence B)症状性出血，合并疾病和病死率增加，但尚未确定(Class IIb, Level of Evidence B)充分考虑获益或风险(Class I, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准缺血性卒中病史（3月）,消化道/泌尿系出血病史（21天）患者，静脉溶栓导致出血的风险低，因此在此人群中可以考虑静脉溶栓(Class IIb, Level of Evidence C)消化道恶性肿瘤或出血病史（21天）患者，静脉溶栓导致出血的风险高，因此静脉溶栓可能有害(Class III, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准活动性内出血或消化道/泌尿系出血病史（21天）,7天内不可压迫部位的穿刺患者，给与静脉溶栓的安全性和有效性尚不确定(Class IIb, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准不可压迫部位的穿刺（7天）,静脉溶栓的患者，血压能够安全地控制在185/110mmHg以下，在静脉溶栓前评估血压的稳定性(Class I, Level of Evidence B)如果给与降压药控制血压，在静脉溶栓前血压应该在较低水平，并且溶栓24小时内在180/105mmHg以下(Class I, Level of Evidence B),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 未控制的高血压、严重的高血压,没有证据表明，静脉溶栓增加微出血患者的脑出血风险，因此，在这些微出血患者静脉溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence B)脑出血病史的患者，静脉溶栓可能是有害的(Class III, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 脑出血病史,急性缺血性卒中合并小到中等（ 10mm）未破裂动脉瘤，静脉溶栓是合理的，可以推荐(Class IIa, Level of Evidence C)急性缺血性卒中合并未破裂的巨大动脉瘤，静脉溶栓的证据尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 未破裂颅内动脉瘤,急性缺血性卒中，合并已知的未破裂和未治疗的颅内血管畸形，静脉溶栓的证据尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C)因颅内血管畸形患者出血风险高，静脉溶栓应该给与那些严重神经功能缺损，非常高的致残和致死可能的患者，这样溶栓获益可能超过溶栓继发出血的风险(Class IIb, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 颅内血管畸形,急性缺血性卒中合并颅外组织起源的颅内肿瘤（注：脑膜瘤或神经鞘瘤），可以推荐静脉溶栓(Class IIa, Level of Evidence C)急性缺血性卒中合并颅内组织起源的颅内肿瘤（注胶质瘤等），静脉溶栓可能有害(Class III, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 颅内肿瘤,终末期肾病，要求aPTT正常水平可推荐使用(Class I, Level of Evidence C) 痴呆病史，可能获益。要考虑预计生存期，卒中前功能状态(Class IIb, Level of Evidence B) 恶性肿瘤，证据不足。如果预计生存期6月，没有近期手术，凝血障碍，系统性出血等禁忌症，静脉溶栓可能获益(Class IIb, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 严重内科疾患,既往残疾（MRS2)的急性缺血性卒中患者，可以考虑溶栓。但是溶栓的决定，还要考虑除mRS的相关因素，包括生活质量，社会支持，居住地，照料者，患者和家属的选择，治疗的目标(Class IIb, Level of Evidence B),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 既往残疾,静脉溶栓的患者，血糖50mg/dl（2.7mmolL)推荐使用(Class I, Level of Evidence A)低血糖或高血糖可以是卒中的类似症，因此在溶栓前检测血糖，非血管病不能溶栓(Class III, Level of Evidence B)对于初始血糖400mg/dl(22.2L)而逐渐正常的患者，如果无其他禁忌，静脉溶栓是合理的(Class IIb, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 血糖,对于发病开始即出现痫性发作症状的急性缺血性卒中，可以考虑静脉溶栓，条件是有证据表明仍然存在神经功能缺损，是梗死造成的，而不是癫痫后现象（Todds麻痹）(Class IIa, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 癫痫,对于早期征象（而不是明显的低密度改变），可以考虑静脉溶栓(Class I, Level of Evidence A)现在还没有足够的证据，识别影响rt-PA溶栓效果的低密度改变严重程度的界值。然而，CT已经显示清楚的大面积低密度改变时，不推荐溶栓。这些患者即使溶栓，预后仍差。严重的低密度改变，定义为代表不可逆损害的明显低密度(Class III, Level of Evidence A),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 EICs onCT,ASPECT，1/3原则,急性缺血性卒中合并糖尿病性出血性视网膜病和其他眼科出血性疾病病史，可以考虑静脉溶栓。但要考虑潜在视觉丧失的风险，并且溶栓减少神经功能缺损所带来的获益超过视觉丧失的风险(Class IIa, Level of Evidence B),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 糖尿病性出血性视网膜病和其他眼科情况,严格按照ECAS试验标准延长溶栓时间窗，在发病3-4.5小时给与静脉溶栓(Class I, Level of Evidence B)年龄80岁患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，可能与年龄 80岁患者同样有效(Class IIa, Level of Evidence B)口服华法林，INR 1.7的患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，可能安全有效(Class IIb, Level of Evidence B)基线NIHSS 25分的患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，疗效未知(Class IIb, Level of Evidence C)既往卒中和糖尿病史，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，可能和在发病0-3小时静脉溶栓同样有效(Class IIb, Level of Evidence B),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 延长时间窗ECAS试验,醒后卒中：最后就诊时间超过3或4.5小时者，不推荐静脉溶栓（ Class III, Level of Evidence B)发病时间不明：最后就诊时间超过3或4.5小时，不推荐静脉溶栓（ Class III, Level of Evidence B)醒后卒中或发病时间不明，临床研究可行影像学指导溶栓（ Class III, Level of Evidence B),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 其他情况-1-醒后卒中或发病时间不明,月经期患者，既往无月经过多病史，可以考虑静脉溶栓，需告知可增加月经量（Class IIa, Level of Evidence C）近期有月经或月经过多，但无明显贫血或低血压，可以考虑静脉溶栓（Class IIa, Level of Evidence C）近期有月经或月经过多，并引起临床明显贫血，在决定是否静脉溶栓前，急诊请妇科会诊（Class IIa, Level of Evidence C）月经期患者或阴道出血患者，如果给与静脉溶栓，应在静脉溶栓后24小时，监测阴道出血的程度（Class I, Level of Evidence C）,2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 其他情况-2-月经期或月经过多,粘液瘤合并严重残疾的卒中可以考虑静脉溶栓（Class IIb, Level of Evidence C）心脏乳头样弹性纤维瘤合并严重残疾的卒中可以考虑静脉溶栓（Class IIb, Level of Evidence C）,2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 其他情况-3-心腔内占位,疑诊或诊断明确的主动脉弓夹层引起的卒中，不推荐静脉溶栓，可能有害(Class III, Level of Evidence C)发病4.5小时内，确诊或可能由颅外段颈动脉夹层引起的卒中，静脉溶栓是合理的，很可能被推荐(Class IIa, Level of Evidence C)确诊或可能由颅内动脉夹层引起的卒中，静脉溶栓有效性和安全性尚不清楚 (Class IIb, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准其他情况-4-疑诊或诊断明确的主动脉弓夹层或颈动脉夹层,对于急性缺血性卒中，应给与静脉溶栓，即使在7天内由腰穿操作。(Class IIb, Level of Evidence C)卒中类似症的溶栓出血风险非常低，因此推荐溶栓，反对继续完善检查延误时间(Class IIa, Level of Evidence B),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 其他情况-5-腰穿或癔病,在心血管造影或脑血管造影过程中，出现的急性脑梗死并发症，可以考虑静脉溶栓。(Class IIa, Level of Evidence A),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 其他情况-6-造影并发症,如果患者不胜任，而法定代理人又不能很快地提供代理人知情同意，推荐对有指征的患者进行静脉溶栓(Class I, Level of Evidence C)以清晰的材料辅助阐明溶栓的获益和风险，帮助共同制定溶栓决策和帮助建立知情同意(Class IIa, Level of Evidence B),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 其他情况-7-患者不胜任或无法定代理人,不推荐在静脉溶栓24小时内给与阿司匹林或其他抗血小板药物(Class III, Level of Evidence C)在临床试验以外，不推荐静脉合并应用糖蛋白Gb/a受体拮抗剂抗血小板(Class III, Level of Evidence B)卒中发病前口服单联抗血小板药物的患者，可以溶栓(Class I, Level of Evidence A)卒中发病前口服双联抗血小板药物（例如阿司匹林联合氯吡格雷）的患者，可以溶栓(Class I, Level of Evidence B),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 其他情况-8-抗血小板治疗,毒品诱发缺血性卒中。毒品相关性卒中，如果没有其他禁忌症，可以考虑溶栓(Class IIa, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 其他情况-9-毒品,镰状细胞病引起的卒中，应该给与水化、纠正低氧血症和系统低血压，必要时给与血浆交换，降低凝血蛋白S水平(Class I, Level of Evidence B)对于确诊的镰状细胞病相关的儿童或成人缺血性卒中，溶栓的证据尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C),2016AHA/ASA静脉溶栓入选和排除标准 其他情况-10-镰状细胞病,近期研究证明老年人/严重卒中/糖尿病或高血糖/CT早期征象静脉溶栓明显获益一些排除标准如早期颅内手术是建立在常识基础上，很难用RCT评定其安全性排除标准大多数在两可之间排除标准除研究证据外还受到卒中人群中的排除标准出现的频率、个体、同时具有多项排除标准及医生实践经验异同的影响,2016AHA/ASA：急性缺血性卒中静脉溶栓 入选和排除标准的科学合理性,总结/结论,轻型卒中及迅速缓解的卒中多模式影像溶栓入排标准国际共识既往抗凝近期侵入性操作或围手术期近期卒中史残疾或痴呆病史,总结/结论：未来需要进一步高度优先研究的领域,2016AHA/ASA：急性缺血性卒中静脉溶栓 入选和排除标准的科学合理性,静脉溶栓的监护及处理：1患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h内，每15 min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30 min1次，持续6 h；以后每小时1次直至治疗后24 h3如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查4如收缩压180 mmHg或舒张压100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物5鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6溶栓24 h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CTMRI,急性期诊断与治疗：特异性治疗,急性期诊断与治疗：特异性治疗,血管内介入治疗进展, 2013年 新英格兰杂志发表的3项有关急性期血管内治疗与内科治疗的随机对照研究的临床试验（IMS-，MR RESCUE，SYNTHESIS），研究均显示，急性缺血性卒中患者采用血管内治疗无获益，不管其是与rt-PA联合治疗还是替代rt-PA治疗均无显著获益。 2015年发表于新英格兰杂志的5项临床试验 (MRCLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME和EXTENDIA），采用了最新一代支架-取栓装置，结果显示血管内治疗技术治疗急性缺血性卒中可获得明显获益而提前终止了试验。 既往关于急性卒中的血管内治疗证据不足，原因可能包括以下几方面：使用低效的取栓工具，不充分的影像学评估，以及症状出现到再通时间延迟等； 2015年发表的这5项临床试验表明，如果使用新一代取栓工具（主要是取栓支架），应用更为严格的影像学筛选标准，以及更为流畅的工作流程，会显著改善急性前循环大血管闭塞造成的不良预后。,急性期诊断与治疗：特异性治疗,血管内介入治疗进展, 2015年6月29日，AHA和ASA更新了对血管内治疗（stent-retrieval device）的推荐意见，发表于Stroke杂志。 2016年2月，在Lancet杂志发表了针对这5大试验(包括MRCLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME和EXTENDIA）的亚组荟萃分析。该荟萃分析命名为HERMES研究，汇总了2010年12月2014年12月期间这5项随机临床试验的数据信息，共纳入1287例患者，患者都是由近端前循环闭塞导致的急性缺血性卒中，其中634例为血管内机械取栓组（试验组），653例为标准药物治疗组（对照组），通过汇总分析评价两种治疗方式（药物治疗vs.药物治疗+血管内机械取栓治疗）在90天时的mRS评分（评估功能改善情况），以及治疗效应在不同亚组的差异性，结果均显示了血管内治疗的优越性。,(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，A级证据)。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误(I级推荐；B级证据)。(2)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I级推荐，B级证据)。(3)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(级推荐，C级证据),急性期诊断与治疗：特异性治疗,血管内介入治疗-推荐意见,(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效(级推荐，B级证据)，但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的(II级推荐，C级证据)。(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓(发病8 h内)可能是合理的(级推荐，B级证据)。(6)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(级推荐，C级证据)。,急性期诊断与治疗：特异性治疗,血管内介入治疗-推荐意见,(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d(I级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50325 mg/d)。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(I级推荐，B级证据)。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，C级证据)。,急性期诊断与治疗：特异性治疗,抗血小板-推荐意见,IST研究了卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果阿司匹林能显著降低随访期末死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。（2008）,急性期诊断与治疗：特异性治疗,(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据)。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险效益比后慎重选择(级推荐，D级证据)。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据)。(4)同侧颈内动脉狭窄者，使用抗凝剂待研究(级推荐，B级证据)。(5)凝血酶抑制剂尚待更多研究进一步证实，只在研究中或个性化使用(级推荐，B级证据)。,急性期诊断与治疗：特异性治疗,抗凝-推荐意见,Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23748例患者，所用药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。荟萃分析结果显示；抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。（2008）,急性期诊断与治疗：特异性治疗,神经保护剂：针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物(神经保护剂)可保