小儿支气管哮喘----儿科系五年制本科课件ppt课件

,知道他们都有什么共同点吗？,支气管哮喘,港台明星？,帅哥、美女？,支气管哮喘（Bronchial asthma),哮喘影响全世界3亿人的生活,应用标准检测方法,全球哮喘患病率为1%-18%，儿童占35%,每年有1500万人因哮喘失去劳动能力,占全球疾病负担的1%。全球每年因哮喘死亡的人数达25万,用于治疗哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病的总和,我国哮喘患者3000万，2006年GINA报告指出中国台湾地区、中国大陆哮喘患病率在不断增加,哮喘-全球性疾病,英文Asthma来源于古希腊语,是“喘息”的意思,什么是哮喘?,50-60年代：哮喘的定义-发作性气道阻力增加，发病时闻及弥漫性、呼气期为主的哮鸣音，可在短时内自行或经药物治疗后缓解。70-80年代中期：两方面，从气道反应性角度提示哮喘是因过敏原或其他非过敏因素引起的支气管反应性过度增高的一种疾病。从变态反应学说提出哮喘是一种常见的以IgE介导的I型变态反应性气道疾病。80年代末至今，“气道炎症学说”。,定 义-传统定义,是一种慢性气道炎症； 由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同参与；慢性炎症导致气道高反应性增加，导致可逆性气道阻塞，并引起反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。,定 义-新定义 气道炎症学说,发达国家患病率高达10%-15%：美国哮喘发病率从1980年到1994年增加了75，以04岁儿童增加最明显，高达160；我国儿童哮喘的患病率:0-14岁 1990 0.11-2.03%，2000 0.12-3.34%。增加了1.6倍；80%以上在5岁以前首次发病，50%在3岁发病；男:女=2:1。,流行病学,尚不完全清楚，多因素参与,遗传,环境,精神,免疫,感染,药物,病 因,IgE高亲和性受体基因，定位于染色体11q13细胞因子基因：初步定位于染色体5q31,与IL-3、IL-4、IL-5、IL-13等有关T细胞抗原受体基因，可能位于染色体14q122-肾上腺素能受体基因，在染色体5q上特异反应性体质基因(指家族中具有变态反应的遗传趋向)与11q13有关，与6号染色体HLA基因有关,多基因遗传,近30年哮喘发病率成倍上升显然不能以基因突变来解释？,病 因-遗传因素,接触变应原是最重要的一种决定因素,3岁以内呼吸道感染是常见的诱发因素，主要是病毒，最常见呼吸道合胞病毒、支原体、衣原体，霉菌也可作为诱因；其它如尘螨、花粉、动物皮屑、吸雾、空气污染物也是常见的激发物；冷空气或气候变化；食物、药物、运动、情绪紧张等都可是儿童哮喘的危险因素。,病 因-环境因素,正常,哮喘,IFN-,IL-4IL-5IL-13,Th1,Th1,Th2,Th2,发病机制-免疫因素,Th1/Th2亚群失衡,Th2细胞在哮喘炎症中的作用,Allergen,APC,B cell,Th2,Eosinophil,Mast cell,IL-4,IL-13,IgE,组胺、白三烯、前列腺素,IL-5,哮喘速发相反应平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进,哮喘迟发相反应小气道壁炎性渗出，粘膜水肿，管腔变窄,发病机制-免疫因素,-肾上腺素受体功能低下和迷走神经(胆碱能神经)张力亢进，或同时有-肾上腺素能神经反应增加，可使支气管平滑肌收缩、腺体分泌增加，哮喘发作；非肾上腺素能非胆碱能神经（NANC）具有支气管收缩和扩张双重作用；P物质、神经激肽A和B、降钙素基因相关肽等引起支气管收缩；情绪剧变可激发小儿和成人哮喘发作，尤其对那些难治性哮喘。,发病机制-神经内分泌因素,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,免疫因素,神经、精神和内分泌因素,发病机制,疫苗的使用,肠道菌群变迁,农业人口减少,环境卫生化,哮喘等变应性疾病增加,感染性疾病减少,抗生素广泛使用,？,？,卫生假说（Hygeian hypothesis）,发病机制-之卫生假说,卫生假说的免疫学机制,Th1/Th2失衡学说卫生假说Th1/Th2/Treg失衡学说新卫生假说,大体：肺表面显示过度膨胀和萎陷区，肺切面见软而胶冻状或灰色橡皮样黏液栓，常见于中等到小支气管腔内,病 理,支气管平滑肌显著增厚粘膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润黏膜下分泌腺增生，杯状细胞增多，纤毛细胞减少纤毛上皮变性、碎裂和基底膜上剥脱气道重塑,哮喘,正常,病 理,正常人,哮喘病人,支气管镜下的哮喘本质,病 理,支气管痉挛管壁炎症性肿胀粘液栓形成气道重塑,气流受阻,病理生理,气道慢性变应性炎症是哮喘的基本病变气道高反应性是哮喘的基本特征,临床表现-症状之反复发作性,婴幼儿哮喘多为呼吸道病毒感染诱发，其病较缓慢；年长儿大多在接触过敏原后发作，呈急性过程；哮喘发病时往往先有刺激性咳嗽，接着可咯大量白色粘痰，伴以胸闷、呼气性呼吸困难、喘息，伴有呼气相延长及呼气相哮鸣音。出现烦躁不安或被迫坐位，咳喘剧烈时还可出现腹痛；哮喘发作以夜间为重，一般可自行或治疗后缓解。到成年期后约50%病例症状完全消失，部分病人可留有轻度肺功能障碍，死亡率约2-4/10万。,体格检查可示胸廓饱满，呈吸气状，叩诊过度反响，听诊全肺布有哮鸣音；严重病例呼吸困难加剧时，呼吸音可明显减弱，哮鸣音亦随之消失闭锁肺（silent lung)；在发作间歇期可无任何症状和体征，有些病例在用力时可听到哮鸣音；病久反复发作者，可出现桶状胸，常伴营养障碍和生长发育落后。,临床表现-体征,哮喘持续状态：若哮喘严重发作，经合理应用常规缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难。随着病情变化，患儿由呼吸严重困难的挣扎状态转为软弱，咳嗽无力，出现紫绀，甚而死于急性呼吸衰竭。,临床表现-危重症,FEV1/FVC20%；峰流速仪-测定呼气峰流速度，就是在胸部充满气体以后用力呼气时，气体流过气道的最快速率，用来评价气道阻塞情况和哮喘严重程度及评价疗效。,辅助检查-肺功能,显示换气流率和潮气量降低，残气量增加。,2 受体激动剂雾化吸入或0.1%肾上腺素皮下注射(0.01ml/kg,最大剂量不超过0.3ml)。15分钟后,FEV 1和 PEF上升15% 可判定为阳性,PEF20%有意义。,支气管舒张试验,第1秒用力呼气容积（FEV 1 ）最大呼气流速（PEF）,辅助检查-肺功能,日内最高PEF-日内最低PEFPEF变异率 = 100% （日内最高PEF+日内最低PEF）PEF变异率20%有意义,计算公式： 用药后肺功能值-用药前肺功能值变化率 = 100% 用药前肺功能值,辅助检查-肺功能,支气管激发试验,吸入乙酰甲胆碱或组胺后支气管收缩，FEV1立即减少20%以上为阳性反应，提示气道反应性增高。,辅助检查-肺功能,Measurements of lung function,简易峰流速仪,辅助检查-肺功能,X线检查：肺过度通气，透明度增高，肺纹理增多；并发支气管肺炎或肺不张时，可见沿支气管分布的小片阴影,正常胸片,哮 喘,辅助检查-胸片,外周血：嗜酸性粒细胞增高(300106/L)；血清特异性IgE;血气分析：PaO2减低，病初PaCO2可能减低，当病情严重时血PaCO2升高，后期可出现PH下降；发作间歇期常常只有残气容量增加，而其它肺功能正常；皮肤过敏原试验。,辅助检查实验室,诊 断,诊断哮喘,反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽（可与某种变应原或刺激及运动因素有关），常在清晨及夜间发作或加剧；发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解；除外其它引起喘息、咳嗽、气促和胸闷的疾病；临床症状不典型，应至少具备以下一项：,诊 断-儿童哮喘,A.支气管激发试验或运动激发试验阳性；B.证实存在可疑性气流受限：支气管舒张试验阳性 抗哮喘治疗有效；C.PEF每日变异率（连续监测1-2周）20%。,符合上述第1-4条或4、5条者，可以诊断哮喘,诊 断-儿童哮喘,咳嗽持续或反复发作4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；有个人过敏史或家族过敏史，变应原阳性可作辅助诊断除外其它原因引起的慢性咳嗽；支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1-2周）20%。,诊 断-咳嗽变异性哮喘,急性发作期（exacerbation)慢性持续期 (persistent)临床缓解期 (remission)：症状和体征消失,肺功能恢复（FEV1 或PEF 80预计值，维持周以上）。,诊 断-临床分期,诊 断-临床分级,急性发作期病情严重程度分级及控制水平分级,根据临床特点：轻度、中度、重度、急性呼吸暂停,根据控制程度：控制、部分控制、未控制,详见儿科学第8版P274-275,鉴别诊断,毛细支气管炎；肺结核；支气管异物；先天性气道发育异常；咳嗽变异性哮喘需和过敏性咳嗽、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽、胃食管反流、嗜酸性粒细胞支气管炎等鉴别。,治 疗-目标,最少或没有症状；防止症状加重或反复；肺功能接近正常；体力活动不受限；防止不可逆气流受限；避免药物不良反应；防止因哮喘而死亡。,发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、自我保健,坚持长期、持续、规范、个体化,治 疗-原则,治 疗-药物选择,快速缓解药物,长期预防药物,短效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂,吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服激素,治 疗-控制发作,2激动剂：可舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞、嗜碱性粒细胞介质的释放。常用药有：沙丁胺醇(salbutamol,舒喘灵)、特布他林(terbutalin,喘速康)吸入，博利康尼等。,支气管扩张剂,茶碱类药物：茶碱是一个古老的药物，不仅可解除支气管痉挛，现发现茶碱还具有抗炎及支气管保护作用；近年来体外试验发现茶碱在小剂量即具有抑制Th2细胞的功能，因而主张长期小剂量用药（缓解期也不停药）以预防哮喘的复发。,支气管扩张剂,治 疗-控制发作,抗胆碱药物：抑制气道平滑肌的毒蕈碱受体，使迷走神经的胆碱能张力降低，引起支气管扩张。也能阻止胆碱能反射所致的支气管收缩，有能抑制速发反应的介质释放的作用。异丙阿托品(lprotropium,爱喘乐)。,支气管扩张剂,治 疗-控制发作,抗炎作用：抑制细胞因子和炎症介质的合成和释放，抑制炎性细胞迁移和活化，抑制细胞间粘附分子的合成和释放，从而抑制炎症反应，降低毛细血管的通透性，减少渗出和水肿，防止粘液分泌增加和粘稠 对2激动剂的加强作用：使气道平滑肌2受替数量和密度增加，增加2受体与2激动剂的亲合力，减少2激动剂的耐药性，增加其支气管扩张作用 降低气道高反应性：,肾上腺皮质激素-机理,治 疗-控制发作,肾上腺皮质激素-方法,口服法：用于急性发作病情较重患儿静脉用药：用于哮喘严重发作患儿吸入用药：,治 疗-控制发作,治 疗-慢性持续期治疗,是目前防止哮喘的首选方法。吸入激素局部抗炎作用强，剂量小，不易被吸入，仅少量进入血液，又在肝脏迅速灭活全身作用微弱，故具有疗效高、副作用小的优点。 缓解期长期、规范地以维持量吸入，是治疗气道炎症最有效手段，疗程至少6个月 目前常用吸入的皮质激素有丙酸倍氯米松、辅舒酮、舒利迭（沙美特罗+辅舒酮）等。-GINA方案,吸入激素,目前认为ICS并不能根治哮喘,白三烯受体拮抗剂-孟鲁斯特抗过敏药物-酮替酚：可抑制介质释放特异性免疫脱敏肥大细胞膜稳定剂-色甘酸钠：可抑制IgE诱导的肥大细胞膜释放介质免疫调节剂因反复呼吸道感染诱发喘息发作者,治 疗-慢性持续期治疗,治 疗-危重状态治疗,镇静及吸氧： 10%水合氯醛、安定，慎用鲁米那、复方冬眠灵，禁用吗啡；40%氧，PaO2达7090mmHg支气管扩张剂：吸入型速效2 受体激动剂（首要治疗药物）、氨茶碱静脉滴注、抗胆碱能药物、肾上腺素皮下注射等糖皮质激素静脉滴注维持水电解质平衡，纠