肺癌系统淋巴结清扫

肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫,肺癌,严重危害人类健康的疾病 发病率 高达11.85%/年的速度不断增长 2000年我国居民肺癌死亡率为19.44/10万 病程发展较快，预后较差 （80%的患者在确诊后1年内死亡 ）,非小细胞肺癌的治疗现状,制定非小细胞肺癌（NSCLC）治疗方案 主要依据：分期、患者的一般情况大多数局部晚期或M1期患者-姑息治疗 中早期的患者-首选外科治疗,中早期肺癌患者的治疗,首选外科治疗 5年生存率仍在3040%之间 治疗失败 主要是术后复发和转移术后辅助性化疗或放疗 ？ 术前新辅助化疗？,肺部的淋巴系统,#1 Superior mediastinal or highest mediastinal#2 Paratracheal#3 Pretracheal,retrotracheal or posterior mediastinal(#3p),anterior mediastinal(#3a)#4 Tracheobronchial#5 Subaortic or Botallos#6 Paraaortic#7 Subcarinal#8 Paraesophageal#9 Pulmonary ligament#10 Hilar#11 interlobar#12 Lobar#13 Segmental#14 Subsegmental,肺部的淋巴系统,肺部的淋巴系统,肺部的淋巴系统,肺部的淋巴系统,肺部的淋巴系统,右纵隔淋巴结的清扫,右纵隔淋巴结的清扫,左纵隔淋巴结的清扫,胸骨正中切开纵隔淋巴结的清扫,淋巴结钳,肺部的淋巴回流,羽田圆城 日胸 1985；44：17-24,肺癌纵隔淋巴结转移的临床观察,Maassen W. Surgery 1985;1:42-53,NSCLC手术2342例-pN2 462例（19.7%）肺癌淋巴结转移发生率 右上叶：#3（59%）；#4（53%） 右中叶：#3（39%）；#7（78%） 右下叶：#3（37%）；#7（76%） 左上叶：#4（38%）；#5（69%） 左下叶：#4（25%）；#5（25%）；#7（67%）纵隔淋巴结跳跃性转移（无肺门淋巴结转移的N2） 文献报道在16.653.8%左右 本组95/462（20.6%）-5ysr 31%/非跳跃性转移N25ysr19% 右上叶 30.1% ；右中叶 34.8% ；右下叶13.3% 左上叶 18.6% ；左下叶 13.3%仅行肺门淋巴结清扫不符合肺癌的手术根治原则,肺癌纵隔淋巴结转移的临床观察,小柳津毅 日胸 1999；52：890-4,肺癌纵隔淋巴结转移的临床观察,早期肺癌（I期）的淋巴结予以微小转移的检测普通病理检测为阴性的淋巴结-实际存在转移的阳性率并不低132例病例 ：发生微小转移的肺门淋巴结 7例 纵隔淋巴结 29例 5年生存率-N2 55.6% N0 77.7% 须行纵隔淋巴结清扫,渡边洋宇 日胸 1999；52：895-900,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察,系统性纵隔淋巴结清扫要求术中将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续、整块切除，达到彻底切除肿瘤的目的。中山医科大学肺癌研究中心 1989-1995年期间 随机分组法前瞻性研究,320例I-IIIA期NSCLC 研究组（系统性纵隔淋巴结清扫）160例，平均每例切除淋巴结9.49个； 对照组（单纯行肺门淋巴结清扫）160例，平均每例切除淋巴结3.63个。,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察,表1 320例I-IIIA期NSCLC不同淋巴结清扫范围的累积生存率病期 分组 病例数 1ysr 2ysr 3ysr 4ysr 5ysr 9ysr 统计分析 I 研究组 62 91.80 88.52 86.85 83.38 81.44 74.19 long Rank 6.04 对照组 62 88.71 77.39 72.45 67.31 58.49 52.07 p=0.0140 II 研究组 64 77.78 69.49 59.32 53.76 47.56 39.37 long Rank 0.19 对照组 64 83.62 70.00 58.05 48.68 42.60 32.37 p=0.662IIIA 研究组 34 71.04 57.26 39.37 35.79 28.63 24.54 long Rank0.76 对照组 34 73.53 46.57 27.94 21.73 18.11 14.79 p=0.3829,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察,越是早期的肺癌病例，越是需要进行纵隔淋巴结的清扫。 N2已成为一全身疾病状态，纵隔淋巴结的清扫的意义相对没有早期局限性的意义那么大。但在5、9年两个时点的长期生存率上，II，IIIA研究组的生存情况明显优于对照组。对于II，IIIA NSCLC患者，肺叶或全肺切除加上肺门纵隔淋巴结清扫是首选的手术方式。,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察,表2 320例NSCLC治疗后的失败模型 分组 病例数 复发数 转移数研究组 160 4（2.5%） 29（18.1%）对照组 160 12（7.5%） 48（30.0%）,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察,肺门纵隔淋巴结清扫提高NSCLC患者外科治疗的术后生存率的另一个重要原因是减少了肺癌术后的复发、转移。,肺癌纵隔淋巴结分布为3个区 （1）上区 #1、2、3、4组 （2）主动脉区 #5、6组 （3）下区 #7、8、9组肺癌纵隔淋巴结转移范围分3个水平 L1 任一区转移 L2 任2区转移 L3 3区均有转移,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察,1982-1994年 NSCLC 621例N0期 307例 叶内N1组 55例N1期 138例 叶外N1组83例N2期 176例,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察,叶内N1期临床特点与N0相似，而叶外N1期临床特点与局限于单一区域N2相似。,N2期 176例；跳跃性转移53例，非跳跃性转移123例；两组病例临床资料分布比较无显著性差异； 5年生存率 跳跃组 29%-非跳跃组 12%， P=0.038,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察,临床随访观察提示：N状态-评价肺癌预后的重要因子系统性淋巴结清扫 -精确分期甚而亚组分类,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观