肝衰竭处理原则

肝衰竭诊疗原则,南昌大学附属感染病医院南 昌 市 肝 病 医 院,何金秋,2016.11,肝衰竭的分型,* *分为、两型。 型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主， 型以肝功能失代偿为主,命名 定义,急性肝衰竭(ALF) 急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现,亚急性肝衰竭(SALF)* 起病较急，15日24周出现肝衰竭的临床表现,慢性肝衰竭(CLF)* 在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现,* 慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型 T.Bil171mol/L，其他均为T.Bil171mol/L,肝衰竭的分型,命名 定义,急性肝衰竭（ALF）* 急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现,亚急性肝衰竭（SALF）* 起病较急，15日24周出现肝衰竭的临床表现,慢加急性肝衰竭（ACLF）* 在慢性肝病基础上出现急性肝功能,进行性失代偿慢性 在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿肝衰竭（CLF）,肝衰竭的专家推荐意见,推荐意见的证据分级证据等级 定义 随机对照试验-1 非随机对照试验-2 分组或病例对照分析研究-3 多时间序列，明显非对照实验 专家、权威的意见和经验，流行病学描述,肝衰竭的定义和病因,什么是肝衰竭？,肝衰竭是由多种因素引起的肝细胞大块、亚大块坏死或严重损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床症候群。,急性肝衰竭,亚急性肝衰竭,慢性肝衰竭,慢性肝衰竭病理样本,慢性肝衰竭病理样本,1 肝炎病毒（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型）2 非肝炎病毒（巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒 ）3 药物及有毒物质异烟肼、利福平、醋氨酚、酒精、四氯化碳、毒蕈 等 4 细菌及寄生虫（严重细菌感染、血吸虫等 ）,引起肝衰竭的病因,1 代谢异常 （肝豆状核变性、糖代谢缺陷 ）2 缺血缺氧（休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等 ）3 自身免疫性肝损害4 肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤5 先天性胆道闭锁6 其他（创伤、热射病、妊娠急性脂肪肝等 ）,肝衰竭的病因,常见,少见,肝衰竭的临床分型和分期,急性肝衰竭,起病较急，15日24周出现肝衰竭的临床表现,慢加急性肝衰竭,肝衰竭临床分型,急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现,亚急性肝衰竭,在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现,慢性肝衰竭,在终末期肝病基础上出现肝衰竭的临床表现,肝衰竭的分类诊断,肝衰竭分期,早期,中期,晚期,（1）极度乏力，并有明显厌食、频繁呕吐和顽固性腹胀等严重消化道症状； （2）黄疸进行性加深（血清总胆红素 171mol/L或每天上升17mol/L）；（3）有出血倾向，30凝血酶原活动度（PTA）40；（4）未出现肝性脑病或明显腹水。,在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：（1）出现级或以下肝性脑病和（或）明显腹水;（2）出血倾向明显，且20PTA30。,在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：（1）有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的水电解质紊乱等；（2）出现级或以上肝性脑病；（3）有严重出血倾向，PTA171mol/L或每日上升17mol/L）；出血倾向明显，PTA40，且排除其他原因；有不同程度的肝性脑病肝脏进行性缩小。,亚急性肝衰竭的诊断标准,急性起病，在15日至24周出现以上急性肝衰竭的主要临床表现。,慢加急性肝衰竭的诊断标准,在 慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现,慢性肝衰竭的诊断标准,在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。其主要诊断要点为：有腹水或其他门脉高压表现；肝性脑病（C型）；血清总胆红素升高, 白蛋白1；3 血清胆碱酯酶活力显著降低；4 支链氨基酸/芳香氨基酸比值(BCAA/AAA)显著下降；5 血氨水平明显升高；6 血内毒素水平升高；7 血胆固醇水平明显降低；8 影像学检查提示肝脏体积缩小。,肝衰竭的命名格式,肝衰竭是一种功能性诊断，不同于病因和疾病诊断。因此，诊断内容应包括病因诊断、疾病诊断和功能诊断，建议按照以下格式书写：,肝衰竭的命名方式,（1）急性药物性肝炎 急性肝衰竭（晚期）（2）急性病毒性肝炎，戊型 亚急性肝衰竭（中期）（3）慢性病毒性肝炎，乙型 慢加急性肝衰竭（早期） （4）肝硬化，血吸虫性 慢性肝衰竭（晚期）,肝衰竭的命名方式举例,肝衰竭治疗,Hepatic encephalopathy肝性脑病,Hepatorenal sydrome肝肾综合症,Spontaneous peritonitis自发性腹膜炎,Hemorrhage出血,Fluid, electrolyte, acid-base unbalance水、电解质和酸碱失衡,Liver Failure,Hemodynamic disorder血液动力失调,Acute lungs injury急性肺损伤,Cerebral edema脑水肿,Sepsis 败血症,DIC弥漫性血管内凝血,Complications of Liver Failure,南昌市肝病医院重症监护中心,患者应收入具有 LT 准入资质医疗机构的 ICU,ICU的收治对象：重型肝炎及肝硬化合并肝性脑病、上消化道大出血、肝肾综合征、严重感染及休克、严重电解质紊乱，中毒、药物、急性妊娠脂肪肝、缺血等导致的肝衰竭病人,南昌市肝病医院重症监护中心,股静脉穿刺置管术,微量泵静脉给药,鼻胃管与气管插管,内科综合治疗,人工肝治疗,肝脏移植,急慢性肝衰竭,肝细胞移植,肝干细胞移植,？,肝衰竭的进阶治疗,4,并发症的防治,针对发病机制的治疗,内科综合治疗,一般支持治疗,1,（1）绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担；（）（2）加强病情监护；（）（3）高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1500千卡以上总热量；（）（4）积极地纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并补充凝血因子；（）（5）注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。（）,针对病因的治疗,2, 对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可尽早使用核苷(酸)类似物如恩替卡韦等。（） 药物性肝衰竭应首先停用致肝损害药物；对乙酰氨基酚中毒所致者，予以N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗。（）,针对发病机制的治疗,3,1 免疫调节治疗 肾上腺糖皮质激素（） 胸腺素制剂（） 2 控制肝细胞坏死，促进肝细胞再生（） 3 其他治疗（如应用肠道微生态调节剂，使用乳果糖或拉克替醇）（-2/）,常见并发症,感染和出血,肝性脑病,并发症的防治,4, 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等； 限制饮食中的蛋白摄入； 应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收； 视患者的血电解质和酸碱情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物； 酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等纠正氨基酸失衡； 人工肝支持治疗（参见本指南人工肝部分）。,肝性脑病的防治,1, 有颅内压增高，给予高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用；（I） 襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用； 人工肝支持治疗（参见本指南人工肝部分）。,脑水肿的防治,2, 大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入； 限制液体入量，控制在尿量+500700 ml/24 h； 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素（terlipressin）等药物，但急性肝衰竭慎用；人工肝支持治疗（参见本指南人工肝部分）。,肝肾综合症的防治,3, 肝衰竭患者容易合并感染的常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等；肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等； 感染的常见病原体为大肠埃希菌等其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌； 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合应用抗生素，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药。（-2/）,感染和出血的防治（一）,4, 门脉高压性出血：降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物（/）； 用三腔管压迫止血；可行内镜硬化剂或套扎治疗止血；内科保守治疗无效时，可采用急诊外科手术。 弥漫性血管内凝血：给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板（）；可选用小剂量低分子肝素或普通肝素；可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。,感染和出血的防治（二）,4,人工肝治疗,1,人工肝的分类,4,3,2,人工肝治疗的适应症,人工肝的相对禁忌症,人工肝治疗并发症的防治,人工肝治疗选择,1,人工肝种类选择,脑水肿或肾功能衰竭,伴有肝性脑病,高胆红素血症,伴有水电解质紊乱时,PE联合HP,CHDF联合PE或PDF,PBA联合PDF,CHDF联合PE或AD,（1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA控制在2040%之间，血小板50109/L者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；（2）晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。,2,人工肝治疗的适应症,（1）有严重活动性出血情况、出现弥漫性血管内凝血者；（2）对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者；（3）循环功能衰竭者；（4）心脑梗塞非稳定期者；（5）妊娠晚期。,3,人工肝的相对禁忌症,人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血和空气栓塞等。 随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现可根据情况给予相应处理。,4,人工肝治疗并发症的防治,原位肝移植,1,肝移植的适应症,3,2,肝移植的禁忌症,肝移植的相对禁忌症,肝移植样本,（1）各种原因所致的中晚期肝衰竭；（2）各种类型的终末期肝硬化；（3）原发性肝脏恶性肿瘤（未发生肝外转移）；（4）难以切除的肝脏良性肿瘤；（5）常规方法难以治愈的先天性肝胆系疾病及代谢障碍疾病等。,肝移植的适应症,1,（1）绝对禁忌证难以控制的全身性感染；肝外有难以根治的恶性肿瘤；难以戒除的酗酒或吸毒；合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变；难以控制的精神疾病。（2）相对禁忌证年龄大于65岁；肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓；合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病；胆道感染所致的败血症；获得性人类免疫缺陷综合征病毒感染；门静脉血栓形成等解剖学异常。,2,肝移植的禁忌症,肝（干）细胞移植治疗的展望,1,细胞移植的优点,3,2,细胞移植的概念,移植细胞的来源,4,细胞移植存在的问题,肝细胞移植是一项细胞工程技术，是将游离、有活性的肝细胞移植到受体内，在受体内存活、增殖并可代替部分肝脏功能，还可以刺激受体组织增生以达到自身修复的一种治疗方法。已经作为治疗肝衰竭以及各种终末期肝病的一种安全有效的方法在各种动物模型及临床应用得到证实。,肝细胞治疗的概念,1,细胞移植的概念,20世纪60年代末掌握了肝细胞高纯度分离技术,Groth等第一次报道肝细胞移植成功纠正代谢缺陷,从90年代末开始，全世界多家单位已经开展肝细胞的动物和实验研究，并且已经取得一定的进展。,20世纪30年代Cameron 和Oakley开始肝碎片移植,1992年世界上第1例人体肝细胞移植,1986年Vroemen自体肝细胞移植成功,肝细胞移植的历史变迁,1 肝衰竭常常伴随广泛的肝细胞坏死，为细胞（肝细胞）的广泛植入和增殖提供了条件。2 肝脏是免疫逃逸性器官，容易对外源的治疗性细胞产生免疫耐受，缓解了机体对移植细胞的免疫排斥，减少并发症的发生，使治疗成本显著下降。移植部位的微环境对肝细胞的增殖和功能的恢复起到重要作用。,肝脏是进行细胞治疗的良好靶器官,细胞移植的部位,2,原代培养的肝细胞,肝肿瘤细胞株,肝干细胞,肝细胞的来源,自体肝细胞,异种肝细胞,同种异体肝细胞,3,肝细胞的来源,细胞移植存在的问题,4,(1)质量欠佳 肝细胞分离后失去细胞间连接与信号、缺乏基质与生长因子微环境支持以及作为分化细胞的先天不足，使得其在体外难以培养与扩增，在体内移植后则难以增殖并逐渐凋亡，因而造成长期存活的肝细胞