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文档简介
欢 迎,1,第二节 慢性肾功能不全 (chronic renal insufficiency, CRI ),2,内容(contents),概述 (introduction) 慢性肾功能不全 (CRI ) 尿毒症(Uremia)的概念,3,概念 各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏,使残存的有功能的肾单位越来越少,以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定,导致代谢废物和毒物在体内潴留,水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍,这一病理过程称为慢性肾功能不全 。,4,肾内分泌功能障碍,肾性高血压肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激肽与PG分泌不足钠水潴留,肾性骨营养不良VitD3活化不足低钙血症肾灭活PTH,肾性贫血促红细胞生成素(EPO),消化性溃疡肾灭活胃泌素,5,慢性肾功能不全 (chronic renal insufficiency , CRI ),一、病因,肾小球疾病(如慢性肾小球肾炎等)肾小管间质疾病肾血管疾病(如高血压性肾小动脉硬化)尿路慢性梗阻,6,二、发病过程及其机制,7,二、发病机制 慢性肾衰发病机制的主要学说 1、健存肾单位减少,8,正常肾单位 健存肾单位肥大,9,病理变化 肾小管肥大或萎缩、间质炎症与纤维化,肾小管管腔内细胞显著增生、堆积,阻塞管腔。原因 来自血液、组织液和尿液中的多种损伤因素如尿蛋白、炎症介质、细胞因子和补体成分等部分肾小管上皮细胞凋亡甚至坏死脱落、或增殖炎症、纤维化。,2、肾小管-间质损害 (约20%),10,3、矫枉失衡(trade-off),甲状旁腺素(PTH),机体损害肾性骨病(失衡),促进排P 抑制近端肾小管重吸收P,11,三、机能代谢变化(一)泌尿功能障碍 1、尿量的变化夜尿:早期多尿:成人24h尿量超过2000ml 1. 残存肾单位过度滤过、原尿流速增快 2.渗透性利尿 3.肾浓缩功能障碍,少尿:晚期,12,早期,低渗尿: 尿密度1.020 (浓缩功能,稀释功能正常)晚期,等渗尿: 尿密度固定在1.0081.012 (浓缩功能,稀释功能),2、尿渗透压的变化,正常尿相对密度为 1.0011.035。,13,蛋白尿:蛋白直接损伤肾小管 血尿、脓尿 管型,3、尿成分的改变,14,WBC in Urine,15,Granular Cast (粒性管型),16,(二)氮质血症 (NPN),NPN:尿素、肌酐、尿酸,17,(三)水、电解质和酸碱平衡紊乱,1、水代谢失调: 进水水中毒 进水脱水 摄入钠潴留 摄入低钠血症 渗透性利尿、钠泵的极性分布改变、心房肽分泌增多、甲基胍抑制Na+重吸收。,2、钠代谢失调,18,3、钾代谢失调 早期:正常 或低钾血症晚期:高钾血症(1.6mmol/L,GFR下降,使血磷排出减少,继发性甲状旁腺功能亢进,PTH增多,高血磷,抑制近曲小管重吸收磷促进肾排磷,促进骨盐溶解骨磷释放增多,21,低血钙:血清钙2.25mmol/L。,22,儿童: 佝偻病 成人: 骨软化、骨质疏松、纤维性骨炎,发生机制,1. 血磷、血钙2. PTH:骨的破坏、吸收;新骨的形成3. 1, 25(OH)2D3:肠吸收钙减少4. 酸中毒,5、肾性骨营养不良,23,6、代谢性酸中毒,早期:肾小管泌酸保碱功能障碍, AG正常晚期:GRF,固定酸排泄障碍,AG,24,(四) 肾性高血压,机制: 1. 钠水潴留-钠依赖性高血压 2. RAS活动-肾素依赖性高血压 3. 肾减压物质生成-PGA2;PGE2,25,26,(五)肾性贫血与出血倾向 1. 肾性贫血,机制: 1. 促红素生成 2.骨髓造血功能受抑制 3. RBC生存期缩短 4. 出血 5. 铁利用障碍,27,2、出血倾向,目前多数学者认为是主要由于血小板质的变化,如血小板粘附和 聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。 此外,部分患者血小板数量减少,也可能是出血的原因之一。,28,尿毒症 (uremia),概念发病机制机能代谢变化,各系统功能障碍和物质代谢紊乱 集各系统症状于一身,29,尿毒症 (uremia),概念 急、慢性肾衰的严重阶段,除存在水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能失调外,还有代谢产物和内源性毒物在体内蓄积,从而引起的自体中毒症状,称为尿毒症。,30,发病机制-尿毒症毒素的作用 尿毒症毒素的种类和作用PTH 胍类化合物尿素胺类中分子毒素其他物质,31,慢性肾衰与尿毒症的 防治原则,防治原发病 避免和消除加速肾疾病进展的因素 饮食疗法:低蛋白、低磷、高热量 透析疗法 肾移植,32,血透示意图,33,腹透示意图,34,典型病例,患者 女,35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年,尿闭1天急诊入院。 患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次,夜尿4-5次,2000ml/天。期间,BP19.3/13.3kPa,Hb40-70g/L,RBC1.3-1.761012/L。尿蛋白+,RBC、WBC、上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更明显,尿量约3000ml/天,比重1.010左右。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重,食欲锐减、恶心呕吐、腹痛,全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭,症状加重。 T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.49 1012/L、Hb47g/L,WBC9.6 109/L
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