如何正确使用抗心律失常药物(改后)PPT课件

如何正确使用抗心律失常药物,心律失常的治疗原则,有严重症状有预后意义,治疗，否则不需治疗,常见心律失常,缓慢型心律失常病窦综合征高度房室传导阻滞快速型心律失常早搏室上性心动过速心房颤动室性心动过速,缓慢型心律失常,病窦综合征无症状不需要治疗有灌注不足症状是否有可以纠正的原因？减慢心率药物、电解质紊乱、酸碱失衡、甲减临时或永久起搏药物治疗作用有限异丙肾上腺素：弊利阿托品：0.5-1mg IV，q3-5min，总量3秒的长间歇,缓慢型心律失常,缓慢型心律失常,房室传导阻滞(AVB)I或III型AVB一般不需治疗是否是药物引起的，是否有缺血的原因病因治疗阻滞剂 IAVB：慎用， III型AVB：禁用IIII型AVB多数需要起搏治疗,缓慢型心律失常,房室传导阻滞(AVB)IIIAVB所有患者均应起搏治疗急诊室治疗临时起搏器排除地高辛中毒和药物影响急诊药物治疗效果差，有导致室颤的风险,抗心律失常药物分类表1,抗心律失常药物分类表2,房性早搏,无器质性心脏病部分与交感神经兴奋有关的早搏，可考虑使用受体阻滞剂可选用普罗帕酮、莫雷西嗪150mg tid,控制症状伴有心肌缺血或心力衰竭原发病控制后能好转, 不需长期抗心律失常药物,室性早搏,患病率：Framingham研究1-h Holter 室性早搏检出率无冠心病男性：33%，冠心病男性：58% 无冠心病女性 ：32%，冠心病女性：49%24-h Holter室性早搏检出率1416岁健康男孩：41健康年轻人：50-60% 健康老年人：84%,室性早搏,预后无器质性心脏病，室早不影响预后CAST研究：尽管英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪可以减少室性早搏，但增加猝死率 病变本身比室早更重要:左室功能与死亡率的相关性比室早更强，室早反映了疾病的严重程度，并不直接导致心律失常,心律失常抑制试验（CAST）,目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率2371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的1913例患者进行随机双盲安慰剂对照试验随访：平均9.7个月心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5% 安慰剂：1.2%总死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7% 安慰剂：3.0%,室性早搏,AMI后室早不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性室速，除非有血流动力学障碍受体阻滞剂治疗安全有效心力衰竭患者的室早不建议治疗无症状的室早或非持续性室速,ACC/AHA Guidelines for the management of patients with STEMIGuidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:update 2005,室上性心动过速,射频消融治疗成功率95%，一线治疗药物治疗终止心动过速腺苷：612mg稀释后13秒内静脉注射，可重复维拉帕米：无心衰的患者首选，5mg稀释后缓慢静注，如未终止可重复，总量不超过15mg普罗帕酮70140mg稀释后静脉注射,预激合并房颤,和室速鉴别具有房颤的基本特点QRS波群形态完全预激性QRS波群部分预激性QRS波群正常QRS波群,预激合并房颤,选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、受体阻滞剂、钙拮抗剂出现血流动力学异常时应电复律射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，手术成功率95%，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤,预激合并房颤,室性心动过速,反复发作的有症状室速特发性室速合并缺血性心脏病半数以上合并心肌病（肥厚性或扩张性）合并二尖瓣脱垂、离子通道病等较少见,来源于右室流出道来源于左室间隔部,右室流出道室速,常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续伴有频发形态一致的室性早搏射频消融成功率90%首选药物：普罗帕酮 70140mg 静脉推注也可选用腺苷和维拉帕米,右室流出道室速,心电图特征II、III、aVF导联呈高幅R形态胸导联QRS呈左束支阻滞形态I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关低幅多相：右室流出道间隔部室速呈R形态：右室流出道游离壁部室速aVL导联和aVR导联呈QS形态,右室流出道室速,左室特发性室速,多见于青壮年男性可能是浦氏纤维内的折返, 较易诱发至持续 又称维拉帕米敏感性室速维拉帕米5mg，12分钟内注射，监测心律和血压，30分钟后可重复射频消融成功率90%，预后好,左室特发性室速,左后分支区域起源V1导联QRS呈右束支阻滞形态QRS宽度多在0.110.14S之间电轴左偏或极度右偏左前分支区域起源V1导联QRS呈右束支阻滞形态QRS宽度较左后分支起源者宽电轴右偏,左室特发性室速（左后分支区域起源）,致心律失常性右心室发育不良,反复发生持续或非持续性室速(VT)左束支阻滞型心脏性猝死右心衰竭不明原因的充血性心力衰竭。药物治疗可选用a、c或类抗心律失常药和受体阻滞剂。应用受体阻滞剂可减少猝死的危险非药物治疗植入型心律转复除颤器(ICD):可靠有效,致心律失常性右心室发育不良,器质性心脏病室速,应针对基础心脏病进行治疗AMI病人应尽快实施再灌注治疗 ， 预防性使用利多卡因可增加总病死率急性心力衰竭病人应尽快控制心力衰竭，纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等引起心律失常的原因慢性心力衰竭病人应提倡使用ACEI、利尿剂、洋地黄类药物和受体阻滞剂,BBs：受体阻滞剂 LVH：左室肥厚 CHF：充血性心力衰竭 ICD：置入式心脏除颤器,抗心律失常药物的用法,胺碘酮的用法：负荷量 15 mg/min， 10分钟内注射，推注过快可引起血压降低； 1 mg/min 维持 6 h，以后 0.5mg/min维持；如VT复发，可重复负荷量索他洛尔的用法：开始应用时患者应住院观察1周 剂量320mg/d，易引起严重心律失常，特别是女性避免应用其它延长QT间期的药物,纠正低血钾,胺碘酮抗室性心律失常指南推荐 用于AMI难以纠正VF和无脉性VT 300mg iv后再电击 ACC/AHA IIa B, 用于AMI中止稳定持续单形VT: 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 IB, 急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮 150mg-300mg iv : ESC AHF 2005指南 I. A 慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮 ACC/AHA 2005 CHF治疗指南 慢性心衰非持续性VT、持续性室速应用胺碘酮， ESC. CHF 2005指南 I. A ACLS 2005指南: 中止稳定性VT，首选胺碘酮,猝死的一级预防,MADIT II研究结果,N Engl J Med 2002;346:877,猝死的一级预防,SCD-HeFT方案,2521例CHF患者,148个中心,合理的药物治疗,胺碘酮,安慰剂,平均随访46个月,初级终点：全因死亡率,猝死的一级预防,SCD-HeFT研究结果,NEJM 2005,猝死的一级预防,猝死的二级预防,临床试验的观点胺碘酮优于电生理检查指导下选用的抗心律失常药物ICD植入比应用胺碘酮好，尤其EF320mg/d是预测Tdp发作的最强烈的危险因素 建议在医院开始治疗,抗心律失常药物不良反应,Circulation. 1996;94:2535-2541,临