三基意识障碍PPT课件

意识障碍何去何从,重症医学科2018年5月,1,background,2,contents,Fuller G, FRCP, Neurologist C, et al. Neurological Examination Made EasyM. 2013.Calabr R S, Milardi D, Cacciola A, et al. Moving into the wide clinical spectrum of consciousness disorders: Pearls, perils and pitfallsJ. Medicina, 2016, 52(1):11.,3,急性意识障碍：分级,谵妄意识模糊、感觉错乱、躁动不安、语无伦次，定向力和自知力均有障碍，伴有明显的错觉和幻觉，患者情绪惊恐，易于激惹W（Wernicke & Withdrawal）Wernicke脑病和酒精戒断症状；H（Hypo & Hyper）低血糖、高血压性脑病；I（Infection & Intracranial）感染、颅内病变；P（Poison & Porphyria）中毒、卟啉症,4,急性意识障碍：原因,5,急性意识障碍：评估,言语言语反应不佳时要与失语状态相鉴别，如果没有正确地识别出失语，可能对意识水平错误评估，并遗漏一个重要的优势半球局灶体征。呼吸阵发性陈施呼吸提示大脑半球病变，不规则呼吸则提示脑桥或延髓病变。瞳孔针尖样瞳孔：阿片类药物中毒，或脑桥被盖部病变；光反射消失与昏迷严重程度一致。头眼反射两眼球强直性同向偏斜提示大脑半球抑制；反应消失或非同向性偏斜提示脑干损害；正常提示心因性假性昏迷。眼底视乳头水肿提示ICP增高；眼底片状出血提示SAH及大量脑出血。脑膜刺激征阳性见于脑膜炎和SAH，敏感性较低。颈强直和Kernig征分离见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝。深昏迷时脑膜刺激征消失。姿势上肢在肘部和腕部屈曲，下肢在膝和踝部伸直为去皮层姿势；上肢在肘部伸直，腕部屈曲旋前，下肢在膝和踝部伸直为去脑强直姿势。,6,急性意识障碍：评估,7,急性意识障碍：鉴别诊断,木僵不言不动，甚至不吃不喝，表情固定，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应，可伴有蜡样屈曲、违拗症，或言语刺激，触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应。缓解后多能清楚回忆发病过程。癔病发作因精神因素起病，发病时仍有情感反应（如眼角噙泪）及主动抗拒动作。四肢肌张力多变或挣扎、乱动。神经系统无阳性体征。心理治疗可获迅速恢复。闭锁综合征桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球垂直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚，可以通过残存的眼睑及眼球运动回答“是”与“否”。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓鞘疾病等。PVS可有自发睁眼和瞬目（GCS 4），眼球无目的运动，既没有言语反应（GCS 1或2）也无认知功能。可有肢体局部对疼痛定位（GCS 5），对能听见的声音刺激反应好，但对指令缺乏眼球运动反应（闭锁综合征）。可出现痛苦表情及自发吞咽、吸吮、心血管呼吸和脑干反射。EEG弥漫性慢波。发作性睡病,8,急性意识障碍：鉴别诊断,9,急性意识障碍：治疗,N（Neck）排除潜在的颈部外伤，否则给予颈椎保护A（Airway）确保气道通畅，必要时插管并吸痰/血B（Breathing）确保供氧和换气，ABGC（Circulation）确保充足的血液灌注，测量脉搏和血压，积极处理休克D（Diabetes）快速测定BG，低血糖：50%葡萄糖50mLD（Drugs）阿片类药物过量：给予纳洛酮E（Epilepsy）苯妥英降低伤后7 d外伤后癫痫F（Fever）对流行性脑脊髓膜炎，发热合并紫癜性皮疹，给予降温治疗，高度考虑CNS感染则经验性抗感染治疗G（Glasgow）GCS量表（排除干扰：饮酒、镇静和癫痫持续状态）H（Herniation）脑疝（呼吸异常、瞳孔改变及影像学检查），积极降低ICP，并请神经外科会诊I（Investigation）持续监测T、P、RR和方式，瞳孔及GCS量表的改变,10,急性意识障碍：治疗,谵妄的处理原则是立即采取抢救措施和对症治疗。首先应确认患者的谵妄由急性器质性疾病而非功能性疾病引起，如果患者有定向障碍、近事遗忘、不能简单计算和智能障碍等，通常可确定为器质性。具体的对症处理包括：输液及纠正水电解质紊乱和低血糖等，可预防性应用B族维生素；将体温控制在39以下；严重激惹患者可每隔1015min静脉注射地西泮10mg直至患者安静，但不可使患者进入昏睡状态；轻度兴奋患者可口服氟哌啶醇。,11,contents,12,植物人为何昏迷不醒,1972，Jennett和Plum引用牛津字典“植物的”来描述这种只有物理生命而没有智力活动和社交活动的患者。美国神经病学院（American Academy of Neurology，AAN）对植物状态的临床定义身体周期性清醒和睡眠，但没有任何具有认知或能够对外界的事情或刺激所表达出行为或大脑新陈代谢的证据。持续植物状态（persistent vegetative state）美国PVS多学科研究1994S患者完全丧失对自身及周边环境的认知，丧失语言理解和表达能力，二便失禁，有睡眠-觉醒周期，下丘脑及脑干自主神经功能完全或部分保留。时间 1个月。永久植物状态（permanent vegetative state）表示着一种不可逆状态。美国植物状态MSTF专家组认为非创伤性脑损伤后3个月，颅脑损伤后12个月可以被界定为“永久植物状态”。,13,植物人为何昏迷不醒,会睁眼，无认知，why？横坐标认知额-顶-丘脑的脑网络纵坐标觉醒脑干网状上行激活系统在一些生理状态下如全麻、睡眠等情况时，觉醒和认知是成正比的，随着意识逐渐清醒，认知功能是越来越清晰的。,14,Step1：昏迷,严重的颅脑损伤、脑出血、脑梗死和缺血缺氧性脑病导致无觉醒、无认知红色脑损伤后，如果中脑、脑桥上部、丘脑、下丘脑和基底前脑受到损伤，就会出现昏迷。同时在急性期，蓝色额叶和顶叶，受到抑制也会出现认知障碍。,15,Step1：昏迷,觉醒系统有多条投射通路第1条：脑干上部网状上行激活系统丘脑大脑皮层第2条：脑干网状上行激活系统基底前脑大脑皮层,16,Step1：昏迷,脑干上端背侧严重受损，破坏脑干网状上行激活系统：昏迷不睁眼损伤较轻，其中1条激活：睁眼但清醒不充分 睡觉多，睁眼少2条通路激活：清醒，睁眼自如，感觉像“正常人一样”大部分患者逐渐觉醒，恢复认知功能，康复出院。小部分患者为 “植物状态”，或被称为“无反应觉醒综合征”,17,Step2：植物状态（Vegetative state, VS）,在神经解剖上，觉醒系统基本恢复，但认知系统破坏和/或抑制，患者表现为不能正常地和外界进行沟通交流。部分患者 “永久植物状态（Perment vegetative state）”。另一部分发展为 “最小意识状态”。,18,Step3：最小意识状态（Minimally consciousness state, MCS）,2002年，美国的神经内外科及康复协会重新定义，MCS是一种严重意识障碍，但是又有别于植物状态，患者存在最小但是清晰的认知自己和周围环境的行为大脑内侧面为内源性认知系统内心想法大脑外侧面为外源性认知系统外界进行交流很多神经行为学和神经影像学的研究显示出MCS和VS之间在临床表现、神经病理和功能预后上的明显不同能够遵循指令、表现出可理解的言语、使用手势或言语表达是或否的患者，划分为MCS仅显示低级的非反射性行为的患者，划分为MCS，表现为：眼球追踪、对伤害刺激的局部定位、偶发的行为，如：对于情感刺激出现适当的哭/笑,19,Step3：最小意识状态（Minimally consciousness state, MCS）,MCS临床诊断的Aspen工作组标准：在可重现或持续存在的基础上，对自身或环境虽有限但清晰可辨的认知，可表现为以下一种或多种类型行为：服从简单指令应用手势或言语做出是或否回答（不取决于准确性）言语表达清楚明了目的性的行为，包括偶然情况下对刺激做出相应的动作或情感反应：A.对视觉或语言刺激做出恰当的微笑或哭泣B.通过发声或手势对言语问题做出应答C.在恰当的方向或部位够取物体D.根据物体的大小和形状对物体做出触摸或握住的动作E.对移动性刺激表现出持久的视觉追踪或凝视,20,Step5：完全恢复,昏迷促醒-康复中心长期随访患者在恢复过程中在清醒后，会经过一段时间的精神混乱状态，主要表现为喜怒无常，感情脆弱，脾气暴躁等。但一般随着患者的逐渐康复，在3个月左右会逐渐好转，如果症状明显，需用抗精神的药物治疗。患者觉醒和认知全部恢复正常，但由于长时间卧床和早期肢体功能恢复差，很多患者会留有不同程度的残疾。因此，促醒和康复应同时进行，尽量使得患者能够恢复到生活能够自理。,21,Step5：完全恢复,22,contents,23,昏迷早期的促醒,24,昏迷早期的促醒,急性期促醒治疗急性期受伤后 2周脑肿胀和MODS目标CCP60 70mmHg（不建议巴比妥、丙泊酚）1549岁或70岁患者，SBP110 mmHg5069岁患者，SBP100 mmHg，以降低病死率和改善预后SjvO250可能是一个治疗阈值降低病死率和改善预后不改善预后去骨瓣手术、预防性压低温（弥漫性脑损伤）、高渗治疗（TBI）、 PaCO225 mmHg、类固醇伤后12 h内GCS 6分脑脊液脑室外引流（EVD）MOST，防治高热、癫痫、感染（气道、尿道及血流、皮肤）、应激性溃疡及DVT等。,25,昏迷早期的促醒：药物,如果全身情况稳定，考虑急性期的昏迷促醒治疗。尚无较强的循证医学证据推荐有显著效果的药物。儿茶酚胺激动剂金刚烷胺胆碱能激动剂胞磷胆碱 vs GM-1阿片激动剂纳洛酮0.3mg/kg*3d，4.8mg/d*7dCCB尼莫地平（SAH）抗氧化剂依达拉奉、谷胱甘肽、维生素E、维生素C醒脑静安宫牛黄丸1丸，tidTTM+CoQ10可能（possibly）改善OHCA生存率，但是不能改善3个月神经功能状态，应该被采纳（C级推荐）。其他神经生长因子、神经节苷酯、脑复康、脑活素、脑苷肌肽、克脑迷、氯酯醒、细胞色素C、ATP、尼莫地平、银杏叶制剂、地西泮、皮质醇、镁盐、硫喷妥钠、利多氟嗪、氙气？,26,昏迷早期的促醒：药物,27,昏迷早期的促醒：神经调控,如果全身情况稳定，考虑急性期的昏迷促醒治疗。早期电针促醒疗法安全可行，改善意识水平和苏醒率高在辨证的基础上确立治疗原则：“脑为髓之海，其输上在其盖，下在风府”在穴位的选择时，主要以头面部、冲、任、督脉及经验穴为主在针法、炙法方面，选用头皮针、面针、毫针长留法、电针法及炙法等。每日针灸1次，10天为1个疗程，1015个疗程非创伤性神经刺激：经颅磁刺激、经颅/正中神经电刺激,28,昏迷早期的促醒：神经调控,Deep brain stimulation,电极和发生器的位置,29,昏迷早期的促醒：神经调控,Spinal cord stimulation,电极位于C2-4椎管内,急性期后2-3个月后，无SIRS、无发热、无认知功能，大脑内状态平稳严重颅脑创伤患者大面积脑梗塞、脑出血缺血缺氧性脑病一氧化碳中毒其他原因导致的长期昏迷,30,昏迷早期的促醒：神经调控,Vagus verve stimulation,VNS大脑中后部脑连接增加,31,昏迷早期的促醒：物理康复,如果全身情况稳定，考虑急性期的昏迷促醒治疗。高压氧治疗：改善脑细胞的供氧，使部分功能可逆的细胞恢复功能，促进轴索再生，建立新的轴索联系，激活网状上行激活系统，通过降低血管通透性控制脑水肿音乐、亲情、环境刺激（视、听、嗅、味、触）肢体功能康复和早期站床治疗。避免病人肢体挛缩导致后期的畸形，同时早期在辅助床的帮助下站立坐或站立对脑干上行网状结构产生唤醒作用；提供最佳体位后可以帮助降低肌肉痉挛，这样也就给患者更好地表达知觉的机会；良好的姿势支持可以帮助预防畸形和压疮。苏醒率明显提高。,32,昏迷患者的护理：急性期,呼吸道护理除及时清理口内分泌物、血块、呕吐物或异物外，还要重视对痰液粘稠、痰量增多的处理，吸痰和翻身叩背能促进呼吸道深部痰液排出，是避免下呼吸道堵塞、预防坠积性肺炎的关键环节。眼部护理眼睑闭合不全病人角膜长时间暴露容易感染和干燥坏死，应给予眼罩或凡士林纱布遮盖，并滴以抗生素眼药水或涂抹抗生素眼膏。脑脊液护理清理脑脊液漏病人鼻腔或外耳道内残留的血迹污垢，去除堵塞物以防脑脊液逆流引发颅内感染。DVT防治护理可使用LMWH或小剂量UFH结合机械性预防措施。但增加颅内出血扩散的风险。,33,昏迷患者的护理：急性期,泌尿系统护理妥善固定，保持通畅定时观察，及时排空防止逆行感染防止倒流；会阴清洁；每日更换1次集尿袋；尿道内导尿管每周更换1次，蕈形尿管每2周更换1次，拔管后间隔4小时再安置。尽量不拆卸接口处，以减少感染机会，冲洗及更换管时严格无菌操作训练膀胱反射功能间歇式夹闭导尿管，每34小时开放一次（用脱水药例外），使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。每日评估，病情稳定后尽早拔管。,34,昏迷患者的护理：急性期,泌尿系统护理留置导尿病人按时更换导尿管，抗菌药液冲洗膀胱能大幅度降低尿路感染发生率。应特别重视对尿量的统计，病人尿量减少，有3种可能性：病人液体摄入量不足；导尿管向外滑动，内端口不在膀胱内；如果24小时尿量小于400ml，要考虑肾脏功能的改变，需及时专科会诊给予处理。皮肤护理预防压疮是重点，床单铺平少皱褶，按时翻身，身体与床面紧密接触部位如：头枕部、肩胛部、臀部、足跟等部位的皮肤要经常按摩搓揉，益于局部皮肤血液循环。已发生疮面其下放置圈垫，让疮面悬离床面免受压迫。,35,昏迷患者的护理：TBI-VS,营养管理：合理充分的肠内营养可以降低感染机会，减少外伤后并发症的发生。括约肌控制：使用导尿管或使用外接的套袋或吸收护垫，以避免长期留置导尿的并发症。可以使用润滑剂辅助排便，来解决便秘和肛门失禁的问题。预防感染：胃造瘘术管饲患者的肺部感染机会比鼻胃管饲低。保持良好的口腔卫生可以预防通过吸入细菌而引起肺部感染。减少使用导尿管可以预防尿路感染，以及由此导致的肾脏或血液的感染。维持坐姿：坐姿对于昏迷患者的心理反应很重要。坐姿或站立时会对脑干的上行网状结构产生唤醒作用，保持最佳体位可以帮助减轻肌肉痉挛，使患者有更好地表达知觉的机会。,36,昏迷患者的护理：TBI-VS,药物治疗监测：很多药物都是用来控制颅脑创伤后的临床症状，如癫痫、肌肉痉挛、肌张力增高和膀胱功能异常等。ADR通常会影响脑的功能，要尽量控制并减少药物的ADR。合并症的处理：有效稳定或控制糖尿病、心脏或肺部疾患等颅脑创伤之前就已有的病症，防止其成为患者