危重病人的病情观察PPT课件

危重患者的病情观察,心内科 李小翠,危重患者的病情观察,1,病情观察的意义,病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。,2,二、特殊系统的观察,一、一般情况的观察,3,壹,一般情况的观察,4,1、发育与体型1）正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。2）双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。3）垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。4）体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。,5,2、饮食与营养1）、观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。2）、临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。3）、对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。,6,3、面容与表情1）急性病容 2）慢性病容3）二尖瓣面容 4）贫血面容5）满月面容 6）甲亢面容7）肾病面容 8）肝病面容9）伤寒面容 10）肢端肥大症面容,7,4、 体位,主动体位,壹,被动体位,贰,被迫体位,叁,8,5、姿势与步态1）蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。2）醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴 比妥中毒3）慌张步态：见于震颤麻痹患者。4）剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。5）间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。,9,6、皮肤与黏膜1）皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。2）皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。3）皮肤弹性与水肿4）皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。5）皮下出血6）蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化。,10,7、呕吐物 时间、方式、性状、量、颜色、气味 及伴随症状,11,8、排泄物 包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。,12,贰,特殊系统的观察,13,1、神经系统的观察1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。,14,嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。,意识障碍程度的判断：,15,昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、 深昏迷浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。,16,2）瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。,17,瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。 瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。,18,2、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR100次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,19,2、循环系统的观察2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则。 心电图表现如下：,20,正常心电图,21,窦房结起源的心律失常,窦性心动过速,窦性心动过缓,22,心房起源的心律失常,房颤,23,心室起源的心律失常,室颤,停搏,24,2、循环系统的观察3）脉搏：A.节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。,25,2、循环系统的观察3）脉搏：B.强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。,26,2、循环系统的观察4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg. 体位影响：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。,27,2、循环系统的观察5) 中心静脉压/CVP 代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。是反映循环血量及右心功能的重要指标。 正常值为：512H2O。,28,中心静脉压监测的适应症 1)心血管手术后患者血 容量及心功能监测。 2)危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。 3)快速补液、补血时入量及速度调节。,29,1、将静脉导管末端接好三通，与输液瓶及测压管相连，测压管固定在床旁带有刻度尺的输液架上，测(0)点，相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处，通过水平仪在刻度尺上标出。,2、转动三通，使测压管内充满液体，开通测压管及 静脉导管，关闭输液管，测压管内液面下降，至液面不在下降时读数，与“0”点校正即为CVP值。测量完毕，重新开通输液管与静脉导管，即可输液。,30,CVP 意义正常值及临床意义：CVP正常值512cmH20。（1）CVP15cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。,31,CVP与BP变化的关系及处理,32,、呼吸系统的观察正常成人呼吸频率16-20次/分，节律规则。 1）频率异常 .呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 .呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,33,、呼吸系统的观察3）节律异常a、潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。b、间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常a、蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。b、鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,34,、呼吸系统的观察5）呼吸困难a、吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。b、呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。c、混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,35,4、体温的观察1）体温过高发热程度的判断 低热 37.338 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。,2）体温过低 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C 马上行保暖处理及环 境升温。,36,5、泌尿系统监测1）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。,37,5、泌尿系统监测3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。,38,5、泌尿系统监测尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱 训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。,39,6、水、电解质、酸碱平衡监测水是人的重体要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。,40,电解质失衡正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L； Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L 分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl和HCO3； 细胞内液中主要的阳离子是K+，阴离子HPO42+（磷酸氢根离子）和蛋白质电解质的摄入与排出 摄入：水、食物；排出：汗、尿、粪便,41,电解质平衡功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。,42,酸碱失衡酸碱平衡判断常用指标PH：7.35-7