心脏术后心律失常处理PPT课件

心脏手术后心律失常原因和处理,1,心脏手术后心律失常原因和处理,心律失常 (cardiac arrhythmias)：心脏冲动的起源，激动次序，传导速度，频率和节律发生异常,2,心脏手术后心律失常原因,发生率 先心病 ：4060% 瓣膜置换：7084% 冠脉搭桥：1757%,3,心脏手术后心律失常原因,术前情况手术损伤代谢紊乱温度影响药物因素神经精神因素,4,心脏手术后心律失常原因,术前情况心功能 - 5.3% - 31.4%心律失常巨心房,5,心脏手术后心律失常原因,手术损伤 牵拉，切割，压迫致出血，水肿 冠状血管损伤 传导束损伤,6,心脏手术后心律失常原因,代谢紊乱 水电失衡 酸碱失衡 缺血再灌注损伤,7,心脏手术后心律失常原因,温度影响 高温：心率增快 低温：心率减慢，29可致房、室颤,8,心脏手术后心律失常原因,药物因素 儿茶酚胺：心率快，早搏 -受体阻断剂：心率慢，收缩无力 利尿药物：低钾，低镁致早搏 洋地黄制剂：传导阻滞，室早,9,心脏手术后心律失常原因,神经精神因素 疼痛 焦虑,10,心律失常的血流动力学影响,心率过快，过慢160 心排 耗氧 冠脉血供5060房室收缩不协调：心室充盈不良,11,心脏手术后常见心律失常,12,心脏手术后常见心律失常,13,室上性心律失常,房扑，房颤，室上速1940%发生率，术后1-3D，尤以48h高峰高龄，风湿，心功能障碍，心肌保护不良， -受体阻断剂骤停，慢性疾患高龄是持续存在的发病因素诱因常为酸中毒，低钾，低氧，高热，躁动,14,房扑的治疗,BP正常：心律平1mg /kg iv ivdrip, po。可同时用西地兰BP不稳：胺碘酮 无效：快速心房起搏,15,房颤治疗治疗重点,控制心室率降凝栓塞风险如果可能，恢复窦律,16,房颤控制心室率,西地兰（不合并预激） 0.20.4mg iv，以后0.2mg每46小时，24小时可达1.2mg心律平70mg iv必要时8小时后重复一次地高辛+/受体阻滞剂胺碘酮 （循环不稳）35mg/kg慢推，0.250.5 mg/kg维持地尔硫卓/维拉帕米,17,术后房颤预防,受体阻滞剂对术后房颤具有预防作用胺碘酮常用,18,房颤抗凝,阿司匹林：对65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用，高危因素者则用华法林；6575岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林华法林：有高危因素者；75岁者，一律用，若不能耐受则可用阿司匹林。,19,房颤复律,药物：胺碘酮 ，普罗帕酮电复律,20,室上速 的药物治疗,(1)维拉帕米静脉注入。(2)普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。以上两种药物都有负性肌力作用，也都有抑制传导系统功能的副作用，故对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用。(3)腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在1040s内能终止心动过速。(4)毛花甙C静注，因起效慢，目前已少用。(5)静脉或胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或)传导阻滞时应立即停止给药,21,室上速 的药物治疗,伴低BP：甲氧胺 20mg或去氧肾10mg iv（高血压禁用）氨酰心安，胺碘酮，地尔硫卓降温（3436 ）：儿童结性心动过速伴房室分离 心房起搏,22,室上速 的其它治疗,刺激迷走神经 ：压眼球，颈动脉窦按摩食管快速心房起搏法及同步电复律 射频消融,23,室性期前收缩,良性室早潜在恶性室早恶性室早,24,良性室早,特征 基础心电图正常 早搏QRS时限0.14s，光滑无切迹 振幅20mm治疗：多源于右室流出道，一般无须治疗 美西律100200mg tid 阿替洛尔（氨酰心安）12.525mg bid,25,潜在恶性室早,特征频发或连发2个以上室早治疗普罗帕酮（心律平）0.10.2 tid美西律/胺碘酮,26,恶性室早,连发短时室速R on T 型,27,恶性室早/室速治疗,利多卡因 12mg/kg IV，无效重复23次，控制后14mg/min维持。 300mg/d心律平 1mg/kg IV ，无效20min后重复， 300mg/d苯妥英钠（洋地黄中毒首选） 100mg IV，无效510min重复一次， 1000mg/d,28,传导障碍,度 AVB度 AVB病窦综合征,29,缓慢型心律失常的治疗,去除诱因阿托品0.03mg/kg（12mg）im异丙肾0.10.2mg iv 654-2 10mg/46h起搏器,30,常用抗心律失常药物,利多卡因12mg/kg IV，无效重复23次，控制后0.020.05mg/kg /min维持。盐酸维拉帕米(戊脉安、异搏定、异搏停)成人口服：开始每次40-80mg，一天3-4次；维持量为每次40mg，一天3次，2-4周为一疗程。 静注：每次5-10mg，每隔15分钟可重复1-2次，如仍无效即停药。,31,盐酸胺碘酮(乙胺碘呋酮，安律酮),【作用与用途】本品能选择性扩张冠状动脉血流量，同时减少心肌耗氧量，减慢心率，降低房室传导速度与-受体阻滞剂的效应相似。用于室上性和室性心动过速，阵发性心房扑动和颤动，预激综合症，也用于顽固性阵发性心动过速慢性冠状动脉功能不全及心绞痛等。 【用法】成人口服：开始每次200mg，一天3次，一周后改为维持量，100mg/次，一日2-3次。 【副作用】胃肠道症状，偶见药疹、瘙痒，也有角膜色素沉着及皮肤色素沉着。 【禁忌】房室性传导阻滞及心动过缓者禁用。,32,普罗帕酮(丙胺苯丙酮、心律平) Propafenone (Rytmonorm),【作用与用途】本品为高效抗心律失常药。作用于心房，心室激动形成中心以及激动传导系统，并能延长心房、房室洁和心室不应期，并提高心肌细胞阀电位作用，对由异位刺激或再入机能所引起的心律失常有较好效果。用于治疗室性、室上性异位搏动，室性以及室上性心动过速，预激综合症等，还可用于局部缺血性和难治性心律失常。 【用法】成人口服：治疗量一次150mg，一日2-4次。维持量一次150mg，早晚各服一次。 【副作用】有口干、头痛、眩晕、胃肠道不适，胆汁郁滞性肝损害等。 【禁忌】心力衰竭，心源性休克、严重的心动过缓、窦房、房室和心室内的传导障碍，病窦综合症，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。肝肾功能不全者，孕妇和哺乳期妇女慎用。,33,苯妥英钠(大仑丁) Phenytoin Sodium (Dilantin),【作用与用途】本品抗心律失常作用主要是抑制心室和心房的异位节律点，加速房室结的传导，不影响窦房结和心室内传导。主要用于室性心律失常，如室性早搏或室上性早搏，及心脏手术后引起的心律失常。特别是洋地黄中毒引起的室性心动过速。但对心房颤动和心房扑动无效；对房性心律失常疗效较差。 【用法】成人口服：每次0.1-0.2g，一日3次。 静注：常用量0.125-0.25g加入0.9%氯化钠注射液20-40ml中，于5-15分钟内静脉缓慢推注(每分钟不超过50mg)，必要时每隔5-10分钟重复静注100mg，2小时内总量不超过0.5g。 肌注：每天0.2-0.4g，分4-6次给药。 【注意】大量快速静注可出现房室传导阻滞，偶见心动过缓或心脏停搏，短时心脏收缩力减弱，并扩张血管，血压降低等。 【相互作用】本品与药酶诱导剂如苯巴比妥等合用可降低本品的血浆浓度。,34,地高辛(狄戈辛) Digoxin (Davoxin),【作用与用途】本品为中效强心甙，能有效地加强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏传导。排泄快，蓄积性较小。用于充血性心力衰竭，室上性心动过速，心房颤动和扑动。 【用法】成人口服：饱和量1-1.5mg。速给法，未用过强心甙的患者，首服0.25-0.5mg，以后每6-8日服0.25mg，于2-3d内获全效；近期内已用过强心甙者，则宜在4-7d内，分次小量服完饱和量，在获全效后，维持量：0.125-0.25mg/d，分1-2次服。 儿童口服：饱和量、新生儿0.03-0.05mg/kg，2岁以下0.04-0.06mg/kg，2岁以上0.06-0.08