20170109- 健康扶贫帮扶表及填报说明最终版(20170110修订)

.健康扶贫帮扶表姓 名 性 别 出生日期 证 件 号 人员状态所在户家庭类型 所在户计划生育类型劳动技能 医疗保障 电子健康档案 脱贫状态 施策落实情况疾病确诊信息摸底疾病分类 确诊疾病 确诊医院疾病序号 疾病代码 疾病名称 确诊时间 确诊状态 疾病代码 疾病名称 二级名称 救治种类 属地 医院级别 医院类别一 二 三 治疗反馈信息疾病名称 治疗时间 治疗机构名称 属地 级别 类别 保障政策 治疗方式 治疗效果治疗总费用（元）总计 自付 新农合 大病保险 商业保险 医疗救助 临时救助 慈善救助 扶贫资金救助 其他.填报人： 单位： （1 县 2 乡 3 村）联系电话： 审核人： 单位： （1 县 2 乡 3 村）联系电话： .填报说明一览表序号 项目名称 选项内容 填报说明1 姓名2 性别3 出生日期4 证件号请检查花名册中信息，如基本信息有误请按照摸底时要求更正，并直接填入。5 人员状态 1 有此人 2 无此人 3 死亡 若选 3，则无需填写后续部分（仍需填写填报人和审核人信息） 。6 所在户家庭类型01 一般贫困户 02 低保户 03 五保户04 低保户贫困户 05 一般农户 06 五保贫困户7 所在户计划生育类型01 独生子女户 02 双女户；03 计划生育特殊家庭 09 其他。8 劳动技能1 普通劳动能力 2 技能劳动能力 3 丧失劳动能力 4 无劳动能力9 医疗保障1 新农合（城乡居民医疗保险） 2 大病保险 3 商业保险 4 其他若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。例如：同时享有四种保险，则填 1，2，3，4。10 电子健康档案 1 有 2 无11 脱贫状态1 已脱贫（国家扶贫办反馈）2 已脱贫（当地扶贫办反馈）3 健康扶贫帮扶到位 4 健康扶贫帮扶中。本次填报脱贫状态不能选 1；若选 2，则无需填写表格后续部分（仍需填写填报人和审核人信息） ；若选 3，则本次填报为该被扶对象的最后一次填报。12基本信息施策落实情况1 健康专项帮扶措施到位（治疗效果=1 治愈 2 病情好转）2 健康专项帮扶措施到位转入其他帮扶范围 （治疗效果=3长期康复治疗） ；.序号 项目名称 选项内容 填报说明3 健康专项帮扶措施未到位（治疗效果=5 治疗中） 。13 疾病代码根据花名册填入 2016 年“因病致贫、因病返贫”摸底调查中所填报的疾病分类情况；具体参见附件 1。14 疾病名称 具体参见附件 1。15 确诊时间 确诊时间必须晚于扶助对象的出生日期，且早于当前时间。16 确诊状态 1 需治疗 2 已治愈 3 治疗中 4 未患此病（选择 45+48） 。若选 2，则本次填报为该被扶对象的最后一次填报；若选 4，则重新选择疾病。17 疾病代码 填入相关医疗机构确诊结果；具体参见附件 1。18 疾病名称 具体参见附件 1。19 二级名称20 救治种类1 一次性可治愈 2 需要长期康复治疗 3 需要兜底治疗。即三个一批。原则上参考附件 1 进行填报；但具体填报参照实际情况。兜底治疗标准：2015 年国家贫困线的标准为个人年收入低于 2855 元，根据物价指数测算，2016 年国家贫困线的标准应为个人年收入低于3000 元。因病致贫因病返贫家庭成员个人医疗费用支付单次或累计超过 3000 元，则认定为特殊困难人员，其所在家庭认定为特殊困难家庭。21 属地 1 县域 2 县外22 医院级别1 三级医院 2 二级医院 3 一级医院 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 村医务室。23疾病确诊信息医院类别1 综合医院 2 中医医院 3 中西医结合医院 4 民族医院 5 专科医院（包括：专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院）.序号 项目名称 选项内容 填报说明6 护理院。24 疾病名称 必须与疾病确诊信息中的疾病名称对应一致。25 治疗时间 必须是 2016 年当年的治疗时间。26 治疗机构名称 填入治疗机构全称。27 属地 1 县域 2 县外28 级别1 三级医院 2 二级医院 3 一级医院 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 村医务室。29 类别1 综合医院 2 中医医院 3 中西医结合医院 4 民族医院5 专科医院（包括：专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院）6 护理院。30 保障政策1 新农合 2 大病保险 3 商业保险 4 医疗救助 5 临时救助 6 慈善救助 7 扶贫资金救助 8 其他 9 无。若保障政策均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。例如：同时有新农合、大病保险，则填 1，2。31 治疗方式 1 手术治疗 2 药物治疗 3 手术转药物治疗 4 其他。32治疗反馈信息治疗效果 1 治愈 2 病情好转 3 长期康复治疗 4 死亡 5 治疗中33 总计34 自付35 新农合36 大病保险37 商业保险39 医疗救助40治疗费用临时救助根据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，不填此部分。若各类医疗保险还未报销，则暂时都归为自付，报销后可以填报负数，冲抵之前费用。此部分是考核内容，如有费用发生，必须填报。.序号 项目名称 选项内容 填报说明41 慈善救助42 扶贫资金救助43 其他44 填报人45 单位 1 县 2 乡 3 村46 联系电话47 审核人48 单位 1 县 2 乡 3 村49填报及审核信息 联系电话联系电话：11 位手机号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码） ；注意：填报人与审核人不能是同一人。.附件 1 45 个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系45个重点病种 45个重点病种二级名称 疾病确诊表-治疗种类（三个一批）一级代码 一级疾病名称 二级疾病名称 一次性可治愈（大病集中救治） 需要长期康复治疗 （健康管理） 需要兜底01 慢性阻塞性肺气肿 02 尘肺 儿童房间隔缺损（0-14 岁） 儿童室间隔缺损（0-14 岁） 儿童先天性肺动脉瓣狭窄儿童完全性房室隔缺损 房间隔缺损 法洛四联症 完全性肺静脉异位引流（肺静脉连接完全异常） 完全性大动脉转位 03 先天性心脏病儿童先天性动脉导管末闭 急性 ST段抬高心肌梗死 04 急性心肌梗塞 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征 05 风湿性心脏病06 心肌病肝硬化腹水 肝硬化并发肝性脑病 07 肝硬化肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血 08 肾炎 Goodpasture综合征 .45个重点病种 45个重点病种二级名称 疾病确诊表 -治疗种类（三个一批）一级代码 一级疾病名称 二级疾病名称 一次性可治愈（大病集中救治） 需要长期康复治疗 （健康管理） 需要兜底急性间质性肾炎 急性肾小球肾炎 慢性肾炎综合征 IgA肾病 抗肾小球基底膜病 新月体肾炎（急进性肾炎综合征） 09 肾病综合症 10 终末期肾病颈动脉狭窄-颈内动脉重度狭窄 颈动脉狭窄-颈动脉狭窄 大脑中动脉动脉瘤病情处于非急性期 颈内动脉动脉瘤非急性期 脑出血 高血压脑出血 急性脑梗死 11 脑血管病颅内静脉窦血栓形成 12 老年痴呆13 帕金森病14 糖尿病15 儿童苯丙酮尿症16 类风湿性关节炎17 系统性红斑狼疮 股骨头坏死行全髋关节置换术 18 关节病（髋、膝） 髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位行全髋关节置换术 .45个重点病种 45个重点病种二级名称 疾病确诊表 -治疗种类（三个一批）一级代码 一级疾病名称 二级疾病名称 一次性可治愈（大病集中救治） 需要长期康复治疗 （健康管理） 需要兜底股骨颈骨折行髋关节置换术 髋关节骨关节炎（原发性或继发性）行全髋关节置换术 重度膝关节骨关节炎行全膝关节置换术 膝关节膝内翻畸形行胫骨高位截骨术 膝关节骨关节炎行关节镜下清理术 19 强制性脊柱炎 儿童急性淋巴细胞白血病（0-14 岁） 儿童急性早幼粒细胞白血病（0-14 岁） 急性髓性白血病 成人 Ph+急性淋巴细胞白血病 成人 Ph-急性淋巴细胞白血病 成人急性早幼粒细胞白血病 慢性髓性白血病 20 白血病慢性淋巴细胞白血病-初治成人患者 21 血友病中间型地中海贫血 22 地中海贫血 重型 -地中海贫血 23 老年性白内障唇裂 24 先天性唇腭裂 腭裂 原发性开角型青光眼 25 青光眼 原发性闭角型青光眼 三叉神经良性肿瘤 26 神经系统肿瘤 大脑凸面脑膜瘤 .45个重点病种 45个重点病种二级名称 疾病确诊表 -治疗种类（三个一批）一级代码 一级疾病名称 二级疾病名称 一次性可治愈（大病集中救治） 需要长期康复治疗 （健康管理） 需要兜底颅后窝脑膜瘤 颅前窝底脑膜瘤 垂体腺瘤 颅骨良性肿瘤 椎管内神经纤维瘤