镇江中山男科医院病历书写规范有关要求及重点归纳总结

1镇江中山医院病历书写规范有关要求及重点归纳镇江中山医院病历书写规范有关要求及重点归纳总结总结目录一、基本要求1、 一般要求2、 对书写时间的要求3、 对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1) 下病危医嘱2) 下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3) 下会诊医嘱4) 下手术医嘱5) 下输血医嘱6) 下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1) 病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用 24 小时制2记录。2) 各种记录开始皆应顶格书写。3) 包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。4) 使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。5) 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。6) 病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。7) 经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。2、对书写时间的要求1）入院记录：24 小时内完成2）首次病程录：8 小时内完成3）入院诊断：48 小时内完成4）抢救记录：抢救后 6 小时内完成5）修改病历：72 小时内完成6）长期医嘱：有效时间 24 小时以上7）临时医嘱：有效时间 24 小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后 24 小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写312）麻醉后：对患者应进行随访，术后 72 小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。13）接班记录：接班后 24 小时内完成14）转入记录：接班后 24 小时内完成15）出院记录：出院后 24 小时内完成16）死亡记录：死亡后 24 小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后 24 小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在 24小时内填写18）prn 医嘱有效时间：在 24 小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos 医嘱）：仅在 12 小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24 小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。22)有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写23)主治医师首次查房记录：应当于患者入院 48 小时内完成（现要求主治 24小时内首次查房，主任在 48 小时内首次查房） 24）24 小时内入、出院记录应在患者出院后 24 小时内完成。25）24 小时内入院死亡记录应在患者死亡后 24 小时内完成。3、对病历中签字的要求1）上级医师修改病历用红墨水笔签名。2）特殊检查、特殊治疗、手术实验室性临床治疗，对需取得患者书面同意方可经行的医疗活动等，应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为4证，注明何侧哪一指） 。不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时应当由其授权的人员签字。 （近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字，代签者应注明与患者关系。 ）为抢救患者，法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。3）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录，代签字者应注明与患者关系。4）初步诊断写在入院病历末页中线右侧由书写入院病历或入院记录者签名，写上日期时间。5）入院诊断患者住院后 48 小时内，主治医师或上级医师第一次检查患者所确定的诊断，必须在入院后 48 小时内完成，签名并注明日期时间，写在入院病历或入院记录中线左侧。6）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）上级医师用红笔做出修正诊断，记录于病史末页中线左侧、入院诊断的下方，并签名，注明日期、时间。7）实习医师、试用期医师、执业助理医师书写的各项记录（即病程记录） ，应当经过本医疗机构合法执业的执业医师审阅、修改并签名，日期、时间。上级医师有权利和义务修改下级执业医师书写的各种记录并签名，一律用红墨水笔，在审查修改应保持原记录清楚可辨，并在签名的右下角注明修改时间，原则上修改应在 72 小时内完成。8）长期医嘱：医师签（开医嘱者） ；临时医嘱：医师签（开医嘱者） 。59）日常病程记录，必须有上级医师及时做必要的修改、补充并签名。10）上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名并注明时间（年月日时） 。11）抢救记录由经治医师书写，或抢救者书写并签名，上级医师可以根据情况补充、修改审签。抢救必须有主治医师以上参与。12）特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签。13）会诊申请，由申请医师签名，住院总或主治医师审签，被邀请科会诊医师应当有住院总以上资质，院外会诊需经科主任审签报医务科（处）审批，会诊医师暂不能解决的问题应请示本科上级医师或带回科室讨论。14）各种病例讨论记录，疑难危重、术前、死亡病例讨论记录由记录者签名，副主任医师以上或科主任主持，主持人修改补充并审查。15）术前小结，由经治医师对患者病情所作的总结性记录，术前小结必须由主治医师以上人员审签或书写。16）手术记录，由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但一助书写的手术记录必须由手术者签名。17）术后病程录，术后首次病程录由手术者或第一助手及时书写，术后三天须每日书写病程记录，可由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。18）死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。记录死亡时间到分钟。19）院感表由经治医师填写并签名。20）各种知情同意书由经治医师谈话，由经治医师和术者签名，麻醉同意书由6麻醉医师签名并填写日期。21）报告单上检查者及审核者签名或盖印章，重要异常报告或特殊标本（如病理）的报告须经专业主管复核、签名或盖印章，进修医师必须在本专业主管人员指导下操作，其检查报告由带教者签名或盖印章（以上主要指检验科内容） 。22）X 线报告单认真审核无误签名后发出，CT、MRI、DSA、EKG、脑电图、超声、内镜、核素扫描、ECT 谁检查谁报告签名或盖章。病理报告由病理科医师签名，尸检报告应有初验和复验医师签名并加盖科室印章。23）手术安全核查记录，适用于各级各类手术，由麻醉医师主持并填写手术安全核查表 ，如无麻醉医师参加，则由手术者主持并填写表格，术中用药由手术室护士负责检查。按每步填写此表，在麻醉实施前，手术开始前，患者离开手术室前均由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，共同对病人身份、手术部位、麻醉方式及手术风险、手术使用物品等内容进行核对并记录，输血的病人还应对血型及用血量进行核对确认并签字，此表归入病案中保管。24）手术清点记录，指巡回护士在手术结束前对患者在术中所用血液、器械、敷料等清点的记录，由巡回护士和手术器械护士签名。25）麻醉术前访视记录，可另立单页，也可写在病程记录中，由麻醉医师签名并填写日期。26）麻醉术后访视记录，可另立单页，或记在麻醉记录单另一页麻醉总结最下面随访记录栏中，也可写在病程记录中，由麻醉医师签名并填写日期。27）出院记录主治医师或以上人员审签。手术风险评估表医患沟通记录7术后病人交接记录二、病历书写格式与内容1、入院记录1) 主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征） 、部位及持续时间。 导致第一诊断。 不以诊断及检查结果为主诉内容（确无症状者例外） 。 简明扼要、重点突出，不能超过 20 字。2) 现病史： 围绕主诉，按症状出现的先后详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 起病时间、缓急、可能的原因和诱因（必要时包括起病前的一些情况） 。 主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其发生发展变化过程。 伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。应描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。对患者有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。发病以来曾在何处作何种诊疗（包括诊疗日期、诊断、手术名称、检查结果、用药名称及其剂量、用法、手术方式、疗效等） 。对患者提供的药名需加引号（“” ）以示区别。8与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段描述。发病以来的一般情况如：精神、食欲、睡眠、大小便、体重等的变化。3) 既往史：按表格要求填写，不得遗漏。食物或药物过敏史。4) 个人史、婚育史：男女患者均要填写。月经史指女性患者，以表格要求填全。5) 家族史，指对父母、兄弟、姐妹、子女、健康状况（三代人）描述，有无类似疾病有无家族病史、倾向的疾病。6) 体格检查：表格式不易遗漏，但均应各系统填全，尤其是肺、心、腹部的视、触、叩、听均应描述到，阳性体征不能遗漏，凡与诊断相关的体征一定要详细描述。7) 专科情况是指：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、烧伤科和神经、精神科以及临床各科根据专科需要记录的专科特殊情况，主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写。8) 辅助检查：指入院前的做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查日期时间顺序记录检查结果，如果在其他医疗机构做的检查，应当写明诊疗机构名称及检查号。入院 24 小时后检查不包括在内。9) 诊断：以 ICD10 名称书写。诊断名称确切规范，主次分清，按主要疾病在前、次要在后，并发病列于主病之后，伴发病在最后，尽可能包括病因诊断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型分期，若待诊，要注明一两个可能性较大病名作为参考。首先接诊医生做出初步诊断并注明年、月、9日。入院诊断、修正诊断均要填写日期、时间。2、病程记录1) 首次病程记录，内容包括病例特点，拟诊讨论（初步诊断和诊断依据、对诊断不明确的写出鉴别诊断并对病情进行的分析评估） ，制定详细的诊疗计划，提出具体的检查及治疗措施安排。2) 日常病程记录：首先表明日期、时间，另起一行记录具体内容。对病危患者（特级护理） （一级护理）应当根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时具体至分钟；对病重患者（一级-二级护理） ，至少 2 天记录一次病程记录，对病情稳定的患者（三级护理）至少 3 天记录一次。3) 病程记录内容：指患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，要重点突出，有综合有判断，重要病情变化、体征变化记录及时描述清楚。重要诊疗措施变更（包括医嘱）各项检查（包括辅助检查内容、会诊等）及时记录、分析，该谈话的必须要有知情同意书，患者签名或授权委托书。病人出院前 24 小时内有经治医师书写有关出院内容的记录。4) 上级医师查房记录：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断，当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，特别是首次查房更要详细，科主任、副主任医师以上查房内容要比主治医师查房内容深而广。可分为主治医师查房，科主任或具有副主任医师以上专业技术职称任职资格医师查房记录的三级查房，有层次有深度。主治医师首次查房应有对疾病诊断、鉴别诊断、分析评估，副主任医师首次查房应有对疾病诊断、鉴别诊断分析、当前治疗措施疗效分析、下一步诊疗具体意见。5) 手术科室，手术病人要及时进行手术和麻醉风险评估。6) 查房记录 模板中10主治医师查房记录 04 年省版 P123首次：内容包括查房医师的姓名，专业技术职称，对病史和体征的补充，诊断依据，鉴别诊断的分析和诊疗计划等日常：内容包括查房医师的姓名，专业技术职称，对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职称，对病情的分析和意见等，对疑难、危重抢救病例应加强查房（内容较主治医师丰富，而且有一定深度）讲义中23）查房记录时间、患者入院 48 小时内完成（现要求主治 24 小时内首次查房，