疤痕子宫妊娠和分娩期处理

疤痕子宫妊娠和分娩期处理,枣庄市妇幼保健院 妇二科产六科尹忠侠,Logo,内 容,Logo,疤痕子宫妊娠,疤痕子宫妊娠疤痕子宫再次妊娠、分娩易发生子宫破裂易形成前置胎盘、胎盘早剥、大出血是产科医生棘手、较为关注、必须面对的问题,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）,LM术后妊娠，子宫破裂发生率0.26%术中过度电凝：子宫边缘组织对合不佳局部肌层薄弱、纤维组织增生、弹性减弱关键在于子宫切口的愈合,Logo,子宫切口的愈合,最初数小时内切口边缘部分很好地粘合在一起第3天，子宫平滑肌细胞再生，修补伤口缺损，形成新生的血管及淋巴管第5天，恢复器官的嗜银结构：纤维母细胞开始产生胶原尚未形成胶原纤维；宫腔内面，疤痕部位的表面出现了子宫内膜腺体第12天，疤痕肌肉化，同时子宫嗜银结构最终完成,Logo,子宫切口的愈合,半年内妊娠者：仅少数病例子宫切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性半年至一年妊娠者：嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织术后23年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态随时间延长，疤痕肌肉化程度会越来越差、逐渐退化，失去弹性,Logo,影响子宫切口愈合因素,全身营养状况：营养不良、贫血、水肿低蛋白前次手术是否有感染：疤痕大、弹性差前次手术的术式？肌瘤剔除几个？深度？前次手术缝合；解剖关系对合？缝合适度？,Logo,超声评价作用,子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，子宫下段各层次回声连续、均匀级疤痕：厚度3mm，回声层次失去连续性，追踪扫查见局部肌层缺失，但加压时羊膜囊无膨出级疤痕：厚度3mm，见局部羊膜囊或胎儿隆起、或见子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑,Logo,剖宫产疤痕妊娠,剖宫产术后子宫疤痕处妊娠，简称剖宫产疤痕妊娠（csp），为胚胎种植于子宫疤痕处随着剖宫产率上升，csp呈增多趋势，发生率：1:1800-1:2216,占所有异位妊娠的6.1%，已超过宫颈妊娠的发生率,Logo,分型及结局,内生型：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，可进展为活产，但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘外生型：妊娠囊深深种植在剖宫产切口疤痕部位，向子宫肌层生长-胎盘植入，早期即可致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手,Logo,剖宫产对再次妊娠的影响,前置胎盘、胎盘植入发生率与剖宫产率上升相一致前次剖宫产史再次妊娠发生前置胎盘或胎盘植入的比例达11-24%妊娠1-5次，分别为3%、11%、40%、61%、67%,Logo,剖宫产再次妊娠胎盘早剥的发生,1次阴道分娩史，再次妊娠胎盘早剥发生率0.74%1次剖宫产史，再次妊娠胎盘早剥发生率0.99%2次剖宫产史，再次妊娠胎盘早剥风险增加30%剖宫产术后1年内妊娠，前置胎盘、胎盘早剥发生风险增加,Logo,胎盘植入三种类型,粘连性胎盘（placenta accreta）植入性胎盘（placenta increta）穿透性胎盘（placenta percreta） 胎盘植入中大部分表现为胎盘粘连于肌层表面，近17%的胎盘植入至子宫肌层，5%-7%的胎盘穿透子宫肌层并突破浆膜层即为穿透性胎盘植入,Logo,植入性胎盘的三大好发因素,剖宫产史、刮宫史和子宫发育不良其发生率随其发生年代而报道不同：1/70000-1/500有剖宫产史合并前置胎盘发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍,Logo,早期诊断,彩色超声多普勒：彩超观察胎盘血流图像及延伸到周围组织的血流图像以预测植入性胎盘磁共振图像：组织分辨率高，对血流特别敏感，故能清楚看到胎盘情况。能鉴别植入性胎盘的类型，预测近期发生出血的可能性,Logo,剖宫产后阴道分娩（VBAC）临床治疗指南-ACOG,曾行1次低位横切剖宫产临床显示骨盆正常，无头盆不称前次剖宫产指征不存在无严重合并症及并发症无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、肌瘤剔除本次妊娠距前次剖宫产19个月以上产前超声：子宫下段无疤痕缺陷产妇自愿试产并了解其利弊有良好的监护设备，可随时手术、输血抢救,Logo,VBAC子宫破裂风险,2次剖宫产者是一次剖宫产者的5倍主要取决于以前切口的类型和部位用前列腺素制剂进行扩颈者概率增加不鼓励使用前列腺素促宫颈成熟或引产（B级证据）,Logo,Meta分析,2000年-2007年文献24349例剖宫产后再次妊娠妇女17905例（73%）成功疤痕子宫经阴分娩，子宫破裂发生率1.3%，显著高于再次剖宫产（0.4%）母体发生率、输血率、子宫切除率无统计学意义疤痕子宫经阴分娩失败组：母体发生率、子宫破裂发生率、输血发生率、子宫切除率（17%、4.4%、3%和0.5%）显著高于再次剖宫产组(4.3%、0.4%、1%、0.3%）,Logo,妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南,绝对禁忌证：子宫手术史 古典式剖宫产 未知子宫切口的剖宫产 穿透子宫内膜的肌瘤剔除术 子宫破裂史等相对禁忌证：子宫下段剖宫产史禁用前列腺素类药物,Logo,疤痕子宫引产问题,ACOG（美国妇产科医师学会）引产诊治指南（2009）妊娠大于28周有剖宫产史者，宫颈放置FOLEY尿管促宫颈成熟是安全的妊娠小于28周有剖宫产史者，米索前列醇400微克引产，不增加子宫破裂等并发症,Logo,SOGC剖宫产促宫颈成熟指南（2005）,无阴道分娩禁忌证（2B）准备疤痕子宫经阴分娩者，应有详细前次剖宫产及手术切口愈合状况记录（2B）有处理紧急状况的人员（-B）有30分钟内子宫切除手术条件（-C）持续心电监护设备、子宫破裂后紧急处理团队（2A） 加拿大妇产科医师学会,缩宫素、前列腺有致子宫破裂风险，使用前应仔细评估（2B）导尿管促宫颈成熟相对安全（2A）1次以上剖宫产史者，促宫颈成熟时有增加子宫破裂风险，应更加关注（2B）剖宫产术后18-24个月，引产可增加子宫破裂风险,SOGC剖宫产促宫颈成熟指南（2005）,疤痕子宫引产适应症,既往曾1次剖宫产史，本次妊娠距前次剖宫产时间间隔2年前次为子宫下段横切口剖宫产，无切口裂开或感染前次剖宫产指征已不复存在本次B超检查证实子宫疤痕愈合良好，疤痕处没有胎盘附着本次妊娠无阴道出血，无严重内、外科合并症或经治疗痊