成人发育性腰椎滑脱的认识和治疗

成人发育性腰椎滑脱认识和治疗,朱振泗洪县中医院骨伤科2017年04月28日,Adult Developmental spondylolisthesis, Cognition & Treatment.,一、概念,最早描述脊柱滑脱的人比利时产科医生Herbiniaux 1782骶骨前方的骨性凸起可以导致分娩困难。Spondylolisthesis，Kilian 1854.Spondylos+olisthesis.定义：一节脊椎在其下一节脊椎上方向前或向后的滑动或移位。前滑脱、反滑脱,二、分类,Wiltse分类（Newman、Macnab）,型：先天性腰椎滑脱 Ia.腰骶小关节先天性发育不良伴水平位旋转 Ib.腰骶小关节先天性发育不良伴矢状位旋转 Ic.其他（先天性后凸和椎体形成异常）型：峡部型腰椎滑脱 a.峡部慢性应力型断裂缺损 b.慢性应力重建导致的峡部延长 c.急性的峡部骨折型：创伤性腰椎滑脱型：退变性腰椎滑脱型：病理性腰椎滑脱型：手术后腰椎滑脱,不够严谨,Marchetti and Bartolozzi分类,发育性腰椎滑脱 低度发育不良 合并峡部断裂 合并峡部延长 高度发育不良 合并峡部断裂 合并峡部延长获得性腰椎滑脱 创伤性腰椎滑脱 退行性腰椎滑脱 病理性腰椎滑脱 手术后腰椎滑脱以临床和影像学特征为基础，更准确。根据腰骶关节形态对腰椎滑脱所做的轻重分型能够反映其发展趋势。,临床最常见的腰椎滑脱类型,退变性腰椎滑脱（多为L4，一般为）低度发育不良性腰椎滑脱（多为L5）高度发育不良性腰椎滑脱（多为L5）创伤性腰椎滑脱（高能量、大暴力，多在交界区）,三、流行病学,直立行走和负重是峡部型腰椎滑脱的必要条件。不能行走的患者，不曾有报到。 M/F2椎体比率： L5 89% L4 11% L3 3%,四、病因,椎骨有三个原发骨化中心： 椎体一个 两侧椎弓各一个每侧椎弓各有二个次级骨化中心： 一个发育成上关节突和椎弓/ 一个发育成下关节突椎板及棘突的一半骨化中心之间不愈合 先天性脊柱崩裂椎体发育不良导致滑脱/滑脱导致形态异常？,五、症状和体征,早期大部分没有症状。腰背痛、下肢痛（持续性，与活动和姿势相关，卧位缓解，与滑脱程度无紧密关联）腰椎过度前凸，腰骶部台阶感（及以上）腘绳肌紧张，直腿抬高时，膝关节不能伸直屈髋屈膝畸形（站立和行走时）部分合并有侧凸畸形,无下腰部机械性疼痛，无下肢痛下腰部机械性疼痛，无下肢痛，神经功能检查无异常下腰部机械性疼痛，下肢痛，神经功能检查无异常下腰部机械性疼痛，一侧或双侧下肢根性症状，,六、影像学及评估,检查方法,X线（最重要的基本检查） Ferguson冠状位片 腰椎正侧位（站立） 左右（45）斜位片（站立） 全脊柱正侧位片（站立）CT+3D 矢状位：峡部断裂、异常、椎间孔、椎体、骶骨形态、滑脱节段MRI 椎间盘，椎管狭窄中软组织的情况,腰骶部发育不良,L5椎体楔形变,S1发育不良拱形样改变,腰骶部发育不良,腰骶部后凸畸形,腰骶-骨盆参数,脊柱整体矢状面形态,脊柱-骨盆参数。,腰椎滑脱分度,滑脱角,发育性腰椎滑脱解剖学的高风险因素,高PI高PT SS LL小关节突角度：偏矢状位的关节突角。小TP：附着于横突上的韧带是防止腰椎滑脱的有效结构。髂骨的高度,七、治疗,非手术治疗手术治疗,非手术治疗,功能锻炼（强调躯干稳定性和肌肉力量性）热敷、推拿、按摩和理疗。药物（N-ASIDs,硬膜外激素注射）间断使用硬性腰围或背部支具减少负荷、减轻体重其他,手术治疗,手术目的,解除椎体滑脱节段的神经压迫，通过植骨融合来消除病变节段的不稳定，以防止进一步滑脱。不稳定 稳定,适应证,显著的神经根损害或马尾神经损害系统保守治疗症状不缓解（峡部断裂性）明显不稳定的椎体滑脱进展性的椎体滑脱大于的椎体滑脱,术前评估参数,滑脱率椎间隙高度滑脱角,滑脱角,滑脱角的复位比滑脱率的复位要重要的多！,仅滑脱角的复位跟腰椎前凸的重建有关！,手术方式,前路 ALIF+固定 联合ALIF的后路固定后路 峡部直接修复 单纯减压 减压+原位融合+器械固定 减压+器械固定微创Miss技术,Presacral Fusion for Adult Spondylolisthesis,腰椎后路椎板切除减压内固定复位植骨融合术,显露固定减压复位融合,复位的益处,防止畸形进一步发展 增加融合率减少融合节段消除腰椎过度前凸 恢复脊柱整体姿态改善神经症状,术中复位影响因素,术前滑脱程度腰椎前凸角椎间隙高度椎间隙形态腰5楔形变的大小,融合&融合器,恢复椎间高度扩大椎管椎间孔容积去除椎间隙的微动纠正滑脱角、恢复生理曲线,关键词,发育性影像学评估手术适应证减压复位固定植骨融合,参阅书籍,Spondylolisthesis Diagnosis, Non-Surgical Management, and Surgi