进行性肌营养不良症

进行性肌营养不良症,进行性肌营养不良症是一组原发于肌肉组织的遗传变性病，多有家族史。特点是缓慢起病，进行性加重的肌肉萎缩与无力；主要累及肢体近端肌肉，极少数为远端；腱反射消失，肌肉假性肥大。,概述,1、肌肉萎缩、无力的分布临床上发现肌肉萎缩无力，应特别注意其分布，通常情况下，肌源性损害（包括进行性肌营养不良症）其萎缩及无力多位于近端（肩胛带、骨盆带肌肉及肢体近端肌肉），而神经源性损伤时常累及远端。当然也有例外，如W-H病、K-W病、球脊髓性肌萎缩，虽然是神经源性损害，临床上以肌肉近端受累明显，而远端型肌营养不良为肌营养不良症的一个类型，却是以远端肌肉受累为主要临床表现。,一、诊断,2、肌肉萎缩、无力常伴发的临床表现假肥大：多位于腓肠肌、三角肌，也有舌肌假肥大。肌强直：给肌肉以种种刺激，引起肌肉收缩，这种收缩持续存在，不能马上松弛。注意神经源性损伤时，有时可见肌束震颤、感觉减退。反射：肌营养不良时通常减弱或消失。神经源性损伤时，疾患不同，表现不尽相同。,一、诊断,3、生化学、实验室检查（1）血清学检查 a.血清酶活性异常：肌营养不良的早期阶段伴有明显的肌酶从肌细胞漏入循环中，出现正常状态存在于肌肉中的可溶性酶水平升高，包括CK、LDH、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等，其中以CK的MM型同工酶最敏感、最特异。CK是由肌肉特异性(M)或膜特异性(B)单体形成的二聚体，有三种同工酶：MM型、BB型及MB型。DMD及其他肌病患者肌肉中的MB型同工酶含量增高，血清中MM型、MB型同工酶均增高，肢带型肌营养不良血清酶正常。,一、诊断,b.其他血清学异常：肌红蛋白水平升高肌红蛋白水平波动极大，能行走的DMD患者轻微活动后即很快出现显著的血清肌红蛋白升高，之后4小时内血清CK也明显升高。,一、诊断,（2）脑脊液检查各种肌营养不良均可见CSF中蛋白增高。DMD患者CSF中前白蛋白增高，-球蛋白下降，且DMD患者的智商与CSF中-球蛋白水平呈正相关。（3）尿液检查DMD尿中肌酸排泄量增多，而肌酸酐排泄量下降。,一、诊断,4、电生理检查肌电图检查是必不可少的呈低波幅、短时限、有干扰相的肌源性改变,一、诊断,5、肌肉活检可见肌纤维坏死，肌纤维再生，炎症细胞浸润于血管周围、肌束膜和肌内膜。随病情进展，肌束膜和肌内膜纤维化加剧。,一、诊断,HE染色,肌束间结缔组织增生、炎症细胞浸润，可见再生纤维、细胞周径小、核大、中央核。抗肌萎缩蛋白标记减弱或消失,一、诊断,免疫荧光染色,6、基因检测抗肌萎缩蛋白：是DMD基因的蛋白产物，它的发现为人类DMD位点基因产物的确定提供了一把钥匙，已将DMD基因定位于Xp21。 根据DMD基因突变类型可将DMD基因突变分为缺失型和非缺失型，各有其检测方法（略）。,一、诊断,从临床来看，至少有9种类型：Duchenne型假肥大型肌营养不良症（Duchenne muscular dystrophy，DMD）、Becker型假肥大型肌营养不良症（Becker muscular dystrophy，BMD）、面肩肱型肌营养不良症（facioscapulohumeral muscular dystrophy，FSHD；也称Landouzy-Dejerine型肌营养不良症）、肢带型肌营养不良症（limb-gridle muscular dystrophy，LGMD）、Emery-Dreifuss型肌营养不良症（Emery-Dreifuss muscular dystrophy，EDMD）、先天性肌营养不良症（congenital muscular dystrophy，CMD）、眼咽型肌营养不良症（oculopharyngeal muscular dystrophy）、远端型肌营养不良症（distal muscular dystrophy）和强直性肌营养不良症（myotonic muscular dystrophy）。,二、进行性肌营养不良的分类,也称为假肥大型肌营养不良症1868年首先由Ducheme等人详细描述，它在肌营养不良中患者最多，发病率为10万人中有3-5个患者， 北京1961-1973年出生的男孩3379人中有一人患病。主要影响男性的X连锁隐性遗传病，目前已明确DMD基因位点在Xp21染色体上,A. Duchenne型肌营养不良症,临床表现概括如下： a、仅男性发病 b、发病年龄多在25岁 c、X连锁隐性遗传，突然变异率高 d、首发症状是骨盆带、肩胛带对称性受累 e、几乎必有假肥大，在小腿肌肉或其他肌肉 f、无顿挫型及不全型 g、进行性加重，发病后10年内至不能行走 h、多有心脏受累 i、出现骨骼变形、关节挛缩 j、多数在20岁前因营养失调、心脏受累、呼吸道感染死亡,临床表现：多数病人处女步行晚，通常在1岁半左右，之后行走正常。34岁起走路时双下肢距幅宽、左右摇摆、腹部前凸、趾尖用力，称Waddling gait。到45岁时逐渐明显，腰腹部前凸，踮脚和鸭步，Gower征（+）（骨盆带肌受累），翼状肩甲（肩胛带肌受累）肢体近端肌肉萎缩90%患者双侧腓肠肌体积增大假肥大，除此三角肌、冈下肌、咬肌均可见面肌偶有轻度无力，但发音、吞咽和眼球运动不受累足呈内翻尖足腱反射：45岁后减弱，但跟腱反射长期保留骨关节：骨盆倾斜和代偿性脊柱前凸，髋部屈曲外展、膝部屈曲、踝关节挛缩变性、脊柱侧弯变形、挛缩病人不能保持坐位20岁左右死亡，也可合并智能障碍、心肌受累检查CK、LDH、EMG,Duchenne型肌营养不良症,心肌受累： 90%可见心电图异常，主要是窦性心动过速 V1V2导联可见高R波低S波 V5V6导联常见深的Q波 超声可见多数有心肌受累，心肌受累程度与骨骼肌受累程度平行，但左室机能很少有改变。,呼吸机能障碍：因躯干肌的萎缩、肌力低下，加上脊柱、胸廓的变形，呼吸机能受累，横膈膜机能保存。晚期出现换气不足，CO2潴留,消化功能障碍：通常无异常，偶尔末期可见胃扩张知能障碍：多数病人可见轻度知能障碍，知能障碍为非进行性，与躯体障碍程度无关此外尚可见牙齿咬合不良、高硬腭CK显著升高,EMG： 每个活动电位 波幅减低 电位持续时间缩短 多相性电位出现率增多 最大收缩时低电位干扰波,良性假肥大型肌营养不良症遗传形式及临床症状都与Duchenne型相同，但发病年龄较晚，进展缓慢。,B. Becker型肌营养不良症,与Duchenne型的不同点 1、发病晚，5岁25岁 2、患者的母亲是携带者，孙辈男性发病 3、骨盆带肌受累，胸肌逐渐出现萎缩、肌力低下 4、发病25年后逐渐不能行走（有报告称15岁前全部能行走） 5、几乎无心肌受累 6、多数病人无关节挛缩、变形 7、往往可保天寿 多数病人无假肥大、无智能障碍,CK虽然肌肉受累表现轻，但CK高（不如Duchenne型显著），早期明显，晚期有降低。,亦为X连锁隐性遗传，儿童期发病，进展极缓，其特点是肘关节、跟腱和颈项肌肉的挛缩畸形，此外，多数病人有心脏传导阻滞，且多为房室传导阻滞。基因定位于Xq28，心肌酶不高，无小腿假肥大。,C. Emery-Dreiguss肌营养不良症,常染色体显性遗传，主要累及面、肩、臂肌，缓慢进展，病程长，散发病例极少 临床表现 1、620岁发病，青春期发病较多 2、肌无力典型局限于面、肩、臂肌，最初可能是上肢上举困难，颜面部表情缺乏呈肌病面容，双眼闭合不良。30年后也可累及骨盆带肌或其它肌群，极个别病人有腓肠肌假肥大，通常无心肌受累 3、CK、LDH正常或轻度升高,D.面肩肱型肌营养不良,面肩肱型肌营养不良,1、两性均可发病 2、多在1020岁发病，也有在10岁前或中年以后发病 3、遗传形式是常染色体隐性遗传，有时是显性，散发病例也多 4、部分病人可见小腿肌假肥大 5、偶尔存在不全型 6、重症程度及进展速度差异很大，至重度机能障碍要在发病后20年左右 7、晚期出现肌挛缩、关节变形 8、中年以后出现重度机能障碍，比天寿早期死亡,E.肢带肌型肌营养不良,因受累肌群不同而不同，骨盆带肌受累时上楼费劲，由床上站起困难，Gower征阳性，其中髂腰肌、臂大、中、小肌最易受累，之后侵及胫前肌、腓肠肌足呈尖足位，易摔倒先有肩胛带受累者少见，僧帽肌、菱形肌、前锯肌及胸大肌好发颈部肌肉往往也受累，肩变形呈“肩”，上肢上举困难病程进展可出现跟腱及小腿挛缩肱三头肌反射正常，但肱二头肌反射、桡骨膜反射减弱或消失CK升高、EMG呈肌源性改变,首发症状,肢带肌型肌营养不良,F.四肢末梢型肌病（distal myopathy）,少见，各家报道很不一致，最早由Gower于1902年报告，1011岁左右发病，最初双下肢双手发病，与CMT鉴别较难。1951年Welander报告72个家系，149人，多数40岁以后发病手部小肌肉最先受累，手的精细动作差，进展极慢，可累及小腿及足下肢很少见萎缩，无fasciculation及感觉障碍1986年后，日本报告年轻人进行性小腿肌力减退或萎缩，主要是腓骨肌、腓肠肌和比目鱼,远端型肌营养不良症,G 眼肌型肌营养不良,双侧眼睑下垂，外眼肌麻痹，有时颜面肌也受累。数年后颈、躯干、上肢也可见肌萎缩有50%病人有咽下障碍任何年龄均可发病（平均23岁）本症除散发病例外，也可见到有遗传关系的男女发病率一致,H. 眼咽型肌营养不良,伴咀嚼、咽下障碍的眼肌型，作为一特殊型被分离出来平均40岁发病，家族发病多为显性遗传，也有散发病例本症临床上、遗传学上与肌强直性肌营养不良有很多类似之处,眼咽型肌营养不良,J. 先天性肌营养不良,本症特点是发病极早，28个月，病孩最多能挺着脖子或坐之后，运动发育为停滞状态，极个别的能独立行走。全身肌肉松软，四肢活动弱，即使很不？劲的体位，自己也不能矫正全身肌肉均可受累，颜面肌受累是其特征，肌张力低下，近端肌肉更明显重要的特征之一是常合并精神发育迟滞1/2病人有癫痫发作,Werdnig Hoffmann 病儿,脊髓肌萎缩症(中间型),Kugelberg Welander 病,强直性肌营养不良症,强直性肌营养不良症（dystrophia myotonia，DM）是一种以肌强直和肌营养不良为临床特点的常染色体显性遗传病。由于其发病机制与钠离子通道磷酸化异常有关，因此，也将其列为离子通道病范畴。所谓离子通道病是离子通道功能异常引起的一组疾病，可累及神经、肌肉、心脏和肾脏等多器官和系统，但主要侵犯神经和肌肉系统。,概述,一、流行病学,全球发病率为2.45-5.5/10万无地理和种族的明显差异,二、临床表现,多数青春后期隐袭起病，但发病年龄差异较大，男性多见。主要临床表现由骨骼肌相关症状（肌强直、肌萎缩、肌力低下）及其他全身样症状组成。,1、肌肉症状,a.主要表现为肌肉萎缩、肌力低下及肌强直，但首发症状是哪一个尚不明确，主观上肌强直症状常被忽视。肌强直指给肌肉以种种刺激，引起肌肉收缩，这种收缩持续存在，不能马上松弛。肌营养不良症状：以肌萎缩来诊者居多，其实这时患者常可发现肌强直，详细询问很多病人在2-3年前已有肌强直。有报告1/3病人以肌强直来诊。主要症状为肌无力和肌萎缩，开始表现手和足的无力、萎缩，特别是足背屈和腕关节无力，进展缓慢，逐渐发展至面肌、咬肌、颞肌和胸锁乳突肌。,1、肌肉症状,故患者面容消瘦、颧骨隆起，双睑下垂，闭目不严，唇厚而微张，呈典型斧头状脸。因有咬肌萎缩，颜面下半部狭细，下腭小，面肌无力，面部无表情，呈肌病面容。颈消瘦，细长而稍前屈，称为鹅颈。前臂远端肌肉较背部肌肉、肢带肌受累明显。咽部肌肉无力或肌强直可出现构音障碍或吞咽困难。某些家系以颈前肌萎缩为初期症状，呈垂足表现，酷似神经性进行性肌萎缩。腱反射与其对应 可减弱或消失。,1、肌肉症状,因病情进展缓慢，四肢近端肌肉在疾病进展至一定程度时出现，腹部肌肉无力较多见，很少有关节挛缩。外眼肌亦可受累，出现眼球运动障碍。,1、肌肉症状,b.肌强直症状：多数局限在小手肌、面肌、舌肌，症状比先天性肌强直轻，肌强直和肌萎缩部位不一定一致，如舌肌常见肌强直，但肌萎缩少见。前臂屈肌亦可见肌强直，用力握拳即可见到，也可见叩打肌强直。,2、全身症状,除肌肉症状外，合并全身症状亦是本病特征。a、眼：白内障及其他眼症状 白内障在20-30岁后发生，随年龄增大而加重。 其他眼症状包括眼压低、流泪过多、眼睑结膜炎、网膜萎缩b、内分泌系统： 性腺萎缩。男子表现为睾酮水平下降、精子形成减少，血清细胞刺激素水平继发升高；女性：月经不调，排卵不规则，常见不孕 大多数男子早秃,2、全身症状,c、中枢神经系统： 有认知和行为改变，早发病的患者可有智能障碍，成人常有嗜睡，因而出现表情淡漠并影响日常生活，某些患者晚年变得多疑、好变及健忘。d、呼吸系统 肺机能检查多数症例可见呼吸机能低下，慢性换气障碍，易患肺内感染。,2、全身症状,e、消化系统 排便次数增加，有腹泻倾向，也有以便秘、食道扩张、胃蠕动力低下，胆囊排空能力降低，易形成胆囊结石。f、心血管系统 80%患者心脏受累，半数2/3患者出现心脏传导阻滞和心动过缓。可见房颤或完全性传导阻滞引起猝死。,2、全身症状,g、骨骼及平