泌尿外科疾病检查与诊断

泌尿外科检查与诊断,江西中医药大学附属医院 泌尿外科 胡著云,泌尿外科泌尿系统男性生殖系统肾上腺外科,Company Logo,泌尿及男性生殖系疾病的检查和诊断,Company Logo,主要症状分为四类：,与男性泌尿生殖道或女性泌尿道直接有关。血尿、阴囊肿块等。相关症状：胃肠道症状、骨痛等。全身症状：发热、体重减轻等。无明显症状或体征：肾肿瘤等。,Company Logo,主要症状,疼痛排尿改变尿液改变男性性功能症状尿道分泌物,Company Logo,一、疼痛,泌尿及男性生殖系疾患的常见症状。需问明疼痛的部位、性质、程度、疼痛是否有放射、放射至何部位以及其它伴随症状等,Company Logo,肾和输尿管疼痛膀胱疼痛前列腺疼痛阴囊疼痛,一、疼痛,Company Logo,绞痛常见于肾盂和输尿管梗阻所致的痉挛。结石或血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈绞痛，并可向下腹、会阴、大腿内侧放射，临床上称为肾绞痛,（一）肾脏和输尿管的疼痛,Company Logo,还有一种肾区疼痛为反射性疼痛，肾脏本身并无疾患，而是由他处反射而来如前列腺疾患、外阴疾患、女性盆腔器官疾患等。此外，一侧肾脏疾患亦可通过肾肾反射引起对侧肾区疼痛,（一）肾脏和输尿管的疼痛,Company Logo,（一）肾脏和输尿管的疼痛,肾脏疾患可以引起腰痛或上腹痛，可呈隐性的钝痛或胀痛，如肿瘤、肾积水、肾结石等，有时亦可表现为尖锐剧痛或绞痛，如肾脏或肾周的急性化脓性感染、肾肿瘤晚期，肿瘤组织侵袭肾门附近的神经根以及游走肾肾蒂急性扭转等,Company Logo,钝 痛肋脊角锐 痛胁腹部放射痛腹股沟、同侧睾丸肾绞痛阵发性、剧烈难忍、辗转不 安、大汗、伴恶心呕吐。间歇 期可无任何症状,（一）肾脏和输尿管的疼痛,Company Logo,（二）膀胱疼痛,位于耻骨上部，多为隐痛或胀痛，可由于炎症、结石、梗阻、膀胱过度膨胀而引起。膀胱炎症波及粘膜下层或肌层时也可引起严重疼痛，如间质性膀胱炎、严重的结核性膀胱炎 此外，膀胱肿瘤晚期或尿道内口附近的肿瘤，除严重的疼痛不适外，常伴有尿频、尿急及排尿困难，有时疼痛可放射至阴茎头部,Company Logo,（二）膀胱疼痛,急性尿潴留耻骨上区域慢性尿潴留无疼痛或略感不适感 染锐痛、烧灼痛、放射痛男性放射 尿道阴茎部远端 女性放射 整个尿道,Company Logo,常由于炎症、结石、尿道狭窄，前列腺炎及精囊炎等所致，尿道疼痛的定位比较明确，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确，并可有放射性疼,（三）尿道、前列腺、精囊疼痛,Company Logo,前列腺痛,急性炎症： 会阴、直肠、腰骶部牵涉痛 耻骨上区、腹股沟区、睾丸慢性炎症： 无疼痛或会阴、腰骶部轻度不适,Company Logo,（四）睾丸及其附近的疼痛,可因炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致。急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、外伤等疼痛较剧，精索静脉曲张可有坠胀疼，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状,Company Logo,二、排尿改变,膀胱刺激征尿急、尿频、尿痛排尿困难尿流中断尿潴留尿失禁遗尿,Company Logo,膀胱刺激症状,指尿频、尿急和尿疼。排尿次数增多谓之尿频，排尿有急迫感谓之尿急，排尿时感到疼痛谓之尿疼。正常人白天排尿35次，夜尿02次。日间尿次随饮水、气候和个人习惯等而异，但夜尿次数较为恒定，故夜尿次数增多临床意义较大,Company Logo,膀胱刺激症状,膀胱刺激症状的最常见原因为非特异性膀胱炎。此外，泌尿系结核、膀胱结石、肿瘤和异物、前列腺增生症、下尿路梗阻、前列腺炎、精囊炎等均可发生膀胱刺激症状,Company Logo,尿频（frequency),1.定义 有尿意的次数明显增加，每次尿量减少2.原因 炎症、膀胱结石、肿瘤、前列腺增生等3.注意与多尿的鉴别 多尿：次数增加，每次尿量不减少 生理性多尿-饮水多、食用利尿食物 病理性多尿-糖尿病、尿崩症、肾浓 缩功能障碍等,Company Logo,尿急(urgency),1.定义 有尿意即迫不及待的要排尿而难以自控，但尿量却很少。2.原因 尿路感染 前列腺炎 输尿管下端结石 膀胱原位癌 神经原性膀胱 少数与精神因数有关,Company Logo,尿痛 (dysuria),定义 排尿时感到尿道疼痛。 常伴有尿频、尿急、血尿、脓尿 可发生于尿初、排尿中、尿末或排尿后 原因 炎症 膀胱结石、结核、异物 晚期膀胱癌等。,Company Logo,尿痛 (dysuria),灼痛和刺痛 尿道炎：排尿开始时出现疼痛。 膀胱炎：排尿终末时加重。 前列腺炎：除尿痛外，耻骨上区、 腰骶部或阴茎头也感疼痛。 膀胱结石和异物：多有排尿中断。,Company Logo,排尿困难,包括 排尿踌躇 费力 不尽感 尿线无力、 分叉、变细 滴沥等,Company Logo,排尿困难,原因 膀胱以下尿路机械性梗阻 前列腺增生 尿道及尿道口狭窄等 功能性梗阻及协调功能障碍： 中枢和周围神经损害 如糖尿病 颅脑和脊髓损伤 脊膜膨出等,Company Logo,排尿踌躇 (urinary hesitancy) 排尿开始时间延迟排尿费力 (straining) 用增加腹内压以启动排尿的过程 排尿不尽感 排尿后仍感到膀胱内有尿液未排出 尿流分叉 尿流形成双股状或散射状 排尿滴沥 (dribbling) 排尿完毕后仍有尿液从尿道口滴出,排尿困难,Company Logo,尿流中断,定义 排尿中突发尿流中断伴疼痛，可放射到 远段尿道 原因 大多由于膀胱结石在膀胱颈部形成球状 活塞，阻断排尿过程所致,Company Logo,尿潴留 (urinary retention),定义 膀胱涨满而尿却不能排出。 原因及类型 急性尿潴留 见于膀胱出口以下尿路严 重梗阻，突然不能排尿， 使尿液滞留于膀胱内。 慢性尿潴留 膀胱颈部以下不完全梗阻 或神经源性膀胱。,Company Logo,尿失禁 (incontinence),定义 尿不能控制而自行排出 四种类型 真性尿失禁 （完全性尿失禁） 假性尿失禁（充盈性尿失禁） 急迫性尿失禁 压力性尿失禁,Company Logo,真性尿失禁 （完全性尿失禁）,定义 尿液连续从膀胱中流出，膀胱呈空虚状态 原因 外伤、手术或先天性疾病引起的膀胱颈 及尿道括约肌的损伤 女性尿道口异位 膀胱阴道瘘等,Company Logo,假性尿失禁（充盈性尿失禁）,定义 膀胱功能完全失代偿，膀胱过度 充盈而造成尿不断溢出 原因 各种原因所致的慢性尿潴留，膀胱内 压超过尿道阻力时，尿液持续或间断 溢出,Company Logo,急迫性尿失禁,定义 严重的尿频尿急而膀胱不受意识控制 而发生排空 原因 膀胱的严重感染 不随意 收缩引起,Company Logo,压力性尿失禁,定义 当腹压突然增高（咳嗽、喷嚏、大笑 等）时，尿液不随意地流出 原因 膀胱和尿道之间解剖关系的异常，使 腹压增加，传导到膀胱和尿道的压力 不等，膀胱压力增高而没有相应的尿 道压力增高 也与盆底肌肉松弛有关主要见于多次 分娩或产伤者,Company Logo,遗尿 (enuresis),定义 俗称尿床，3岁以后儿童在夜间入睡 后尿液不自主地流出 原因 神经原性膀胱 感染 后尿道瓣膜 应予以泌尿系统检查,Company Logo,漏尿,定义 尿液不经尿道口而有泌尿系其他部位或 身体其他器官排出体外 原因 尿道阴道瘘 膀胱阴道瘘 先天性输尿管异位开口 与尿失禁相鉴别,Company Logo,三、尿的异常,少尿、无尿和多尿 血尿 脓尿 乳糜尿 结晶尿 气尿,Company Logo,少尿、无尿和多尿,正常 24小时尿量 10002000ml定义 少尿：24小时尿量少于400ml 无尿：24小时尿量少于100ml 多尿：24小时尿量超过正常尿量， 多尿者可达30005000ml,Company Logo,血尿 (hematuria),定义：尿中带血 肉眼血尿 肉眼能见到血色的尿 镜下血尿 借助显微镜见到尿液中的 红细胞类型 初始血尿 (initial hematuria) 终末血尿 (terminal hematuria) 全程血尿 (total hematuria),Company Logo,初始血尿 见于排尿的起始段 提示尿道膀胱颈部出血终末血尿 见于排尿的终末段 提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角 区出血全程血尿 见于排尿全过程 提示出血部位在膀胱或以上部位,Company Logo,血尿伴排尿疼痛大多与膀胱炎症或尿石症有关 无痛性血尿除非有其他证据，否则提示泌尿系肿瘤，其中以膀胱癌最多见 血尿伴膀胱刺激症状多表明病变在下尿路，以急性膀胱炎最多见血尿伴下尿路梗阻症状，病变多在前列腺和膀胱。,Company Logo,运动性血尿,定义 指与运动有关直接关系而又找不到其他 肯定原因的血尿 临床特点 运动后突然出现血尿 程度与运动量呈一致关系 血生化、肾功能、X线检查均正常 血尿一般在运动后2472小时内消失,Company Logo,血红蛋白尿或肌红蛋白尿（溶血或严重创伤）药物使尿色深-利福平，四环素族，大黄，嘌呤类药物药物引起血尿-环磷酰胺，别嘌呤醇，肝素,Company Logo,脓尿,定义 尿液中含有大量的白细胞 原因 非特异性感染 膀胱炎、前列腺炎、肾 盂肾炎等 特异性感染 结核病、淋病等,Company Logo,乳糜尿 (chyluria),定义 尿内含有乳糜或淋巴液，尿呈乳白色原因 丝虫病 机理 脂肪在小肠内被水解形成乳糜颗粒，最后经胸导管等进入血循环。当乳糜液不能沿正常途径进入血液而发生反流时，可造成淋巴引流淤积、淋巴管曲张破裂。如破裂口与泌尿系统相通时，乳糜即进入尿中形成乳糜尿,Company Logo,结晶尿 (crystalluria)1）定义：尿中有有机和无机物质沉淀、结晶。2）见于尿内盐类呈过饱和状态时。 气尿1）定义：排尿的同时有气体与尿液一起排出。 2）原因：泌尿道胃肠道瘘；泌尿道的产气杆菌感染,Company Logo,四、尿道分泌物,清亮分泌物 - 正常黄色脓性分泌物 淋菌性尿道炎血性分泌物 尿道癌无色或白色稀薄分泌物 非特异性尿道炎清晨尿后或大便后粘稠分泌物 慢性前列 腺炎,Company Logo,肿块,（一）肾脏肿块 肾脏肿块常见于各种原因所致的肾脏体积增大如肾积水、肿瘤、结核、畸形如多囊肾和马蹄肾以及肾脏的位置过低如肾下垂、异位肾等。肾脏肿块可在触诊检查时被发现。,Company Logo,肿块,（二）膀胱肿块 尿潴留时可在下腹部耻骨上区触及膨大的膀胱，导尿之后肿块消失。较大的膀胱肿瘤或巨大膀胱结石可在双合诊时被触及。,Company Logo,肿块,注意肿块的部位、大小、性质、活动度等 阴囊肿大、皮肤变薄、囊性感、透光试验阳性者常为睾为或精索鞘膜积液，精索蚓状肿物、平卧消失系精索静脉曲张。 睾丸增大、沉重感、感觉减退或消失多为肿瘤。,Company Logo,附睾肿大，压痛，精索增粗，多为急性附睾炎。 附睾肿大，硬、不平或结节状，多为附睾结核。 附睾头部小球状囊性肿物，透光试验阳性，多为附睾囊肿。,Company Logo,阴茎头部或包皮之菜花状肿物，有恶臭，多考虑肿瘤，乳头状肿物、多发，常为尖锐湿疣。成人阴茎海绵体不规则硬性肿块多为阴茎海绵体硬结症。,Company Logo,泌尿系症状与疾病的关系,无痛肉眼血尿-肿瘤血尿伴膀胱刺激症状-泌尿生殖系感染活动后血尿伴肾绞痛-尿路结石排尿中断-膀胱结石老年男性夜间尿频，伴排尿费力-BPH,泌尿、男生殖系统外科检查,Company Logo,常用检查方法,一、体格检查二、实验室检查三、影像学检查四、内窥镜检查五、其它常用检查,Company Logo,一、体格检查,应在全身系统检查的基础上，对泌尿及男性生殖器官进行系统而细致的检查。,Company Logo,（一）肾脏,1首先应观察两侧肾区是否对称，有无隆起，脊柱是否侧弯等。2肾脏触诊，可取仰卧位，屈髋曲膝，使腹肌松弛。采用双手合诊，左手置于腰背脊肋角区，右手置于腹部肋缘下，嘱患者深呼吸，亦可采用侧卧位、坐位或立位。,Company Logo,正常情况下，肾脏常不能触及，偶可触及右肾下极。当肾脏肿大、下垂或异位时，则可被触及。应注意部位、大小、质地、活动度及表面情况等。 肾区叩诊可了解有无叩击痛，以左手掌贴于脊肋角区，右拳叩击左手背，如叩痛明显，常有临床意义。 听诊不常用，肾动脉狭窄者可在腹部或下背部听到血管杂音。,（一）肾脏,Company Logo,（二）输尿管,由于位置深，于体表不能触及， 很少有阳性发现。患者消瘦，输尿管有较大结石或肿物，则偶可触及。输尿管在跨过骨盆缘处，距腹壁最近，被称为输尿管点，其体表的投影相当于脐与髂前上棘连线内中三分之一交点下内15厘米处。输尿管点压痛，提示输尿管病变。输尿管下端病变可通过肛指或阴道指诊进行检诊。,Company Logo,（三）膀胱,膀胱充盈时可于耻骨上触及，疑为耻骨上肿物时，应在导尿后再行检查。检查时触诊和叩诊可联合应用之。,Company Logo,（四）外生殖器,应注意阴毛之有无及其分布情况，阴茎发育情况，有无畸形、包茎或包皮过长，阴茎头或冠状沟有无溃疡、肿物，尿道外口有无狭窄、炎症及分泌物，阴茎海绵体有无硬结。,Company Logo,注意两侧睾丸之大小，形状，硬度，重量及有无压痛；注意两侧附睾大小，有无结节、肿物、头体尾情况；注意两侧精索有无结节、肿物，有无蚓状曲张物；并注意检查两侧输精管的情况，注意粗细及有无结节等。,（四）外生殖器,Company Logo,（五）前列腺和精囊,肛门指诊可了解前列腺之大小、质地、表面情况、中间沟深浅、有无结节及压痛等。精囊在正常情况下触不到，如精囊增大或有肿瘤、炎症时可触及，或可有触痛。,Company Logo,二、实验室检查,尿液检查 尿常规、尿沉渣、尿三杯实验、尿细菌学、尿细胞学、膀胱肿瘤抗原肾功能检查尿比重、血尿素氮及血肌酐、内生肌酐清除率、ECT检查。前列腺特异性抗原前列腺液检查精液分析,Company Logo,尿液检查,尿液的收集注意 1、尿常规检查应收集新鲜尿液 2、中段尿 3、男性翻起包皮，清洁龟头 4、女性避开月经期 5、尿培养清洁中段尿 6、耻骨上穿刺无污染的膀胱尿标本,Company Logo,尿液检查,新鲜尿离心沉渣 镜下血尿每高倍视野大于3个红细胞 白细胞尿（脓尿）-每高倍视野大于5个白细胞尿三杯 第一杯：排尿最初510ml 第三杯：排尿最后10ml 第二杯：中间部分 收集时尿流应连续不断,Company Logo,尿液检查,尿三杯检查的意义 第一杯异常-病变在尿道 第三杯异常-病变在后尿道、膀胱颈部 或三角区 三杯均异常-病变在膀胱以上部位,Company Logo,尿液检查,尿细菌学 1、抗酸染色涂片或结核菌培养肾结核 2、清洁尿培养 菌落数大于每毫升10的5次方-尿路感染 有尿路症状菌落数大于每毫升10的2次方 就有意义,Company Logo,尿的细胞学检查 应收集新鲜尿液的沉渣，涂片染色，镜检查肿瘤细胞。肾盂癌或膀胱癌常可查见瘤细胞。采用荧光显微镜检可提高检出率,尿液检查,Company Logo,24小时尿中内分泌物质测定 尿内儿茶酚胺及其代谢产物3甲氧基4羟基苦杏仁酸（VMA）、醛固酮、17羟类固醇、17酮类固醇等的测定对诊断肾上腺疾病有重要意义,尿液检查,Company Logo,前列腺液检查,用前列腺按摩法采取前列腺液。正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检：有很多卵磷脂小体，每高倍视野白细胞数在10个以下，偶见精子,Company Logo,前列腺炎时：白细胞或脓细胞每高倍视野10个以下，有的成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。前列腺液亦可做细菌培养。急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，不宜做前列腺按摩,前列腺液检查,Company Logo,精液检查,了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果。一周内没有排精，送检或保存在体温下半小时内送检,Company Logo,正常精液：量36毫升次，乳白色粘稠液体，530分钟后开始液化。精子计数每毫升6000万以上，精子活动率应在60以上，畸形精子少于10。精子总数减少、活动力降低，以及畸形增多均影响生育。,精液检查,Company Logo,三、影像学检查,1、B超 系无创性检查。作为筛选方法而广泛用 于诊断，也用于介入治疗和随访。2、X线检查 1）尿路平片 2）排泄性尿路造影 3）逆行肾盂造影 4）膀胱造影 5）血管造影 6）淋巴造影 7）CT3、磁共振成像（MRU）又称MR水成像 4、放射性核素显像,Company Logo,Separation of renal sinus as first sign of hydronephrosis,Company Logo,Right hydronephrosis,Company Logo,Left hydroureter,Company Logo,Bilateral J Stents,Company Logo,Layering effect of contrast in a dilated system,Company Logo,J Stent after endopyelotomy,Company Logo,Right duplex,Company Logo,（一）膀胱镜检查（二）尿道镜检查（三）前列腺电切镜（四）输尿管肾盂镜（五）经皮肾镜,四、内窥镜检查,Company Logo,(一) 膀胱镜检查,为泌尿外科的基本检查手段，应用广泛。但检查时应掌握好适应征和禁忌征，严格无菌操作，防止并发症。膀胱镜可以用来直接观察膀胱内情况，可以通过输尿管插管、造影、进一步了解肾脏及输尿管的情况,Company Logo,膀胱内结石、炎症、肿瘤、异物、憩室、前列腺情况、血尿、乳糜尿的来源等可以清楚地观察。还可以进行取活检，取异物、电灼、电凝止血等诊疗操作。,(一) 膀胱镜检查,Company Logo,图示：膀胱镜下正常膀胱粘膜，左图为白光下表现，右图为蓝光下表现。,Company Logo,Company Logo,蓝光下电切除肿瘤,Company Logo,（二）尿道镜检查,对尿道疾患有重要的诊断治疗价值。可以确定尿道炎症、溃疡、新生物等疾患，还可同时进行电灼、切割及取活检等,Company Logo,（三）前列腺电切镜,是在膀胱镜和尿道镜基础上发展的新型经尿道电切除镜，主要用于经尿道切除前列腺（TURP），治疗前列腺增生症。还可用于膀胱内肿瘤电切（TURBT），尿道电灼及膀胱颈尿道内瘢痕切除等,Company Logo,（四）输尿管肾盂镜,经尿道、膀胱插入输尿管以至肾盂来进行观察、取石、碎石、活检、电灼肿瘤等，需在X线荧屏监视下操作,Company Logo,（五）经皮肾镜,经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂或肾盏，进行取石、碎石、活检及肾造瘘等，也需在X线荧屏监视下操作,Company Logo,瑞士EMS Lith