腰椎间盘突出症PPT

腰椎间盘突出症,巢湖学院医院 主任医师 汪善金,内容提要,1、概述2、历史回顾3、病理、生理、解剖4、临床分型5、表现临床6、检查7、诊断鉴别诊断8、治疗及注意事项,一、概述定义：由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾病。 发病有如下特点：,1、发病以腰4、5和腰5骶1椎间盘为最多见 。 常见的腰腿痛疾病。2、多发于青壮年 3、其发病主要是在椎间盘退变的基础上，受到相应的损伤或应力作用所 致造成纤维环破裂和髓核组织突出。,5、 约占腰腿痛门诊的15206、 好发年龄、性别：3050岁体力劳动者； 男女,4、突出方向以向后外侧突出压迫神经根最为常见，亦可向后方突出压迫硬膜囊甚至马尾神经。,7、突出方向以向后外侧突出压迫神经根最为常见。 8、亦可向后方突出压迫硬膜囊甚至马尾神经。,二、历史沿革,对本症的认识经历了近百年的探索逐渐获得的。1857年Virchow用自己的名字命名因椎间盘破裂突到椎管中的组织为Virchow肿瘤；1896年Kocher男性工人自30m高处直立坠地出现L12椎间盘后凸；,1911年Middletom和Kocher首次报道了38岁男性工人在搬运货物时，突然出现腰痛截瘫患者，尸检证实T12L1椎间盘突出出。1933年Mixter与Barr在新英格兰外科学会年会上阐明椎管内的突出物是椎间盘组织，而非肿瘤，需用外科手术治疗，此问题才真正明确。,三、解剖生理病理,椎间盘的构成：上、下软骨板髓核纤维环,由上下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。,目前多数研究证明：仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配,椎间盘的压力测试,站立位-100%坐 位-120%站立前屈位-210%坐位前屈位-270%,前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势,病因病理,（一）病因1、椎间盘退变（主因）： 成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供） 营养靠淋巴渗透 髓核、纤维环含水量（ 90、80随年龄逐渐递减） 髓核蛋白多糖 髓核 胶原纤维 弹性（张力） H2O 玻璃样变 纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、 囊样变,退变,摩擦、挤压,2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2尸检证明：未损伤椎间盘 70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者3.5kgf/cm2时即可发生破裂椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100，前屈及扭转增加400,1、多为生理性老化过程，一般不引起明显症状。遗传性、自身免疫性、急性创伤或慢性劳损等原因，也可促使脊椎发生退行形变。,（二）、脊椎退行性变,（三）、病理与临床,椎间盘退行性变：A、纤维环退变：多发生于20岁以后，出现网状、玻璃样变及裂隙样改变，并向周围膨出，退变处可有钙盐沉着；B、软骨终板退行性变：表现为软骨细胞坏死、囊变、钙化和裂隙；C、髓核退变：晚于纤维环退变，主要表现为脱水、碎裂，有时出现气体和钙化。椎间关节退行性变：关节间隙变窄，软骨下骨质增生、硬化，边缘骨赘形成，关节囊松弛，关节脱位。韧带退行性变：纤维增生、硬化、钙化或骨化。脊椎骨骼改变：骨髓水肿、脂肪沉积和骨质增生。继发性改变：椎管、椎间孔及侧隐窝的继发性狭窄。,（四）、脊椎退行性变的CT表现,椎间盘向四周均匀膨出于椎体边缘，其后缘正中仍保持前凹的形态。硬膜囊前缘及椎间孔可受压。膨出的椎间盘外周可有弧形钙化，有时可显示椎间盘“真空”征和髓核钙化。骨结构改变：多表现为椎体边缘部唇样骨增生、硬化。黄韧带肥厚、钙化：表现为椎板内侧高密度影，硬膜囊侧后缘受压、移位。后纵韧带肥厚钙化或骨化：表现为椎体后缘的圆形或椭圆形高密度影，边缘清楚。,1，椎管前后径：一般不小于10MM2，侧隐窝：神经根的通道，位于椎管前外侧，前后径大于3MM,3，黄韧带：软组织密度，正常厚度24MM4，椎骨内结构：硬膜外脂肪、硬膜囊（硬脊膜和软脊膜包围形成的囊，内有蛛网膜下腔和脊髓）、脊髓、神经根（硬膜囊前外侧方的小圆形软组织密度影）,5、椎小关节 上关节突在下关节突的前方，间隙2-4MM,1、椎间盘退变的外力作用,挤压,牵拉,扭转应力,椎间盘退变损伤遗传因素妊娠,椎间盘退变损伤遗传因素妊娠年龄,由于增龄导致椎间盘的退变，表现为髓核中水分减少，纤维环强度被削弱，椎间隙狭窄。,脊柱负荷在前屈位活动或负重时最大。,在腰1水平以下脊髓演化为马尾神经。腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。,四、临床类型,腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、形式、以及神经根的相互关系有关。1. 好发部位： 90下两个椎间隙。原因：下两个椎间隙负重多，L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘。2. 突出方位：椎间盘退变程度不一 ,力学因素， 向上/下突入椎体内（Schmorl），向前突出（经骨突出），后外/后突出（临床主要类型）,椎间盘突出位置分型1、后外/后突出 的双侧型从后纵韧带向两侧突出，神经根受压2、中央型： 正中突出，出现马尾刺激症状。 3、单侧型： 髓核突出和神经根受压只限于一侧。,3、椎间盘突出的病理分型： 凸起型 游离型 破裂型,膨隆型突出型脱垂游离型Schomorl结节及经骨突出型,各型与推拿治疗的关系凸起型纤维环不完整破裂，外层保持完整，在受压情况下，向破裂处突出。若椎间盘所受压力较大，纤维环破裂多，则病情可发展此时若能按医嘱休息或及时治疗，髓核可还纳，纤维环可修复,突出型 纤维环间隙较大，但不完全破损。髓核从破裂的纤维环间隙向外突出，手法治疗可回纳,破裂突出的椎间盘组织或碎片，离开突出位置游离到椎管中，可压迫马尾神经导致突出平面以下感觉运动丧失。推拿治疗无效,游离型,五、临床表现 主要症状是腰腿痛。 由于突出的节段、程度、方向以及受累的组织等不同。 腿痛多为单侧，亦可双侧。 脊柱承重，腹压增加时疼痛加重，卧床休息后减轻。,常见体征 压痛和放射痛。 直腿抬高试验.加强试验阳性 脊柱侧凸 可凸向健侧或患侧； 感觉、肌力和腱反射改变 。,腰痛纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激坐骨神经痛腹压增加时加剧发病率L4/5L5/S1L3/4,化学免疫说炎症说缺血说,腰 痛,最早出现的症状，由于髓核刺激，经窦椎神经而产生,坐骨神经痛,从下腰部向臀部，大腿后方，小腿外侧直到足部的放射痛,马尾神经受压：,大小便障碍，鞍区感觉异常,腰 椎 侧 突：,姿势性代偿畸形,腰部活动受限：,前屈最明显,压痛及骶棘肌痉挛：,棘突间有压痛，棘旁1cm压有坐骨神经放射痛,神经系统表现,直腿抬高试验及加强试验,60度以内为阳性,感 觉 异 常肌 力 下 降反 射 异 常,根性与干性坐骨神经痛的鉴别诊断,5. 神经系统表现感觉异常肌力下降反射异常,(四) 膝腱反射,反射中枢 腰髓24节,（五）跟腱反射,反射中枢 骶髓12节,深反射减弱或消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎等，使反射弧遭到破坏。深反射易受精神紧张影响，应嘱病人尽量放松肌肉，并转移注意力。,注意点,体征,反直腿抬高试验,1. 腰椎侧突姿势代偿以减轻疼痛2. 腰部活动受限3. 压痛和骶棘肌痉挛4. 直腿抬高试验及加强试验阳性,六、检查,直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）,痛,直腿抬高加强（）,屈颈试验（）,痛,腹压增高可诱发症状加重：腹压增加 ，椎管内压增加 。 刺激神经根,挺腹试验（）,痛,腹压增高可诱发症状加重：腹压增加 ，椎管内压力 , 刺激神经根,挺腹试验 患者仰卧，将腹部挺起，腰部及骨盆离开床面，同时咳嗽一声，如引起腰腿痛为阳性，提示腰部神经根受压。（该试验也可站立进行，即患者直立于地上，两手卡腰，躯干前弓挺腹，作咳嗽或憋气鼓腹动作，出现放射痛者为阳性 ）,腹压增高可诱发症状加重：腹压增加 ，椎管内压力 , 刺激神经根,下肢后伸试验（）,痛,腹压增高可诱发症状加重：腹压增加 ，椎管内压力 刺激神经根棘间韧带两侧可触及压痛点 压痛点可诱发症状出现或加重小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失,椎管内容物,正、侧位X光片表现： 脊柱侧弯 椎间隙变窄 椎体边缘唇样增生！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持,X线平片X 线造影B超CT和MRI其它,脊柱退变,脊柱退变,脊柱正常图片,正常图片,七、诊断、鉴别诊断,表一,表二,表三,表四,（二）与腰痛伴坐骨神经疾病鉴别神经根及马尾肿瘤椎管狭窄症,(一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别腰肌劳损和棘上韧带损伤第三腰椎横突综合征椎弓根峡部不连和脊椎滑症腰椎结核或肿瘤,（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别梨状肌综合征盆腔疾病,保守治疗目的及主要适应症,增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态 降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突 出物还纳，为纤维环的修复创造条件 改变突出物位置，缓解神经根受压状态 促进局部循环，消除炎性产物,主要适应征：年轻、初次发作或病程较短者休息后症状可自行缓解者影象学检查无椎管狭窄者,非手术治疗的常用方法,2. 腰椎牵引 、 牵引治疗腰椎间盘突出症效果显著。通过牵引，能使下段椎体分开，椎间隙增大，从而产生负压，并使后纵韧带紧张，这些都有助于突出物的还纳，使痉挛肌肉放松。,1、推拿 对其作用机理目前有3种看法：迫使突出物还纳；使突出物移动位置与神经根脱离接触；将突出的髓核挤破弄碎，使其内容物逸出，进入硬脊膜外腔，因而解除了对神经根的压迫。,3. 理疗：短波疗法 ：对置或并置， 。 中频电疗法 ：下腰部并置。 超声波疗法 ：下腰部及患 肢后侧，接触移动法，0.8 - 1.5u/cm2，每次10 - 20分钟， 每日1次。,4、腰围的应用 症状减轻后，可适当允许起床活动。 戴用腰围保护腰部有助于减轻疼痛，以便于离床活动。 不宜长期应用。,5、其他疗法 硬脊膜外注射类固醇抑制炎症反应。 椎间盘髓核切割术，较适用于病程较短的腰4、5椎间盘突出的青壮年病人。,绝对卧床休息持续牵引理疗和推拿、按摩皮质激素硬膜外注射髓核化学溶解法经皮髓核切削术药物,(一) 急性阶段,急性期主要是通过治疗，使椎间盘承受的压力减少，促进突出物缩小还纳，解除神经根受压或促进炎症水肿消退，松解粘连。 后期在于增强脊柱的稳定性，恢复脊柱各轴位的运动功能，巩固疗效，减少复发。,1. 腰椎牵引与物理疗法。 2. 推拿需要较强的腰后伸手法 。 3. 腰背力肌训练 ：方法较多，昂胸 、燕势 、 伸腰,( 二) 慢性阶段,手术治疗,标准手术显微手术椎间盘镜下手术,非