医用三氧在慢性疼痛中的应用

1,医用三氧在慢性疼痛治疗中的应用,上海市第一康复医院 骨科 李幼德,三氧的发现,三氧的理化特性,纯净的三氧是一种淡蓝色有浓烈特殊臭味的气体由3个氧 原子组成（O3），分子量为48（氧为32）比重大于空气， 约为空气的1.6倍,注射器口朝上,三氧的理化特性,易溶于水，其溶解度在摄氏零度时100ml水可溶解49.0ml极不稳定，在空气中的半衰期约2025min，水中的半衰 期约35min，故临床应用需随用随制，不宜存放时间过久有极强的氧化作用，氧化性能名列第三，仅次于氟和过 硫酸盐，但氧化作用瞬间完成，无永久性残留,什么是医用三氧,医用三氧是纯氧气与臭氧的混合体常用浓度范围： 体积比：0.05%5% 质量比：1100ug/mL 常用浓度：2060ug/mL,医用三氧应用的历史,1857年Von Siemens发明了第一台臭氧发生器1870年出现了第一篇关于臭氧用于净化血液的报道1915年A.Wolff用臭氧局部应用治疗严重感染伤口1972年Wolff和Hansler在德国创立了第一个“臭氧”学会1988年意大利医生首先将三氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰腿痛1998年Muto等将三氧注入腰椎间盘治疗腰突症，有效率78%1999年意大利发起并组建国际医疗“臭氧”学会2000年南方医院何晓峰将该技术引入国内,医用三氧在疼痛治疗中的应用,1988年，意大利医生Verga首先将臭氧注入腰大肌及椎 旁间隙治疗腰腿痛90年代中期，Muto等将臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治疗 腰椎间盘突出，并于1998年报道93例，有效率为782002年，Leonardi报告6665例从1994年至2000年的多中心治疗腰椎间盘突出症的研究结果，优良率达80.9%南方医院何晓峰教授自2000年在国内率先开展该项手术 有效率为75.9%,医用三氧在疼痛治疗中的应用,Fabris于2003年报道采用颈椎旁肌肉注射臭氧治疗颈痛 及颈僵直，有效率为87.5%Moretti等对颈肩痛的患者分别采用椎旁注射O2-O3混合 气体和抗炎药物(如可的松+利多卡因等)，发现注射O2- O3混合气体的患者疼痛缓解的情况显著优于注射抗炎药 物的患者，由此认为O2-O3混合气体较抗炎药物具有更 加确切的抗炎、镇痛作用,三氧国外应用现状,目前三氧治疗在意大利、德国、法国、俄罗斯及葡萄牙 等国家已广泛应用于临床，这种方法越来越多的被世 界各地的医学工作者所采用，例如德国医疗界组织644位 专家对5579238例病例进行三氧治疗的效果分析证实，三 氧治疗的显效率为93%，副作用发生率仅为0.0007%在欧洲三氧主要应用于腰椎间盘突出症、关节炎、肩周炎 创伤难治性溃疡、抗自由基衰老、中风及病毒性肝炎,氧和葡萄糖发生氧化反应提供机体必须的能量氧通过氧饱和作用生成的氧复合物是组成机体的重要成分,医用臭氧的生物效应,氧化和氧饱和作用是臭氧生物效应的基础,臭氧可提高红细胞代谢，增加红细胞内ATP和2，3二磷酸甘油酸（2，3DPG）含量，使氧离曲线右移，增加组织供氧；臭氧激活红细胞的PPW糖代谢途径，增加NADPH生成，有利于维持红细胞膜的完整性。适量的臭氧和过氧化氢等氧化剂能诱导抗氧化酶的过度表达从而清除生理和病理过程中形成的自由基，起到“以毒攻毒”作用，同时还增加机体的氧供，这是生物氧化疗法的基础。,医用臭氧的生物效应,医用臭氧的抗炎作用：臭氧拮抗炎症因子的释放，扩张血管，改善回流，减轻局部的渗出、水肿而发挥抗炎作用:抑制前列腺素、缓激肽及致痛复合物的合成与释放；中和白介素 (如IL-1、1L-2、1L-8、1L-10、1L-12、1L-15) 可溶性受体；抑制-干扰素，-肿瘤坏死因子释放；增加1-转移生长因子的释放。臭氧能通过提高局部氧浓度发挥抗炎作用。臭氧通过诱导抗氧化酶的过度表达，中和反应性氧化产物发挥抗炎作用。,医用臭氧治疗的机制,医用臭氧的镇痛作用： 神经末梢通过释放致痛物质如P物质、磷脂酶A2等产生疼痛，臭氧局部注射后可直接作用于上述神经末捎，刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质从而达到镇痛作用，这是臭氧治疗软组织痛的依据； 宋必卫等发现氧自由基在外周和脊髓均有致痛作用，而自由基清除剂如SOD,VitE则可拮抗此致痛作用。臭氧局部注射后刺激抗氧化酶的过度表达，通过清除氧自由基镇痛； 炎症过程中的炎症因子能发挥致痛作用，臭氧通过抗炎作用而起到镇痛作用。,医用臭氧治疗的机制,消融作用氧化髓核蛋白多糖 (Oxidate Proteoglycan in the disc)抗炎作用 (Anti-inflammatory)镇痛作用 (Analgesia),三氧治疗椎间盘突出症的机制,三氧的消融作用 正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维网及髓核细胞等构成， 其中蛋白多糖含量最高，达髓核干重的40-60%。三氧 浓度在40ug/ml以上时能够有效地氧化分解髓核内蛋白 质、多糖大分子聚合物，但对软骨终板、纤维环的作 用较弱。被充分氧化的髓核可在个月的时间内 逐渐完全降解。,三氧治疗椎间盘突出症的机制,三氧治疗椎间盘突出症的机制,O3注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，髓核细胞膜和细胞内结构破坏，造成细胞变性坏死，细胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或丧失，使髓核渗透压降低从而导致水份丢失，髓核体积缩小。有人将臭氧治疗椎间盘突出症这一方法称为臭氧溶核术-Ozone Chemonucleolysis,三氧治疗椎间盘突出症的机制,Muto做了臭氧浓度相关性的实验研究 方法：在2只35kg猪L1/2椎间隙注射臭氧，L3/4间隙注射纯氧 臭氧浓度：分别为30ug/ml、40ug/ml、50ug/ml、60ug/ml 注射剂量：每间盘内注射23ml； 结果：48小时后取标本，两只猪的L1/2椎间盘内均显示中重度 空泡变性，与臭氧浓度成正相关。L3/4间盘轻度退变 椎间盘的变性与臭氧浓度密切相关，浓度越高变性越明显，并证实间盘内压力降低可减轻神经根受压,三氧治疗椎间盘突出症的机制,正常椎间盘髓核,注射臭氧1个月后（浓度60g/ml）,三氧的抗炎作用 椎间盘突出的髓核和纤维环压迫神经根及其周围静脉，产生神经根周围炎症及静脉回流障碍，出现水肿、渗出。另外，纤维环断裂后释放的糖蛋白和蛋白作为抗原物质，使机体产生免疫反应，形成无菌性炎症。 臭氧可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，拮抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管，改善回流，减轻神经根周围的水肿。,三氧治疗椎间盘突出症的机制,镇痛作用 腰背痛是由分布在椎间盘纤维环表面、韧带、小关节及腰肌内的神经末梢被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质（如P物质或磷酸酶A2等）激活而致 镇痛机理O3的氧化作用能迅速使上述炎性化学物质失去活性抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质,三氧治疗椎间盘突出症的机制,三氧治疗椎间盘突出症的安全性,主要与浓度有关三氧的氧化程度与臭氧的浓度呈正比，浓度过高则对神经根及周围组织产生强刺激性, 大于80ug/ml存在组织损伤的可能（高浓度3070ug/ml可致组织结构破坏；中等浓度20-30ug/ml时主要发挥调节作用，低浓度0-20ug/ml时主要发挥增加氧供的作用）医用三氧鞘内注射有神经毒性，且毒性反应随臭氧浓度增加而逐渐加重,三氧的常用治疗浓度和剂量,治疗浓度盘内及突出物内：60ug/ml，最大浓度不超过70ug/ml神经根旁：40ug/ml注射剂量腰椎间盘内：5-15ml，突出物中央5ml，总量30ml颈椎间盘总量不超过6ml 根据CT扫描观察臭氧的弥散情况确定,三氧的常用治疗浓度和剂量,注射方法颈椎间盘 采用2ml注射器缓慢加压、分次注射、CT反复扫描观 察臭氧弥散情况，总量不超过6ml腰椎间盘 采用5ml注射器在髓核腔内及突出物内分次反复注射（经CT扫描观察臭氧盘内分布满意）。对于根性症状明显者，可将针尖退出达神经根旁注入浓度为40ug/ml的臭氧5ml、曲安奈德1ml,三氧疼痛治疗的适应症,椎间盘突出症腰椎手术失败综合征（FBSS）软组织痛：如肩周炎、肌筋膜疼痛综合征（MFPS）关节炎：如OA、骶髂关节、髋关节神经病理性疼痛：带状疱疹后遗神经痛（PHN）,穿刺入路,安全三角,后外侧安全三角入路：L4/5以上节段,小关节内侧入路,小关节内侧入路：高髂嵴L5/S1穿刺,穿刺入路,小关节内侧入路穿刺技巧,穿刺入路,穿刺入路,小关节内侧入路穿刺技巧,穿刺入路,小关节内侧入路穿刺技巧,双侧安全三角入路,双针安全三角入路：双侧症状,穿刺入路,穿刺入路,双针安全三角入路：双侧症状,双侧安全三角入路,操作要领,侧后联合入路,侧后联合入路：突出物相对较大,臭氧在盘内分布情况,根据纤维环退变程度、有无裂隙和破裂等情 况，臭氧在盘内的分布情况可有以下几种积聚状裂隙状弥漫分布状大部溢出盘外,臭氧在盘内分布情况,积聚状：纤维环完整：盘内局限性分布,臭氧在盘内分布情况,裂隙状：臭氧在盘内呈裂隙状分布,臭氧在盘内分布情况,弥漫分布状：三氧在盘内弥漫分布,臭氧在盘内分布情况,大部溢出盘外,三氧溶盘的远期随访,三氧溶解术前,三氧溶解半年术后,三氧溶盘的远期随访,三氧溶解术前,三氧溶解术后1年,三氧溶盘的远期随访,三氧溶解术前,三氧溶解术后1年,三氧溶盘的禁忌症,出凝血功能障碍穿刺部位感染椎管狭窄椎间盘突出并钙化椎体滑脱游离的椎间盘突出马尾综合征合并妊娠、甲亢、蚕豆病,三氧溶盘的优点,有效率70%90% 创伤小感染率极低，因为O3本身就有杀菌作用术后反应较少年龄适应证较广操作简便费用较低。,三氧的其它镇痛治疗,椎旁注射治疗腰痛局部痛点注射关节腔内注射硬膜外腔的注射糖尿病足的治疗带状疱疹后遗神经痛,三氧的其它镇痛治疗,颈椎旁注射治疗颈痛、偏头疼,三氧的其它镇痛治疗,腰椎旁注射治疗腰痛,三氧的其它镇痛治疗,腰椎术后失败综合症（FBSS）,三氧的其它镇痛治疗,肩周炎注射,三氧的其它镇痛治疗,膝关节腔注射,三氧的其它镇痛治疗,膝关节腔注射,三氧的其它镇痛治疗,带状疱疹后遗神经痛注射,三氧的其它镇痛治疗,痛点注射,免疫三氧血置换疗法,对抽出的血液进行臭氧化处理后再注射回体内,大自血疗法,大自血疗法（Major autohaemotherapy）：抽取100-150ml血液，经臭氧处理后通过静脉注射回体内。在国外应用最广泛的是大自血疗法。,免疫三氧血置换疗法,治疗机理,1. 臭氧可以提高脂质过氧化反应水平，增加脂质代谢酶活性，从而参与体内脂质的代谢。2. 臭氧可以激活人体免疫系统，参与机体的防御反应。3. 臭氧能使胆固醇3的5，6双键断裂。4. 臭氧自血疗法可以改变动脉粥样硬化患者的凝血功能：包括血小板凝聚性减少，纤维蛋白原浓度降低，活性部分促凝血酶原激酶时间延长及纤溶活性增强。这些都有利于改善动脉粥样硬化患者的高凝状态，促进毛细血管灌流。5. 臭氧自血疗法使闭塞性动脉粥样硬化下肢缺血患者血浆选择性溶酶体酶活性，包括组织蛋白酶D，酸性磷酸酶和芳香基硫酸酯酶活性以及 a-1-抗胰蛋白酶（蛋白酶抑制剂），回到正常对照组水平。,免疫三氧血置换疗法,治疗机理,6. 臭氧化自血输入可以改进周围动脉阻塞性疾病患者血液流变学参数：患者全血粘滞性，血浆纤维蛋白原水平有意义降低，同时红细胞滤过率有意义增加。从而增加了氧气在组织中的释放。7. 臭氧对细菌，病毒等病源微生物有直接杀灭作用，并能激活非特异性免疫活性，使T细胞免疫功能增强。8. 臭氧对组成椎间盘髓核的蛋白多糖有直接作用，导致水分子脱失和随后细胞基质的降解，减少椎间盘容量，从而减少对神经根的压迫。9. 止痛和抗炎作用。这些作用可以抵消椎间盘突出诱导的疼痛。臭氧可以抑制亲炎症的前列腺素合成，缓激肽及致痛复合物的释放，并且能够增加拮抗剂或能中和亲炎性细胞激素像白介素可溶性受体的释放。,免疫三氧血置换疗法,临床应用,1. 降血脂作用，心脑血管疾病康复。2. 脉管炎及周围血管疾病 ：脉管炎；糖尿病血管病变；血液透析引 起的血管病变。3. 炎症及化脓性感染: 急、慢性腹膜炎；软组织感染（包括乳腺炎，蜂窝织炎等；骨髓炎；扁桃腺炎；鼻窦炎；气管炎；中耳炎；肝脓肿。4. 眼科疾病: 视网膜病变；斑点退化；色素性视网膜炎。5. 肺部疾病：呼吸衰竭；肺和胸膜结核。6. 病毒和细菌感染: 艾滋病 ；提高抗生素敏感性。7. 免疫性疾病: 结肠炎。8. 皮肤病: 湿疹；牛皮癣。9. 代谢及保健：改善肝脏蛋白合成；自由基对细胞损害的保护；生物与临床应用。,免疫三氧血置换疗法,临床应用,降血脂作用，心脑血管疾病治疗,Decrease of blood cholesterol and stimulation of antioxidative response in cardiopathy patients treated with endovenous ozone therapyFree Radical Biology & Medicine, Vol. 1, P 115-119, 1995静脉内臭氧治疗对心脏病患者血液胆固醇的降低及抗氧化性反应的刺激作用 本研究调查了心梗患者静脉内臭氧治疗对血清脂质和抗氧化防御系统，例如谷胱甘肽氧化还原作用的影响。22个心梗患者（发病3月-1年）使用臭氧自血疗法各15次，血浆总胆固醇和低密度脂蛋白有意义降低，红细胞谷胱甘肽过氧化酶和葡萄糖6-磷酸脱氢酶活性有意义增高。 结论：静脉内臭氧治疗对心肌梗塞患者血液脂质代谢具有益的作用，激活了抗氧化保护系统活性。,免疫三氧血置换疗法,临床应用,降血脂作用，血管疾病治疗,Ozonated Autohemotherapy in Patients on Maintenance Hemodialysis: Influence on Lipid Profile and EndotheliumArtif Organs, Vol. 28, No 7, 234-237, 2004臭氧自血疗法对血液透析患者血液脂质成分及内皮细胞的影响 臭氧自血疗法用来治疗下肢动脉粥样硬化。臭氧治疗后患者总胆固醇和低密度脂蛋白有意义降低。 VIII因子活性没有有意义变化。研究证明臭氧自血疗法不影响此类患者的血管内皮细胞，总胆固醇和低密度脂蛋白降低有利于患者下肢动脉粥样硬化的治疗。,免疫三氧血置换疗法,临床应用,脉管炎及周围血管疾病治疗,Efficacy of different methods of ozone therapy in vascularcomplications of diabetes mellitusVopr-Kurortol-Fizioter-Lech-Fiz-Kult. Vol. 5(Sep-Oct), 17-20, 2002不同方法臭氧治疗对糖尿病血管并发症的作用 118个DM患者（1型21，2型97）并发血管病变（周围血管和