影像五年慢性病-骨坏死

骨、关节及软组织系统影像诊断学（医学影像专业五年制）,骨、关节及软组织系统影像诊断学 第六节 慢性关节病一、类风湿性关节炎二、强直性脊柱炎三、退行性骨关节病（补充颈椎病）,第六节 慢性关节病 慢性关节病的特点是发病慢，病程长，全身关节受损。一、类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis）（一）病因：病因不明。（二）病理：关节滑膜非特异性慢性炎症。表现为滑膜肿胀、渗出、血管翳，骨、关节软骨破坏，关节面下囊性变，最终关节纤维性强直等。,（三）临床：多见于中、青年女性，常两侧腕、手、足小关节受累。早期有低热、肌肉酸痛、消瘦，进而关节软组织梭形肿胀、疼痛、僵硬，肌萎缩和半脱位等。实验室检查 血沉快，类风湿因子阳性等。 （四）影像学表现 1、X线 早期：手足腕关节多发性软组织肿胀、手足肿胀呈梭形，关节间隙先宽后窄，骨端骨质疏松，边缘虫蚀状骨破坏。,类风湿性关节炎早期X线表现（两例）,进展期：骨性关节面模糊、中断，骨端小囊状透明区，关节间隙狭窄及骨质疏松加重。 晚期：严重骨破坏，肌肉萎缩，半脱位，最终多发生纤维性关节强直。 其它：跟骨后下缘增生和破坏，胸水和肺炎等。因受累关节病程不一，同一患者可见不同病期表现。,类风湿性关节炎进展期X线表现,类风湿性关节炎进展期X线表现,双腕及手关节软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙狭窄，关节面边缘破坏，面下囊变,类风湿性关节炎晚期X线表现,类风湿性跟骨炎,2、MRI （1）早期：以滑膜炎表现为主，呈长T1、长T2信号。注射Gd-DTPA后、炎性滑膜明显强化。 （2）进展期：滑膜、关节内软骨、骨性关节面及骨端破坏区的血管翳互相延续，呈长T1、长T2信号。增强见明显强化。,类风湿性关节炎MRI表现 手及腕关节冠状面 膝关节矢状面,T1WI示腕骨破坏呈低 信号，滑膜增厚、毛 糙。,T1WI示膝关节骨破坏呈低信号，滑膜增厚、毛糙。,T2WI示膝关节骨破坏呈高信号，滑膜增厚、毛糙。,（五）诊断、比较影像学及鉴别诊断 临床结合影像表现和类风湿因子阳性可确诊。 早期诊断临床和MRI较好。 鉴别 关节结核。 痛风性关节炎间歇发作，男性多，第一跖趾关节常先受累，有痛风结节和血尿酸高。,二、强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis）（一）病因：病因不明。 （二）病理：病理变化与类风湿相似，但渗出轻而纤维增殖、钙化和骨化明显。（三）临床：好发于青壮年、男性，常侵犯中轴关节。发病隐匿，常有下腰痛、晨僵、活动受限，少数侵犯眼、心、大血管、肺和肾。实验室检查90%病例HLA-B27阳性。,（四）影像学表现 1、X线 （1）骶髂关节：最早受侵，几乎全部病例受累，常为双侧。一般病变始于髂侧、而后侵犯骶侧，表现为鼠咬状骨破坏及周边硬化；关节间隙先“假增宽”而后变狭窄，晚期骨性强直。 （2）髋关节：与骶髂、椎间小关节变化相似。,强直性脊柱炎早期X线变化 骶髂关节面虫蚀状骨破坏伴周围骨质硬化,强直性脊柱炎X线表现 病变骶髂、髋、脊柱及坐骨结节（附丽病）,（3）脊柱：初为方椎体，进而关节突关节面破坏，间隙变窄、强直，周围韧带骨化，形成骨赘，出现“车辙征”、“竹节椎”。轻微外伤可致骨折、折后易形成“假关节”。（4）其它：环枢关节受累。肌腱、韧带和关节囊附着于骨的部位也可受累，称为附丽病（enthesis）。,强直性脊柱炎早期X线变化,方椎体,椎间小关节模糊,强直性脊柱炎进展期X线表现（竹节椎）,强直性脊柱炎（竹节椎）,强直性脊柱炎X线表现 车辙征 晚期（各关节全强直）,2、CT 主要用于骶髂关节。 骨性关节面呈锯齿状破坏伴硬化。 3、MRI 骶髂关节血管翳呈长T1、长T2信号，增强扫描明显强化。 发现强直后脊椎骨折及脊髓受压较敏感。,强直性脊柱炎CT表现(骶髂关节),强直性脊柱炎骶髂关节MRI表现,T1WI,T2WI,关节间隙假性增宽，软骨破坏，骨质 破坏呈长T1长T2信号，周围脂肪沉着,（五）诊断、比较影像学及鉴别诊断 临床表现结合平片一般可确诊。 早期病变应选MRI、CT。 本病应与类风湿、牛皮癣性关节炎和Reiter综合征（尿道炎，结膜炎和关节炎）鉴别。,三、退行性骨关节病 （Degenerative osteoarthropathy）（一）定义：本病以关节软骨退变、关节面和其边缘骨质增生为特征的非炎症性病变。（二）分类及病因 原发性：病因不明。多见于40岁以上，常多数大关节受累。 继发性：常见于外伤、炎症等之后。可累及任何年龄、任何关节。,（三）病理：关节软骨退变，含水减少，表面粗糙、变薄、断裂、脱落。骨性关节面破坏，反应性增生硬化，边缘骨赘形成，骨端假囊肿及关节游离体。但关节不会强直。（四）临床：局部疼痛，运动受限和关节变形等。（五）影像学表现 1、X线,四肢关节： 常见于膝、髋、踝关节等。早期关节间隙变窄，关节面边缘变尖突。进展期关节面广泛硬化、不平整，边缘骨赘，关节面下囊变和游离体。晚期关节失稳、畸形，但不会强直。,双膝原发性退行性骨关节病X线表现 早期 进展期,原发性退行性骨关节病X线表现,双髋进展期,继发性退行性骨关节病X线表现 创伤性关节炎引起,左膝关节 左髋关节,继发性退行性骨关节病X线表现 双髋关节退变（股骨头缺血坏死引起）,脊椎：椎间盘、椎间小关节和颈椎钩椎关节变化同四肢关节。可出现继发性椎管狭窄。 颈椎病（cervical spondylosis）：颈椎退行性骨关节病若有特殊临床症状，称为颈椎病。依症状不同分五型，神经根型（颈肩痛）椎动脉型（椎、基动脉供血障碍）脊髓型（脊髓压迫征）交感神经型（心率不齐、瞳孔大或小等）复合型。,腰椎退行性骨关节病X线表现（两例）,腰椎退行性骨关节病伴椎管狭窄X线表现,L1,L1,颈椎退行性骨关节病X线表现 临床症状与颈椎病变一致，则可诊断为颈椎病,C2,颈椎退行性骨关节病X线表现 临床症状与颈椎病变一致，则可诊断为颈椎病,正位,侧位,斜位,C3,C2,C2,2、CT和MRI :常用于检查脊柱。四肢关节也可应用。,退行性骨关节病CT表现 平扫示腰4、5椎体边缘骨质增生,腰4,腰5,退行性骨关节病CT表现,CT平扫示颈5-7椎体边缘骨质增生,CT平扫示双髋关节间隙变窄，关节面硬化、边缘变尖,退行性骨关节病MRI表现 颈3-7椎体轻度骨质增生，颈5椎体血管瘤,T1WI,T2WI,颈椎病（脊髓型）-颈5-6间盘脱出,T1WI,T2WI,T1WI+C,诊断、比较影像学和鉴别诊断 临床结合X线平片一般可确诊。 CT和 MRI观察脊髓受压和椎管狭窄优于X线平片。 本病应与其它慢性关节病鉴别。 复 习 题 1、结合病理阐述类风湿性关节炎的影像学表现。,2、阐述强直性脊柱炎影像学改变。强直性脊柱炎与类风湿性关节炎如何鉴别？ 3、阐述退行性骨关节病分类及影像学表现。颈椎病分几型？阐述颈椎病与颈椎退行性骨关节病的关系。 参 考 书 1、张雪林，主编。医学影像学。北京：人民卫生出版社，2001，373376 2、曹来宾，主编。实用骨关节影像诊断学。济南： 山东科学技术出版社，1998，446457 请预习 营养及代谢性骨病和骨缺血性坏死！,骨、关节及软组织系统影像诊断学 第七节 营养及代谢性骨病一、维生素D缺乏症二、肾性骨病 第八节 骨缺血性坏死一、儿童股骨头骺缺血性坏死二、成人股骨头缺血性坏死,第七节 代谢性骨疾病一、维生素D缺乏症（Hypovitaminosis D）（一）定义：由于维生素D及其活性代谢产物缺乏，导致钙磷代谢紊乱、骨质软化形成本病。（二）病因：食物中缺乏VD，日照不足和肾病等。（三）病理：VD缺乏，骨样组织缺钙，正常骨质减少，类骨组织增多而骨软化。,（四）临床 1、维生素D缺乏，儿童形成佝偻病；成人形成骨质软化症。 2、症状：儿童有烦燥、多汗和肢体畸形。成人有腰腿痛、手足抽搐、活动障碍和肢体畸形。 3、实验室检查：血钙、磷低，碱性磷酸酶高。 （五）影像学表现,1、佝偻病（Rickets）（1）X线：全身骨骼矿化不足似骨质疏松但结构模糊。干骺端及骨骺变化明显。假性骨折。骨骼变形如“O或 X”形腿等。恢复期上述变化逐渐消失。 （2）MRI：临时钙化带模糊。骺板及骺软骨增厚。,佝偻病X线表现：矿化不足、骨骼变形,佝偻病X线表现 矿化不足、骨骼变形、假性骨折 恢复期骨变形,左肘关节 双前臂及手,佝偻病X线表现 串珠肋 串珠肋、支气管肺炎,2、骨质软化病(Osteomalacia) 骨骼变形：三角形骨盆，鱼椎样变形等。 假性骨折：2-5mm宽的密度减低线、边缘稍致密、与骨干垂直、常见于耻、肱、股、胫骨等。 矿化不足,骨质软化症X线表现 矿化不足、骨骼变形、假性骨折,骨质软化症X线表现 矿化不足、假性骨折,（六）诊断、比较影像学及鉴别诊断 临床、实验室检查结合X线平片可确诊。 MRI 观察软骨好。CT应用尚少。 与骨质疏松症区别，骨质疏松骨结构清晰，无假性骨折，较少骨变形。,二、肾性骨病肾性骨病（renal osteopathy）又名肾性骨营养不良 （renal osteodystrophy），是肾病引起的骨骼损害。（一）肾小球性骨病（Glomerular osteopathy） 1、病因及发病机制：先天性肾小球疾病引起VD代谢障碍（ VD活性低），血钙低、血磷高致甲旁亢，酸中毒，从而发生骨病。 2、临床：全身浮肿、尿少、血压高、腹水和酸中毒等，骨骼出现畸形如腕踝肿大、鸡胸和膝内外翻等。,3、影像学表现（1）肾性骨质软化：肾性佝偻病和软骨病（2）继发性甲状旁腺机能亢进：骨质疏松，骨膜下骨吸收，纤维囊性骨炎（棕色瘤）和骨硬化。（3）异位钙化：血管和关节软组织钙化，尿石等。,肾小球性骨病X线表现：佝偻病,肾小球性骨病X线表现 继发性甲旁亢（骨质疏松）、异位钙化（肾结石）,肾小球性骨病X线表现：继发性甲旁亢 骨质疏松、骨膜下骨吸收,肾小球性骨病X线表现：继发性甲旁亢 骨质疏松、骨膜下骨吸收、棕色瘤,骨骺滑脱 骨软化、异位钙化（肾结石）、 继发性甲旁亢（骨质疏松、骨硬化）、 肾小球性骨病X线表现,肾结石,骨骺滑脱,骨硬化,骨软化骨盆变形,4、诊断、比较影像学及鉴别诊断 结合肾病史、化验、X线可确诊。 影像学检查以平片为主，应用CT和MRI少。 应与原发性甲旁亢、VD缺乏引起的骨软化区别。,(二)肾小管性骨病 （Renal tubular osteopathy） 1、临床：先天性肾小管功能异常引起的骨病有 抗维生素D型佝偻病：显性遗传，儿童多，血磷低，骨呈佝偻病表现。 抗维生素D型佝偻病伴糖尿病：先天性疾病，血磷低和糖尿，骨呈佝偻病表现。,Fanconi综合征：隐性遗传，血磷低，糖尿和蛋白尿，骨呈佝偻病表现、常伴病理性骨折。 肾小管酸中毒：先天遗传病、后天性或中毒，碱性尿，酸中毒，骨质软化和尿结石。2、影像学表现 常见表现为佝偻病或骨质软化症。 少见表现有继发性甲旁亢和异位钙化等。,肾小管性骨病X线表现：抗维生素D佝偻病,肾小管性骨病X线表现： Fanconi综合征 佝偻病，病理骨折，临床有血磷低、糖尿、蛋白尿,3、诊断、比较影像学和鉴别诊断 临床、实验室检查结合X线平片可确诊。 影像学检查主要是X线平片。 X线平片征象难与其它肾性骨病鉴别。,病史：右髋关节疼痛伴功能障碍半年余 讨论：请同学们观察有哪些X线征象并作出诊断,X线诊断右股骨头骨骺缺血性坏死,髋关节解剖及股骨头血液供图 股动脉旋股内侧动脉下干骺动脉 外骺动脉内骺（圆韧带）动脉。 5岁以前由供血，5-9岁由供血，9岁以后由供血,第八节 骨缺血性坏死 骨缺血坏死可发生在多个部位，影像学表现大致相似，因股骨头及股骨头骨骺缺血性坏死常见，现阐述于后一、股骨头缺血性坏死 (一)定义：骨组织失去正常血液供应而形成骨缺血性坏死（ischemic necrosis of bone）。 (二)发病机制：尚不明确。可能与酗酒、激素应用不当、血管病变、骨营养不良、内分泌障碍和创伤等有关。,(三)病理：早期：骨细胞坏死、骨陷窝空虚。进展期：坏死周围肉芽增生、伸向死骨，致死骨吸收、碎裂和塌陷，死骨骨小梁表面新骨形成。晚期：坏死区重建正常结构。有时可并发骨端变形，关节软骨退变。 （四）临床：发病和进展慢。局部疼痛、肿胀、活动受限，肌肉痉挛和萎缩等。,（五）影像学表现 1、X线和CT 早期：坏死骨结构不清、密度相对增高、周围骨质疏松，新月征等。 进展期：坏死骨密度绝对增高、节裂和塌陷坏死骨内及/或周围出现骨质破坏区破坏区周围出现反应性骨硬化。 晚期：坏死区修复，出现正常骨结构。部分病例可后遗畸形或并发退行性骨关节病等。,右侧股骨头缺血性坏死X线表现 早期 进展期,新月征,反应性骨硬化,坏死骨,骨破坏,股骨头缺血性坏死X线表现：进展期 左侧股骨头 右侧股骨头,两侧股骨头缺血性坏死X线表现,右侧进展期，左侧开始修复,股骨头缺血性坏死CT表现,反应性骨硬化,骨破坏,坏死骨,2、CT：表现似X线。但显示早期病例和关节囊、腔的异常优于X线平片。,进展期,早期,股骨头缺血性坏死影像学表现（左髋） X线平片 CT 平扫,坏死骨,骨破坏,反应性骨硬化,坏死骨,骨破坏,反应性骨硬化,右侧股骨头缺血性坏死CT表现 多平面重建像 三维重建像（SSD）,T1WI,T1WI,T2WI,坏死区T1WI呈结节状或不规则形低信号，T2WI呈高信号或不均匀混杂信号。坏死区周围反应性骨硬化呈长T1 、短T2信号。,两侧股骨头缺血性坏死MRI表现,2、MRI,两侧股骨头碎裂。T1WI呈不均匀低信号； T2WI呈不均匀高信号，关节积液呈高信号,右股骨头缺血性坏死MRI表现 T1WI不均匀低信号 T2WI不均匀高信号,左股骨头、颈缺血性坏死MRI表现 T1WI呈不均匀低信号， 脂肪抑制T2WI呈不均匀高信号,T2WI压脂像,关节积液,双线征,水肿,T1WI像,二、股骨头骨骺缺血性坏死 （一）病因：内因为血供单一，外因是创伤。 （二）发病：男孩好发。3-14岁多见、5-9岁最多。常单侧发病。 （三）临床：髋痛、乏力和跛行。病程1-3年。 （四）影像学表现,1、X线早期：坏死区密度相对高、周围骨质疏松，股骨头骺前上方变扁、新月形透光区，骨骺发育延迟和关节囊肿胀。进展期：股骨头骺坏死区密度绝对高、周围骨破坏，头骺碎裂而扁， 周围反应性骨硬化，骺板宽，股骨颈短粗伴囊变，