腹膜炎护理查房

腹膜炎护理查房现病史：201x.x.x患者xxx，男，45岁。因“腹部外伤疼 痛两小时”由普外科收治入院。 查体：T:36.7P:96次/分R:24次/分BP:110/80mmHg 门诊腹部彩超肝胆脾胰肾输尿管膀胱未见明显异常，腹部肠管 回声杂乱伴大量积液-损伤所致可能。 初步诊断：腹部闭合伤弥漫性腹膜炎。 既往史：一般健康状况良好；否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认冠心病病 史，否认慢性支气管炎病史，否认胆结石病史，否认胆囊炎病史。未发现药物、食物 过敏史，无手术史，否认输血史。 个人史：否认吸烟，饮酒，否认疫水疫区接触史，否认放射性物质及化学毒物接 婚育史：已婚，已育家族史：否认家族遗传病史 201x.x.x 22:30 为进一步的诊断患者病情，予急诊手术全麻下行腹腔镜腹腔探查+中转开 腹+部分小肠切除吻合+肠系膜血管破裂缝扎术，手术顺利，术后为进一 步监护治疗转入我科。目前诊断:小肠破裂、肠系膜血管破裂出血、弥漫性腹膜炎失血性休克 201x.x.x 00：43 患者于x.x23:50 转入我科，带入经口气管插管立即接呼吸机支持，心 率116次/分呼吸15次/分血压134/111mmHg 氧和95% 查体：嗜睡状态，烦躁，皮肤粘膜无黄染，结膜无充血，腹部腹带固定， 带有两根盆腔引流管，切口敷料覆盖无渗出，导尿管在位畅，一胃管在 位接引流袋持续引流。四肢肌力检查不配合，生理反射存在，颈内中心 V在位畅。 00:53 进一步完善各项检查，予保肝护胃，活血化瘀化痰药物应用，奥 曲肽抑制消化腺体分泌，补充能量电解质，予亚胺培南抗感染治疗。 201x.x.x 01:56  化验室报告血气分析示 化验室报告血气分析示ph7.19 ph7.19，给予补充 ，给予补充100mlSB 100mlSB 血凝分析示：纤维蛋白原浓度 血凝分析示：纤维蛋白原浓度0.60g/L 0.60g/L，予输血浆补充凝血因子。  201x.x.x 07:50 201x.x.x 07:50 夜间患者血压监测偏低，与加大补液同时小剂量去甲肾泵入。晨起血压 夜间患者血压监测偏低，与加大补液同时小剂量去甲肾泵入。晨起血压 低至65/38mmHg,65/38mmHg,予去甲肾泵调至 予去甲肾泵调至28ug/min 28ug/min泵入。 泵入。 201x.x.x14:10 201x.x.x14:10危急值报告，患者降钙素原 危急值报告，患者降钙素原10.910ng/ml, 10.910ng/ml,患者腹腔污染 患者腹腔污染 重，有明确的感染存在，继续抗生素治疗。有明确的感染存在，继续抗生素治疗。 201x.x.x 10:20、夜间病情危重，发热，最高体温 夜间病情危重，发热，最高体温40.3 40.3，给予物理降温，效果不佳，予 ，给予物理降温，效果不佳，予 赖氨匹林应用，效果不佳，留取血培养，冰毯应用。力月西芬太尼持续 赖氨匹林应用，效果不佳，留取血培养，冰毯应用。力月西芬太尼持续 镇静镇痛，奥曲肽持续应用血压不稳定去甲肾维持血压。 镇静镇痛，奥曲肽持续应用血压不稳定去甲肾维持血压。 201x.x.x 16:21 今日引流液培养结果示：大肠埃希菌，对苄卡西林，舒巴坦，头孢曲松 等耐药，痰培养无菌生长。 201x.2.x 17:56 院内多学科会诊：急诊xxx主任，消化内科xxx副主任医师、感染 科高有方副主任医师、普外二科xxx副主任医师、ICUxxx副主任 医师、及值班医师参加。予暂不调整抗生素治疗方案，积极输注血浆、 白蛋白保证胶体渗透压，减轻组织及胃肠道水肿，减少血管活性药物用 量，改善胃肠血供。 201x.x.x 1：42 患者气管插管气囊漏气，予以更换器官插管。 201x.x.x 患者头颈部可自由活动，有指令性动作，肌 力较差。 201x.x.x 科室疑难病例讨论：患者肌力下降原因。 怀疑外伤可能导致的颈髓损伤，予颈托护颈。 中午时于CT室颈部CT平扫未见明显颈部椎体 及附件移位性骨折 201x.x.x 06:08 患者夜间无特殊改变，意思模糊，口插管 在位，最高温度38.1，物理降温可下降。中午时经撤机后予拔除经口气管插管。 201x.x.x 院内会诊考虑患者此次重症感染致机体抵抗 力急剧下降，诱发相关神经病变可能性大， 给予腰椎穿刺检查。 201x.x.x 07:17 患者病情平稳，神清，咳嗽能力可，四肢肌 力3级，可自主翻身。低热37.8，腹部切口渗 出明显，无其他病情变化 201x.x.x 17:00 患者转入普外二科。 日期 项目 2.19 2.20 2.21 2.22 2.23 2.24 2.25 2.26 2.27 2.29 3.1 乳酸 6.6 3.4 2.70 2.70 2.30 2.10 2.0 1.50 1.40 1.20 Ph 7.19 7.39 7.37 7.45 7.49 7.53 7.48 7.48 7.51 7.45 PaC O2 42.90 39.5 45.1 44.40 45.2 28.7 28.70 25.5 21.9 26.90 PaO 98.8111 177 145 138 121 149.00 161157.0 91.80 CRP 16.4 49.2 43.5 90 243 243.5 171.00 21486 44.3 10.9112.640 1.98白细胞与中性粒细胞百分比的变化 小肠破裂各种外力的作用所致的小肠穿孔称为小肠破裂。临床表现主 要有腹痛、腹胀、腹膜炎，可伴有休克。小肠位于大部分腹 前壁之下，相对表浅，损伤机会多，且常同时有多处破损。 由于小肠壁厚，血运丰富，故无论是穿孔修补或肠段切除吻 合术，其成功率均较高，发生肠瘘的机会少。 症状体征 小肠破裂后.只有少数病人有气腹，所以，如无气腹表现，并 不能否定小肠穿孔的诊断。部分病人的小肠裂口不大，或 穿破后被食物残渣、纤维蛋白素甚至突出的粘膜所堵，可能 无弥漫性腹膜炎的表现 治疗方法 小肠破裂的诊断一旦确定，应立即进行手术治疗。手术方式 以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防修补后肠腔发 生狭窄。 有以下情况时，则应采用部分小肠切除吻合术： 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者; 小段肠管有多处破裂者： 肠管大部分或完全断裂者; 肠系膜损伤影响肠管血液循环者。 预防护理: 避免致伤因素 病理病因: 外伤 腹膜炎: 是腹腔壁层腹膜和脏层腹膜的炎症，可由细菌、化 学、物理损伤等引起，按发病机制可分为原发性腹 膜炎和继发性腹膜炎。急性化脓性腹膜炎累及整个 腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。 症状体征 急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状如(腹痛，压痛，腹肌 紧张和反跳痛等)，后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒 症状。(一)腹痛 这是腹膜炎最主要的症状，疼痛的程度一般都很剧烈，且呈持续性。 (二)恶心，呕吐： 此为早期出现的常见症状。 (三)发热： 突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐 渐升高，老年衰弱的病人，体温不一定随病情加重 而升高。 (四)感染中毒性休克： (五)腹部体征： 腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀，腹胀加重 常是判断病情发展的一个重要标志。 治疗方法 治疗原则上是极积消除引起腹膜炎之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在 之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。总的来说，急性腹膜 炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。(一)非手术治疗方法 体位：在无休克时，病人应取半卧位，经常活动两下肢，改换受压部 位，以防发生静脉血栓形成和褥疮。 禁食：对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏 胃肠减压：可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁血运，是腹膜炎病人不可少的治疗。 静脉输液：腹膜炎禁食患者必须通过输液以纠正水电解复 和酸碱失调。 补充热量与营养：急性腹膜炎须要大量的热量与营养以补 其需要。 抗菌素的应用：早期即应选用大量广谱抗生素，之后再根 据细菌培养结果加以调整，给药途径以静脉滴注较好。 镇痛：对于诊断已经明确，治疗方法已经决定的病人，为 减轻病人痛苦适当地应用镇静止痛剂是必要的。 (二)手术治疗 病灶处理：清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的。 清理腹腔：在消除病因后，应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、 清除腹腔内之食物和残渣、粪便、异物等。 引流：以便残存的炎症得到控制，局限和消失。病理病因 1，原发性腹膜炎 原发性腹膜炎临床上较少见，是指腹腔内无原发病灶，病原菌是经由血循，淋巴 途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎，多见于体质衰弱，严重肝病患 者或在抗病能力低下的情况下。 2，继发性腹膜炎 继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的 损伤破裂，炎症和手术污染。1，压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，腹肌紧张程度则随病因和病人 全身情况的不同而有轻重不一，腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音，腹腔内积液 多时，可以叩出移动性性浊音，也可以用来为必要的腹腔穿刺定位，听诊常发 现肠鸣音减弱或消失， 2，化验及X线检查： 血常规白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数可不高， 腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象 。 如果腹膜炎不迅速有效地处理,则将迅速发生多系统衰竭.液体丢失进入腹腔和肠 道可导致严重脱水和电解质紊乱，患者出现面具样表情，并可 在几天内死亡，成人呼吸窘迫综合征也可迅速出现,接着有肾功能衰竭,肝功能衰 竭及播散性血管内凝血。 腹腔内脓肿发生在盆腔,膈下间隙,左或右结肠周围间隙,肝下间隙及肠袢之间.必 须通过临床检查,超声(对检查盆腔或肝下脓肿有用),CT(对检查膈下脓肿最有效), 及有时采用的剖腹术进行寻找.在超声或CT的引导下进行经皮导管引流常是可能 粘连或束带的形成是晚期并发症，常造成以后的梗阻。1）P:疼痛：与疾病所致及手术 I:评估疼痛性质，持续时间，部位，程度伴随症状、腹部体征，遵 医嘱对症 用药。 O:患者转科时疼痛症状明显好转 2）P:有体液不足的危险：与禁食及感染性休克有关。 I:遵医嘱补液，准确记尿量、出入水量，定时评估口唇、皮肤干湿 O:患者未出现体液不足的并发症 . 3）P:营养失调：低于机体需要量，与禁食、炎症渗出、机体消耗大 有关。 I:遵医嘱静脉补充营养，如脂溶性维生素、水溶性维生素、能量合 O:营养供给适当（4）P:体温升高：与感染及坏死组织吸收