颈椎后路单开门改良手术

1Centralpiece 钢板在颈椎后路椎管成形术中的应用中国中医科学院脊柱二科 朱立国、王尚全、罗杰、杨克新、张威、赵国东、张清病例介绍：李月湖，男性，52 岁，主诉：左手麻木 1 年，加重伴四肢麻木、行走无力 1 月；查体：颈椎平直，颈椎活动正常；颈 4 棘突两侧压痛；颈椎间孔挤压试验（+） ；臂丛神经牵拉试验：双侧（+） ；右上肢肌张力增高，左侧正常；右侧肱三头肌反射亢进，左侧正常；右手虎口区、前臂桡背侧刺痛减弱；四肢肌力检查未见异常；双侧髌阵挛、踝阵挛（+） ；双膝、跟腱反射活跃；双侧霍夫曼氏征（+） ；提睾反射双侧未引出；位置觉正常。颈椎 X 片示：颈椎生理曲度变直，颈 4-5、5-6 椎间隙变窄，关节面硬化；颈椎 MRI：颈 4-5 椎间盘突出，同水平脊髓受压明显，可见异常高信号影；颈椎 CT 及三维重建：颈 3-5 椎体后缘可见条状不规则钙化影，硬膜囊轻度受压，椎管最狭窄处约 5mm，硬 mmol/L 膜囊受压；7 段血糖监测：晨起： 6.60mmol/L，早餐后：8.2 mmol/L；午餐前半小时：5.2 mmol/L，午餐后 2 小时：9.0 mmol/L；晚餐前半小时：7.2 mmol/L,晚餐后2 小时：7.1 mmol/L；睡前 5.8 mmol/L。术前 JOA（17 分法）：8.5术前诊断：1、颈椎后纵韧带骨化症（孤立型）并脊髓病；2 、糖耐量减低。手术名称：颈 4、5 后路减压，椎管成型， centralpiece 钢板螺钉固定术。概述在颈椎病、后纵韧带骨化和其它类似疾病指导的多节段的脊髓受压或神经根受压，颈椎椎板成形术能成功的完成减压。椎体成形术失败导致再次狭窄的最常见的原因就是铰链的闭合。各种不同的技术被用来维持椎板的开门状态。最理想的是有一种能固定椎板的方法，技术上直观且固定牢靠，同时尽可能减少医源性损伤，失血和手术时间。CENTERPIECE 钢板内固定系统正是这种能在椎板开门手术中获得这些效果新型钢板。有关椎板成型术和固定椎板的技术问题，一直在不停的商讨，二这套钢板已证明在生物力学上与现行的技术是相同的。这套钢板的实用不但能够使患者术后进行早期的康复锻炼，同时始椎管再狭窄的机率最小化。最终的结果就是保护了颈椎的活动度又减小了椎板成形术后轴向颈痛的发生。患者体位：患者同其他颈椎后路手术一样取俯卧位，头部支架固定，最好头部轻微屈曲。颈部的适度屈曲能减少关节突关节和椎板的重叠，使椎板成形更方便，同时有助于减少硬膜外和椎体周围静脉的出血。手术暴露：取后路正中切口，暴露第二颈椎下缘至第一胸椎上缘，做侧面骨膜下剥离至椎体侧块中部。与椎体成形术和融合不同的是，附着于侧块中外侧的肌肉组织不需要剥离。只要少许分离第二颈椎椎板下缘的伸肌附着点，暴露颈 23 椎板间隙。在各阶段做减压时候确认椎板外侧和侧块的结合部。在这一步，结合局部表面解剖和术前冠状位片很有帮助。注意：在应用减压至 C2 节段的，保留 C2 后弓的完整和其上面的大部分肌肉附着点同样可以完成减压。用枪钳和磨头去除颈 2 椎板下缘、中间的松质骨以及估测皮质骨，使椎板成穹顶样成形。2开门技术：1、开门侧骨槽准备：用球形磨钻在开门侧块联合处磨出纵行骨槽。依次磨去外层皮质骨、部分松质骨和内层皮质骨。骨面上的出血可以用长条骨蜡涂抹止血或用明胶海绵和凝血酶。最后用 1.0 的枪钳咬除残余的内板骨质完成开门。这一步的目的就是保证骨槽的形成，平谷铰链的坚硬程度。注意：选择椎管切开减压的病因很多，如果需要同时做椎间孔切开术的，应该在同侧进行。如果患者的脊髓压迫呈不对称性，一些医生选择减压受累较多的一侧。当然，有时候也受医生的有利手影响。如右利手的医生更愿意站在患者左侧，行左侧切开减压。而作利手的医生则相反。2、铰链侧骨槽准备：选用适合的球形磨钻在另一侧开槽。注意避免两个导致铰链塌陷的常见错误：骨槽太靠椎板内侧和开槽时骨质去除太多。在每个节段，除外层皮质骨和中间松质骨后，就应该检查铰链的坚硬度。椎板的铰链应当在适度屈曲力量下轻微的弯曲。铰链侧开槽时，应该适当的多保留一些骨质，以便后面的调整。如果椎板铰链在骨质充分去除的情况下仍不能弯曲，注意检查开门侧骨槽是否完全分离。注意：在处理铰链塌陷或位置错误的情况，可以选择铰链钢板。这个小角度钢板的使用能起到坚固铰链的作用。3、打开椎管：铰链侧开槽准备好后，切断开门区上下两端的黄韧带，分离囊壁组织和静脉。用 2.0mm 或 3.0mm 的枪钳把 C2-C3 和 C7-T1 处黄韧带切除。可用不同的方法分离囊壁组织和下面的硬膜外静脉。手术的设计者们使用双极电凝和剪刀或 1.0 的枪钳。也可以在轻轻打开椎板的同时，用神经拉钩分离静脉。依次打开各个椎板。铰链可能会有点僵硬。在充分打开椎板之前，用带角度的探针检查明确椎板下的硬膜外组织已完全分离。4、固定（维持开门）：4.1 使用开门钢板：4.1.1 钢板的定位：利用试模确定每个节段所需钢板的尺寸。用持板钳把钢板的椎板夹固定在椎板侧，再把钢板的外侧固定在侧块上。钢板下面的叉口固定在侧块边缘。这有助固定时稳定钢板的位置，同时也能减少外侧固定螺丝上的垂直负荷。注意：使持板钳上的刻度与钢板的长轴方向一致。正确的对线提示持板钳持板的位置正确。4.1.2 钻孔和螺钉植入：侧块的上的螺孔用 1.95.5mm 的固定深度钻。钻头可以使用通用手柄手动钻，也可以使用动力手柄。使用可夹持螺钉起子，植入自攻螺钉，是钢板固定在侧块上。可选择性使用螺钉起子的提取套筒，用于在植入螺钉过程中使用螺钉固定于螺钉起子。螺钉起子与提取套筒是分体式的。同样的 1.95.5mm 的固定深度钻在椎板上钻孔，并用自攻螺钉固定。如果有需要的话可以打入第二枚螺钉。在植入螺钉的时候，助手用钳子固定住椎板，以防铰链处损坏。应先固定头侧的螺钉。4.2 使用植骨钢板：也可以选择植骨钢板，这种钢板使用可以在开门侧植骨。手术操作的开始过程同使用开门钢板一样（如前所述） 。在椎板打开后，用骨试模选择合适大小的植骨块。例如，12mm 试模则使用 12mm 的植骨块。然后用 2.65mm 螺钉把植骨块固定在植骨钢板中央，钢板中央有预钻螺孔。钢板中央螺孔呈椭圆形，这允许钢板与骨块做细微的调节。然后把钢板/植骨块复合体植入切开的椎板和侧块之间。固定住钢板，按前面所述进行钻孔和植入自攻螺钉完成内固定。可以在每个开门节段使用植骨钢板，或结合使用植骨钢板和开门钢板。34.3 侧孔钢板：在侧块表面头尾径上本身较小，或因椎间孔切开术所致侧块表面较小的情况下，可以选择使用侧孔钢板。在侧孔钢板，除了侧块上的两枚固定螺钉是与钢板长轴相平行之外，尺寸的测量和植入方法与开门和植骨钢板相同。暴露时，在需要放置侧孔钢板的节段要稍宽一点。4.4 广口钢板：广口钢板适用于椎板偏厚的情况。对于椎板较厚，需要折弯标准开门钢板椎板架的情况，可以直接选择适用于厚椎板的广口钢板。尺寸的选择和植入的方法和标准开门钢板相同。4.5 铰链钢板：铰链钢板用于铰链塌陷或未知错误，可能损伤神经根或硬脑膜的情况。在确定要使用铰链钢板的情况时，应该在椎板打开之前固定。用适合的夹钳（如黄韧带夹钳）抓住并稳定松弛的椎板，并用 1.95.5mm 钻在椎板上钻孔，钻孔的时候必须牢靠的固定住椎板。然后用两枚螺钉把铰链钢板固定在椎板上，再打开椎板。最后钻侧块上两螺孔，植入螺钉固定铰链。5.术后处理：术后颈托固定，24-48 小时后拔除引流，术后 10 天拆线，并以石膏颈领固定；术后应用脱水药和激素类；常规使用预防剂量抗生素预防感染；6.讨论：颈椎椎管扩大成形术将椎板一侧或两侧切开，使椎板向外后侧移位以扩大椎管。又由于椎体后结构的完整性，维持了颈椎的稳定性。目前临床上常用的椎管扩大成形术主要有单开门和双开门椎管成形术，其他还有“Z”字形椎管成形术、单椎板切除椎管成形术以及棘突悬吊术等。颈椎术后常见损伤：6.1. 脊髓或神经根损伤：一般来说,发生率低于 0.1%。常见原因为:直接性损伤：手术中，如若使用器械不当直接撞击、压迫脊髓，或分离严重的硬膜粘连，均可造成不同程度的脊髓损伤。局麻手术时,当即可发现患者原瘫痪加重或四肢全瘫。有时，锤击震动也可造成脊髓休克，导致全瘫。脊髓内高压：见于颈椎后路手术，多节段脊髓获得彻底减压，血液迅速再灌注，脊髓内压升高，导致脊髓损伤。硬膜粘连：见于后路手术减压后，脊髓明显后移，若硬膜前方有粘连，则脊髓遭牵拉而受损伤。体位不当、颈部过伸位:有些患者不能适应颈部过伸, 若手术医师为了使得术野清楚而强迫患者过伸卧位,可导致已经受损的脊髓更加遭受前后方的挤压与牵拉,脊髓发生严重损害。应早期发现并采取急救措施，改换适应体位，避免这类不应发生的灾难。植骨块陷入：植骨块嵌插不牢，术中或术后可发生陷入后移而压迫脊髓。此时，必须立即手术，取出该骨块，重新牢靠植骨。采用榫状植骨，可完全避免此并发症的发生。手术入路选择不当：入路选择不当时，发生术中手术操作困难，损伤脊髓。如：选用前路手术治疗严重发育性颈椎管狭窄、严重连续型 OPLL，此类病人的颈脊髓处于极其严重受压，且无退让空间，即使术中使用器械正确，仍然可能导致脊髓损伤。术中一旦发生脊髓损伤，应暂停手术，立即应用大剂量甲基强的松龙及脱水药物，按急性脊髓损伤处理。6.2. 手术入路选择不当：如果前后路手术选择不当，则效果不佳，甚或造成无可挽回的不良后果。比如，发育性颈椎管狭窄症作了前路手术，或颈椎后4缘巨大骨赘却作了后路手术，均疗效不佳。因此，颈椎前后路手术的选择正确与否，直接影响疗效，必须认真对待。应以解除脊髓压迫为目的，直接或间接的方法均可。坚持科学合理的分析而选择入路，不提倡以个人的手术习惯选择入路。6.3. 喉返神经或喉上神经损伤：由于右侧喉返神经位置较高（以甲状腺下动脉为标志） ，且在下颈椎区行走于气管食管桥中，所以从颈右侧入路比左侧更易损伤喉返神经。Apfelbaum 等(2000)、Morpeth 等（2000）报告喉上神经、喉返神经损伤的发生率分别为 0.333.00%和 5.00%，本组发生率为 0.22 %。术后出现一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治疗,13 个月可恢复正常。术中不必显露该神经，应注意将喉上神经连同甲状腺上动静脉一起向上或向下牵开，避免长时间强行牵拉气管食管，可以减少喉上神经或喉返神经损伤的发生。6.4. 交感神经损伤：椎动脉下段有交感神经丛包绕，颈长肌上也分布有交感神经干。手术操作粗暴、不当牵拉、盲目钳夹或切断，将可能造成交感神经损伤，导致 Horner 综合征的发生。因此，术中谨慎、仔细操作是必要的。6.5. 椎动脉损伤：术中操作盲目，过于偏向外侧，可能招致椎动脉损伤，它是一种灾难性损伤，出血凶险，难以控制，导致生命危险。此时应沉着镇静，小心谨慎，果断处理。首先采取压迫，随之清楚地解剖暴露该椎动脉，采用无损伤线予以修补。如果将椎动脉单侧结扎，则后果难以预料。6.6. 喉头水肿、气管痉挛：由于术中牵拉气管，可于术后发生喉头水肿、气管痉挛，尤其见于术前准备不够者，推拉颈前组织不充分，为了获得满意术野，术中强力牵拉气管、喉头而受损。且多发生于迷走神经兴奋性增高的后夜期间，加之涌痰卡塞，瞬间堵塞气道，发生呼吸骤停而猝死。为了预防这一严重并发症，应充分作好术前准备，术后密切观察。应常规在患者床前备气管切开包，以备不时之需，一旦发生，立即作气管切开，挽救患者生命。6.7. 术后颈部血肿：术后 48 小时内出现颈部肿胀、呼吸困难。于床边行紧急切口开放减压血肿清除，立即进手术室行手术探查、清创缝合。注意，有人报道在切口减压时患者出现呼吸骤停，必须紧急气管切开或气管插管。切口清创时，可见有小血管活动性出血或骨创面渗血（见于高血压患者） 。6.8. 颈髓反应性水肿：多见于颈椎后路术后。颈椎管狭窄越严重，减压后颈髓反应性水肿越明显，出现颈髓损害症状反跳性加重。可应用脱水剂治疗。6.9. 脑脊液漏：当粘连严重、分离或切除后纵韧带时可能出现硬膜小破损，或后路术中损伤硬膜，或切开硬膜再缝合，均可导致脑脊液漏。有时也可能发生不明原因的脑脊液漏。一旦发生，可在项后置砂袋，或前路切口局部适度加压，压迫数日后脑脊液漏停止。必要时手术探查，修补硬膜。 6.10. 食管气管损伤：由于术中放置颈部拉钩不当，或拉钩锐尖，可压迫或刺伤食管气管，发生食管气管瘘。有时，螺钉脱落移位时也可刺伤食管导致食管瘘。主要表现为发热、颈痛、咽痛、吞咽困难、引流管内引出食物、颈部伤口周围局限性硬结，吞食美蓝从伤口渗出而确诊。一旦发生，应立即胃肠减压、鼻饲、冲洗修补伤口，必要时需行胃造瘘，全身抗感染，才能使得食管气管瘘口闭合。6.11. 切口感染：病人体质差，或手术中无菌操作不严格，可发生术后切口感染。此时应切开引流，或置管持续冲洗，并应用有效抗生素。如处理及时得当，无内植物失败和骨髓炎发生。6. 12. 骨块脱出：由于植骨块嵌插不牢，外固定不可靠，手术后护理不当，均可发生植骨块松动或脱出。若明显脱出，则需尽快手术。采用榫状植骨或钢板内固定，可预防此并发症的发生。6.13. 钢板内固定松动或断裂：手术中放置钢板不正，螺钉位置或方向不准，均不能达到内固定的标准要求。预防方法为：清晰暴露术野；准确定5位：可借助于 C 型臂 X 光机确定钢板、螺钉的位置；按照标准程序操作。6.14. 骨不愈合伴假关节形成：陈雄生等 (2003)报道，17 例术后出现植骨不愈合伴假关节（因原有椎间关节已切除，植骨不愈合形成的异常活动区域不包含正常的关节结构，故称为假关节）形成，占随访病例的 0.92%（7/1848） 。临床表现为颈痛及原有的神经功能障碍不同程度的再现。考虑与植骨不愈合导致重建的椎间高度丢失及椎间异常的过度活动有关。未采用内植物者中 13 例出现假关（4.2%,13/313） 。3 例植骨块吸收，10 例植骨界面硬化、假关节形成者，无植骨块吸收现象。采用内植物者中 4 例形成假关节（0.26%,4/1535） 。3 例为 BAK 术后植入物周围骨质硬化，另 1 例为椎体次全切除髂骨植骨带锁钢板内固定术后植骨块下端界面硬化假关节形成导致钢板断裂。所有患者经再次手术植骨愈合后症状均明显改善。6.15. 手术相邻节段退变：手术后可导致相临椎节继发性退变，严重者需要 2 次手术。再次手术去除脊髓压迫后，病情恢复，效果良好。应用人工椎间盘假体置换术可能会减少相临椎节继发性退变，但其长期效果尚待观察。 6.16. 椎间高度丢失： 前路椎体间植骨术后，均有不同程度的椎间高度丢失，3 个椎间隙手术者尤甚,颈椎生理前曲变直，甚或后凸需行 2 次手术。1 例外院转来患者行 C4-7 颈前路植骨融合术 29 年后，因手术节段椎间高度丢失、颈椎严重后凸压迫脊髓而四肢无力、行走困难，行后路椎板全切除术后恢复满意。分析环锯法术后颈椎前柱高度丢失的原因，可能与去除了椎体终板有关，椎体与植骨块相互应力可导致植骨块对椎体松质骨的压缩与切割，造成高度丢失。贾连顺指出，术后已获坚固骨性融合者都有程度不同下陷，即高度丢失。尤其患者进入老年期之后由于骨疏松或移植骨部分吸收等因素所致。因此，应保证移植骨块的二面或三面皮质骨，可起到一定的支撑作用。由此说明，颈椎前路手术中保留椎体终板是十分必要的，若能加用钢板内固定，则可能避免在骨性融合时期前柱高度的丢失。近年来，已经注意到保留椎体终板、植入方盒、薄型 Cage，保持正常的颈椎生理曲度，防止术后病变节段的椎间高度丢失。 6.17. 再关门：由于后路“椎板成形术（后开门） ”手术中悬吊不当，手术后可发生再关门。防止方法是将悬吊线尽可能缝合到椎旁肌的外缘，或牢固缝合到小关节囊上，一定收紧缝线，避免缝线的扭曲或松空。可在开门侧植骨固定。 “改良中野术式”可有效防止“再关门” 。 6.18. 肢体静脉栓塞：无论什么手术，凡是卧床的老年患者均有可能发生肢体静脉栓塞，尤其是下肢静脉栓塞，甚至可能造成致命危险。其原因在于患者本身老年体弱、血管弹性差、长期卧床、术后锻炼不及时或不够、围手术期未能正确应用抗血凝药物等。对于此并发症，千万不能麻痹大意。因此，围手术期要密切观察肢体血流情况，手术前后作肢体血流图，了解肢体血管通血情况，正规应用低分子肝素钠，防止肢体静脉栓塞。本组中未发生此并发症。 6.19. 硬膜外血肿：见于颈椎后路手术，患者凝血机能不良、手术中止血不彻底或术后引流不畅所致。主要是伤口内渗血，形成血肿而压迫脊髓。预防方法：术前纠正患者凝血机能，术中彻底止血，术后保证引流管的通畅。一旦发生，应立即清除血肿，严密止血，更换更粗大的引流管。术后严密观察。对于凝血机能不良者，应积极采取内科治疗。6.20. 术后颈部轴性疼痛：颈部轴性疼痛是指颈椎中轴及其周围软组织的疼痛，系由于与颈椎相关的韧带和肌肉紧张所致。有人报道，该并发症的发生率为 11.69%，多发生于术中采用 Caspar 撑开器者，主要表现为颈后部正中或两侧棘突旁疼痛，严重者影响日常生活，采用消炎镇痛药对症治疗，多数在636 个月后缓解。6.21. 术后肩部疼痛：多发生于颈椎后路术后，可能与术中扩大椎管时对神经根骚扰或刺激有关。可采用保护神经药物、脱水剂、消炎镇痛药治疗，多数逐渐缓解。 6.22. 心、脑血管意外：老年病人，体弱多病，手术的危险性增加。尤其是原有高血压、糖尿病者，其危险性更高。可能发生冠心病、脑梗塞急性发作。一定要小心谨慎，充分作好术前准备，术中术后密切观察，合理用药，注重预防。一旦发生，及时救治。 综上所述，颈椎手术可发生多种并发症，与术前准备、手术操作、固定方法、病人本身状况等方面有关。因此，应周密术前准备，正确选择术式，认真手术操作，动作轻柔，不可草率、匆忙，尤应避免强力锤击震动。必须植骨牢固，标准实施内固定。总之，坚持颈椎外科手术原则、标准化的诊治，减少或杜绝并发症的发生。术后密切观察，一旦发生，及时诊治。颈后路减压植骨融合术相关并发症 颈椎后路手术包括：颈椎后路、颈椎板扩大成形术、全椎板切除。颈椎后路手术同样可能会发生颈脊髓神经根的损伤，但需要重点强调的是颈 5 神经根麻痹。 （一）颈 5 神经根麻痹的定义 定义：脊髓型颈椎病减压术后，在并无脊髓功能受损加重的情况下，出现三角肌或肱二头肌的肌力下降，伴或不伴肩部疼痛、麻木等感觉功能障碍。（二）颈 5 神经根麻痹的发病机理目前多数学者认为颈 5 神经根麻痹与椎管减压后脊髓位移引起神经根牵拉（栓系效应）有关。颈 5 神经根具有以下特点：1.C4,5 小关节比其他小关节更突向前方；2.C5 比其他节段的神经根短，活动余地小； 3.C5 节段常常位于减压范围的中点，研究表明，C5 向后漂移的的移位程度最大，平均达 4.5mm，对颈 5 神经根的牵拉也最重。Satomi 等认为此并发症的发生可能与术中直接损伤神经根有关。Chiba 等发现颈神经根麻痹患者术后出现 T2 高信号的比例远高于未发生此并发症的患者，推测脊髓的再灌注损伤可能是颈神经根麻痹的重要原因。（三） 颈 5 神经根麻痹的临床特点和症状颈 5 神经根麻痹的临床特点：约半数仅存在肌力下降，半数病人同时存在 C5 支配区肩部皮肤感觉减退或顽固性疼痛；出现时间多在术后 1 周内，也有术后 24 周才出现者；可能累及 C6、C7、C8，临床当中颈 5 神经根麻痹比较常见。 颈 5 神经根麻痹的症状：三角肌麻痹或三角肌表面疼痛。三角肌由单一的颈 5 神经根支配，当该神经损害时容易出现症状。 （四）颈 5 神经根麻痹的防治与预后 为了预防颈 5 神经根麻痹的发生，应注意以下几点：1.前路手术中，植骨块应大小合适，固定牢靠，椎体开窗宽度应控制在 15mm 左右；2.后路单开门时7注意避免器械损伤神经根（最好用磨钻，避免用椎板咬骨钳） ，减压时立即快速静滴甘露醇及甲基强的松龙；3.为避免术后神经根后移牵拉过大，开门应靠近椎板侧，椎板掀开角度应小于 60；4.对椎间孔明显狭窄的患者，术中酌情行椎间孔切开术。 在治疗方面，可采用围手术期使用激素、脱水、神经营养等药物，但发生率也无下降，对于防治该并发症收效似乎不大。在预后方面，大部分报告提示该并发症预后较好。 术后颈 5 神经根麻痹的处理：1.一般情况下，患者在术后 13 月可自愈；2.如术后患者症状较重，可以用一些影响神经的药物，有助于患者的早日康复。颈后路椎板成形内固定系统植入物特点开门钢板预裁预弯设计椎板架使钢板固定钢板多孔选择便于螺钉固定钢板的设计提供了内在的稳定性撑脚架式设计使钢板在侧块固定时稳定牢固钢板彩色标识钢板规格为 8mm18mm，每递增 2mm 为一个规格植骨钢板预裁预弯设计钢板中间螺孔椭圆设计允许钢板与植骨块做细微的调节钢板多孔选择便于螺钉固定钢板彩色标识钢板规格为 8mm18mm，每递增 2mm 为一个规格侧孔钢板（开门或植骨钢板）内/外侧方向的侧块螺孔使螺钉在植入头尾径减小的侧块，尤其在合并椎间孔切开椎间孔切开术时植入更方便钢板彩色标识8钢板规格为 8mm18mm，每递增 2mm 为一个规格铰链钢板小角度钢板用于铰链塌陷或错位广口钢板（OD 侧孔钢板和 OD 标准孔钢板）大椎板架适用于厚椎板钢板彩色标识钢板规格为 8mm18mm，每递增 2mm 为一个规格螺钉自攻螺钉精确稳定把持钢板彩色标识螺钉的直径 2.6 和 3.0，长度 511mm ，每递增 2mm 为一个规格工具通用手柄骨试模持板钳1.55.5 固定深度钻螺钉起子套筒螺钉起子柄咬骨钳在颈椎手术治疗中，有 1 例颈椎后纵韧带骨化症（ OPLL）患者采用后路术式，手术后早期出现四肢不全瘫，现报道如下。1 临床资料患者男性，56 岁，因双上肢麻木伴行走无力半年，加重 1 月，于 2007 年 10 月 2 日入院。患者于半年前无明显诱因出现双上肢麻木感，下肢行走无力，均以右侧为主，行走时无踩棉花感，在当地医院作 MR 诊断为颈椎病，对症理疗，效果欠佳， 1 月前症状加重，需扶拐行走，严重影响生活。专科查体：步入病房，主动体位，颈椎各棘突无明显压痛，压颈试验(-)，臂丛牵拉试验(-)。双侧腹股沟以下皮肤感觉明显减退，左侧下肢皮肤减退较右侧更为明显，9右手皮肤感觉较对侧减弱，四肢肌张力增高，右上肢肱二头肌、肱三头肌肌力+级，双手握持力减退，左侧+级，右侧级，左侧骨间肌力级，右侧级，双下肢肌力级；右侧肱二头肌反射(+)，左侧（+） ，双膝腱反射(+)，双跟腱反射(+)；腹壁反射消失，提睾反射消失，肛周反射消失,肛周感觉存在；右侧霍夫曼征(-)，左侧（+） ，双侧巴彬斯基征(-)，双侧查多克征(-)，双侧踝阵挛(-)。辅助检查：颈椎六位片：颈椎生理曲度变直，见明显骨质增生，颈 5-6、6-7 水平前纵韧带、项韧带可见骨化，无明显不稳及椎间孔狭窄。颈椎 CT+三维重建：C2-T1 后纵韧带高密度骨化增生，突入椎管严重压迫脊髓。颈椎 MRI（自带片）：C2-C1 椎体后方后纵韧带呈连续型低信号增生，颈脊髓受压。入院诊断：（1）颈椎后纵韧带骨化症（OPLL） ， （2）脊髓不完全损伤（Frankel D)。经术前准备，入院 4 天后在全麻下行后路颈 3-7 单开门椎管成形、侧块钉棒内固定术。术后患者安返病房，麻醉清醒后患者意识清楚，回答切题，查四肢感觉减退，右手部感觉缺如，四肢肌力 0 级。临床表现为四肢不全瘫，症状明显较术前加重。考虑存在血肿压迫，或脊髓再灌注损伤的可能。迅速开展甲泼尼龙大剂量冲击治疗，根据患者体重，首先在前 15 分钟给予 2g 甲泼尼龙，随后隔 45 分钟后按照每小时 5.4mg/kg给予维持剂量，同时严密观察病情变化，给予抑酸药防止出现应激性溃疡。术后 8 小时行急诊颈椎 MR，结果见脊髓减压效果良好，无血肿压迫，内固定位置良好。考虑脊髓缺血再灌注损伤可能性大。患者自术后 3 小时开始表现神经功能恢复，右手感觉恢复，术后 8 小时双侧斜方肌、提肩胛肌力恢复至-级，在激素冲击治疗后继续 GM1 神经营养，维生素 C 抗自由基等后续治疗。术后第一天，神经功能继续恢复，四肢麻木感逐渐减轻，左下肢股四头肌、胫前肌、趾屈伸、腘绳肌肌力恢复至-级，左肱二头肌、屈腕、伸腕肌恢复至级，肱三头肌+级，右侧肌力恢复较左侧稍差，四肢生理反射存在，病理反射未引出。经过冲击治疗，患者神经功能已有明显改善，甲泼尼龙继续维持 24 小时，观察并预防可能出现的消化道溃疡、低钾及血糖过度升高等并发症，及时予以处理。术后第二天，开始高压氧治疗（治疗 5 天因中耳炎停止） ，神经功能进一步得到恢复，左股四头肌、腘绳肌、胫前肌已恢复接近正常，能伸直抬腿并抵抗阻力，右侧稍差，大便已自解。继续神经营养、维生素 C 抗自由基，及川芎嗪改善微循环等治疗。术后 1 周，下肢肌力恢复至正常，右上肢肌力恢复较左侧稍好，右三角肌 0 级，右肱二头肌级，右肱三头肌+级，病人在家人搀扶下病人可下地行走，并逐渐独立行走。术后 1 月，患者下肢肌力正常，正常行走，上肢肌力恢复不完全，三角肌 0 级，肱二头肌级，肱三头肌级，双侧腕、指伸屈肌+ 级，四肢及躯干皮肤感觉存在。术后 3 月，上肢肌力恢复不完全，三角肌 0 级，肱二头肌级，肱三头肌级，双侧腕、指伸屈肌级，四肢及躯干皮肤感觉存在。2 讨论颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）临床并不少见，常引起颈椎管狭窄，导致颈脊髓损害，有较高的致残率。手术干预日益增多，手术方式可有前路、后路或前后联合入路。对于此患者，病灶侵犯不仅广泛且部位较高，前路手术存在困难，后路单开门是良好的选择。既往对于后路椎板切除及成形患者的长期随访中发现后期往往出现后凸畸形，引起颈部严重疼痛及脊髓减压效果丢失，因此采用后路侧块螺钉固定系统维持颈椎曲度，预防后期出现的畸形是一种良好的选择。患者术后即出现不全瘫，首先考虑是否存在血肿压迫，或脊髓再灌注损伤的可能，或置钉位置不当对脊髓的损伤。术后 8 小时急诊行颈椎 MR，见脊髓减压效果良好，无血肿压迫，内固定位置良好。故考虑原因可能有以下两个方面。2.1 手术对脊髓的刺激、骚扰。麻醉状态下的插管，颈椎过伸；麻醉成功后及术毕的翻身（要求一体化） ；使用 mayfield 头架，颈椎屈曲；术中左侧开10窗，出血，放置明胶海绵，以及术中手术器械的操作使用等都会对脊髓造成刺激。术后颈椎 MR，颈 2-3 水平见脊髓高信号，右侧较左侧重。手术操作在左侧，MR 高信号偏右，说明和手术直接刺激关系小。2.2 考虑脊髓减压后再灌注损伤是术后不全瘫的主要原因。脊髓缺血再灌注损伤( spinal cord ischemia reper fusion injury, IPR),是指在某种损伤因子作用下经过一定时间缺血的脊髓神经,得到血液再灌注后出现明显的功能障碍, 甚至出现不可逆性脊髓神经元迟发性死亡的现象。而引发这些