医院感染

医院感染,定义,医院感染，曾称医院内感染，院内感染，医院获得性感染医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得但在出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染,定义,没有明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染医院工作人员在医院内获得的感染也为医院感染,分类,外源性感染（交叉感染 获得性感染）指携带病原微生物的医院内患者、工作人员或探视者，以及医院环境中病原微生物所引起的医院感染内源性感染（自源性感染）指患者自身皮肤或腔道等处定植的条件致病菌，或从外界获得的定植菌由于数量或定植部位的改变而引起的感染,病原学,与社区获得感染相比，医院感染病原体的特点：以条件致病菌或机会病原体为主多为耐药菌，甚至多重耐药菌病原体变迁受抗生素谱及和应用所影响常见铜绿假单胞菌和沙雷菌除细菌外，真菌是其病原体的一个重要组成部分,病原学-细菌,引起医院感染的主要病原体革兰阴性杆菌占60%以上，尤其是肠道杆菌科细菌近年，假单胞菌属和其他单胞菌、不动杆菌属、产碱杆菌及黄杆菌属增多革兰阳性菌中化脓球菌减少，表皮葡萄球菌等凝固酶阴性的条件致病菌增多嗜肺军团菌和其他军团菌属致肺部感染为医院获得性肺炎的主要病原体之一,病原学-细菌,类杆菌属实医院厌氧菌感染中最常见的病原菌，可引起胃肠道和妇科手术后的腹腔和盆腔感染，败血症和心内膜炎梭杆菌属可引起口腔和呼吸系统感染艰难梭菌是抗生素相关腹泻的主要病原菌结核分枝杆菌感染发生于免疫功能低下的人群,病原学-真菌,超广谱抗菌药物的广泛应用，内置医用装置的应用增多，各种介入性操作和手术以及移植治疗的开展和免疫抑制剂的应用，导致医院内真菌感染发病率显著上升几乎均为条件致病菌和机会病原体最常见的是念珠菌属，其中白念珠菌约占80%,病原学-病毒,常见病原体有疱疹病毒、合胞病毒、肠道病毒、肝炎病毒巨细胞病毒多见于移植及使用免疫抑制剂的患者合胞病毒常引起呼吸道感染轮状病毒和诺瓦病毒常引起老年和婴幼儿患者腹泻乙型和丙型肝炎病毒感染主要与输血及输注其他血制品、血液透析密切相关,流 行 病 学,感染源,指病原微生物自然生存、繁殖和排出的宿主（人和动物）或场所患者带菌者带菌的医护人员，通过医疗活动，把病原体传播给患者而引起的感染带菌的其他患者，尤其住院较久的部分患者，带菌率较高，自身并不发病，但通过接触而传播给其他患者引起发病环境储源医院环境中常存在致病菌污染与积存，称为环境储源，由此引起的感染为环境感染自身感染或称为内源性感染感染源就是患者自己,传播途径,接触传播血液传播共同媒介物传播主要见于药品、医疗器械和插管、导管、内镜、人工呼吸等侵袭性诊疗设备受病原微生物污染所致呼吸道传播消化道传播,传播途径-接触传播,为医院感染最主要的传播途径病原微生物从患者或带菌者直接传给接触者，如直接接触到感染者病灶的体液或性病患者的分泌物而受感染污染的手是接触传播的主要媒介，不仅可以引起直接传播，还可以造成间接接触传播,易感性,住院患者对条件致病菌和机会病原体易感性较高下列患者更易发生医院感染：所患疾病严重影响了机体的细胞免疫或体液免疫功能：如恶性肿瘤、糖尿病、肝病、肾病、结缔组织病、慢性阻塞性支气管肺疾病、血液病新生儿、婴幼儿和老年人烧伤或创伤患者接受免疫抑制剂治疗、移植治疗、各种侵袭性操作、异物的植入、长期使用广谱抗生素或污染手术的患者,发病机制,病原体因素菌群失调 正常菌群数量和质量发生改变定位迁移 某些细菌离开正常定植部位，转移到人体其他部位耐药菌 耐药菌成为优势菌,发病机制,患者因素皮肤黏膜屏障损伤或炎症老年人免疫功能降低或新生儿、婴幼儿免疫功能发育不全某些严重疾病影响全身健康和免疫功能不全，如糖尿病、肝硬化、贫血、心肺等慢性疾病继发性或原发性免疫缺陷病恶性肿瘤,发病机制,医疗因素患者在医院内直接或间接接触病原体机会较多病原体侵入机会多：如各种诊疗技术操作可损伤皮肤黏膜各种手术治疗的影响 ：病情严重者手术复杂，手术局部和全身有不同程度影响，术后易发生局部甚至全身感染免疫抑制剂治疗：肾上腺皮质激素、免疫抑制剂和放射治疗，抑制患者的免疫功能，特别是长期使用免疫抑制剂的慢性病患者可以引起某些条件致病菌感染抗生素药物影响：抗生素的不合理甚至滥用，特别是广谱抗生素的大剂量、长疗程和盲目联合应用,临床表现,肺部感染 最常见的医院感染尿路感染 次常见的医院感染消化道感染 主要有抗菌药物相关性腹泻和胃肠炎全身感染 占医院感染5%其他 主要为各器官或组织手术后的感染，包括手术切口和手术部位的感染,肺部感染,好发于外科手术患者及肿瘤、白血病、慢性阻塞性肺炎、长期卧床、行气管切开术、安置气管导管等患者病原体G-杆菌占60%以上，常见的有铜绿假单胞菌、不动杆菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属G+球菌以金葡菌常见肺炎链球菌、嗜肺军团菌、真菌危重患者和免疫功能低下者可见真菌、疱疹病毒、沙眼衣原体、巨细胞病毒、非结核分枝杆菌等临床表现发热、咳嗽、痰液粘稠、呼吸增快肺部湿罗音，可有发绀,尿路感染,在我国占医院感染第二位诱因：女性、老年、尿路梗阻、膀胱输尿管反流、膀胱残余尿、不规则抗菌药物治疗病原菌：以大肠埃希菌为主，其次为肠球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、沙雷菌、念珠菌临床可分为有症状泌尿道感染、无症状菌尿症和其他尿路感染,尿路感染,有症状泌尿道感染 有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，尿检白细胞男性5/Hp，女性10/Hp，并符合下述之一者可诊断清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养G+球菌菌数104cfu/ml、G-杆菌菌数105cfu/ml、趾骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfu/ml新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查（1*400），在30个视野中有半数视野可见到细菌重复两次导尿标本的尿培养得到相同的病原学结果（G-菌或腐生葡萄球菌），菌落计数105cfu/ml抗菌药物治疗2周后尿中细菌转阴者,尿路感染,无症状菌尿症患者无症状，但在近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史尿液培养G+球菌浓度104cfu/ml、G-杆菌浓度105cfu/ml其他尿路感染从体液或感染组织中分离出病原体肾脓肿或其他感染症状，通过直接检查、外科手术或病理组织检查而证实者影像学、手术、组织病理或其他方法证实者,消化道感染,抗菌药物相关性腹泻（伪膜性肠炎 假膜性肠炎）常发生于胃肠道手术后、肠梗阻、尿毒症、糖尿病、再生障碍性贫血和老年患者应用抗菌药物过程中临床表现；腹泻，可伴有水样便、血便、黏液脓血便等，或在粪便中见到斑块条索状伪膜，可合并发热，腹痛或腹部压痛，外周血白细胞升高粪便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2-20mm灰黄（白）色斑块伪膜,消化道感染,感染性胃肠炎入院48h后腹泻稀便每天超过3次，连续2天以上病原体：沙门菌、产肠毒素大肠埃希菌、致病性大肠埃希菌、侵袭性大肠埃希菌、念珠菌临床表现产肠毒素大肠埃希菌肠炎：腹泻、水样或蛋花样便，镜检无白细胞念珠菌肠炎：多发生于应用广谱抗菌药后，镜检可查见酵母样菌鼠伤寒沙门菌肠炎：好发于小儿，表现为急性发热、恶心、呕吐，腹泻10余次/日，稀便或带黏液，可有脓血便，有腥臭味,全身感染,无特征性临床表现，不同病原体和年龄有较大差别不规则寒战、高热达39-40，弛张热，中毒症状显著血常规检查白细胞显著增高可达15*109/L以上，中性粒细胞0.85-0.9以上，血培养有病原菌生长常见病原菌G+球菌：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌G-菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、铜绿假单胞菌真菌：念珠菌属,诊断标准,具有下列情况之一者可诊断为医院感染患者在入院时不存在、也不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院内感染而在出院后发病者自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染无明显潜伏期的疾病，入院48h后发生的感染患者发生的感染直接与上次住院有关在原有感染的基础上，培养出新的病原体，或出现新的不同部位的感染（除外脓毒血症迁徙灶）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染医务人员在医院工作期间获得的感染,鉴别诊断,下列情况不属于医院感染皮肤黏膜开放性创口或分泌物中培养出细菌，但无任何临床症状，为细菌定植有物理性或化学性刺激引起的炎症反应新生儿经胎盘获得的感染（出生后48h内发病），如单纯疱疹病毒、水疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫或水痘等全身感染的迁徙性病灶或原有的慢性感染复发，不能证明确系医院内获得者患有原有的慢性感染在医院内急性发作,诊断依据,主要依靠临床资料、物理或生化检查、病原学检查等病原诊断 病原菌的种类及特点，病原菌对抗菌药的敏感性，病原菌分离出的部位，原发感染或继发感染，多种病原体混合感染应区分主要病原体和次要病原体，动态变化与菌群失调状况病情诊断 感染部位：原发灶、毒血症、败血症、迁徙性炎症的部位老年人、婴幼儿、新生儿基础疾患种类、程度、治疗效果与现状诊治措施及其影响：侵入性诊疗措施，手术治疗的部位、引流、疗效与现状，免疫抑制剂治疗情况，抗菌药物治疗的详细情况,治疗,（一）抗菌药物的合理应用（二）对症治疗 根据患者病情酌情处理基础疾患的相应治疗维持水电解质的平衡和补充必要热量和营养维护重要的生理功能，如呼吸和循环功能有脓肿或炎性积液者应及时争取有效引流,抗菌药物的选用依据,病原菌方面：病原菌的种类、特点、部位、药敏及动态变化病情方面：感染部位，老年或小儿，基础疾病等抗菌药物方面：抗菌活性与其药代动力学特点，如吸收、分布与排泄特点，血药浓度高低，半衰期长短，血浆蛋白结合率高低，不良反应等,抗菌药物选用步骤,（1）根据临床诊断估计病原菌，选药试治（经验治疗）G+球菌 青霉素、苯唑西林、大环内脂类、庆大霉素、头孢哌酮、万古霉素G-杆菌 氨苄西林、庆大霉素、氯霉素、哌拉西林、头孢唑林、二代三代头孢、氟喹诺酮类铜绿假单胞菌 阿米卡星、哌拉西林、氟喹诺酮类、头孢哌酮、头孢他啶、泰能厌氧菌 甲硝唑、替硝唑、青霉素、克林霉素、拉氧头孢深部真菌