糖尿病人的麻醉处理

糖尿病病人的麻醉评估,大连医科大学附属一院三部麻醉科 刘若传,定义,糖尿病（diabetes mellitus, DM） 是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素(INS)分泌缺陷和（或）作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。,据估计我国目前糖尿病（DM）病人约三千万，糖尿病的发病率已由原来的1%增加至3%210%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病,I型糖尿病（胰岛素依赖型）常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状空腹血糖 7.0 mmol/L 或 餐后2h血糖 11.1mmol/L 或 OGTT正常上限 餐前6.9mmol/l 点 30分钟 11.1mmol/L 60分钟 10.5mmol/L 点 120分钟 8.3mmol/L 点 180分钟 6.9mmol/L 点或OGTT的4点中有3点上述正常上限值。,诊断分型,I型糖尿病（胰岛素依赖型）,胰岛的细胞受损免疫因素感染可能伴发其他的免疫疾病,II型糖尿病（非胰岛素依赖型） 部分人有三多一少症状，多数人无症状空腹BS7.0 mmol/L或餐后2h血糖11.1 mmol/L 或 OGTT的4点中有3点上述正常上限值 II型糖尿病较I型多见，占90%以上，发病多数 在40岁左右，较多人肥胖体型。 可疑糖尿病 无症状糖耐量异常，OGTT的4点。,诊断分型,II型糖尿病（胰岛素依赖型）,基因环境胰岛素抵抗胰岛素分泌受损,妊娠期糖尿病（GDM）包括糖尿病妊娠和妊娠期糖耐量异常(IGT),诊断分型,糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。,糖尿病病人术前访视及评估?,血糖控制是否稳定？,是否存在糖尿病急性并发症？,是否存在糖尿病慢性并发症？,一、血糖控制是否稳定？,空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L）尿酮体阴性糖化血红蛋白（GHb）小于8%,尿酮阳性,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在810mmol/L范围内为宜急诊手术宜控制在14mmol/L以下眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,二、是否存在糖尿病急性并发症？,低血糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性非酮症性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒,三、是否存在糖尿病慢性并发症？,心血管系统肾脏呼吸系统气道胃肠道眼睛,心血管系统,高血压糖尿病脑血管病变糖尿病冠心病糖尿病心肌病变糖尿病心脏植物神经病变,肾脏,糖尿病病人可能已经发生肾脏损害糖尿病肾病在1型糖尿病患者发生率为20%40%；在2型糖尿病患者中，发生率为10%30%临床表现 通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白）尿路感染血尿素和肌酐上升糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险,糖尿病患者死于肾功能衰竭者约占5%10%,呼吸系统,糖尿病病人容易并发肺部感染术前X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准应在纠正不良状况后再行择期手术,气道,长期I型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难 “祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标长期I型糖尿病患者大约有1/3者有（喉镜下）气道困难,胃肠道,糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的返流误吸的危险如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环状软骨。术前用药最好采用H2 受体拮抗剂和胃复安,眼睛,由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常（视网膜病变），糖尿病病人白内障很常见眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免术中血压波动术中(尤其是在麻醉诱导时)应该维持适当的麻醉深度,糖尿病对手术的影响1,增加患者围手术期的死亡率： 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍,糖尿病对手术的影响2,增加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基,糖尿病对手术的影响3,增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少,手术对糖尿病的影响1,手术创伤应急状态升糖激素 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等， 白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产生 、GLU利用 IR 血糖,手术对糖尿病的影响2,正常人每天需100125g外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解 糖尿病酮症倾向,手术对糖尿病的影响3,应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿 死亡率增加,手术对糖尿病的影响4,肠道及中大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整 低血糖发生增加,糖尿病患者手术治疗的基本原则,安全性： 确认患者对手术和麻醉的耐受性简单性： 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱敏感性： 低血糖风险，血糖不容易正常化,术中胰岛素使用方法,目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量 胰岛素泵,血糖监测,围手术期血糖监测 ：建议1/2小时监测不少于1