诊断学 肾内

泌尿系统疾病症状学,福州市第二医院肾内科詹俊夫,概 述,泌尿系统组成:肾脏、输尿管、膀胱、尿道 血管、神经功能:生成和排泄尿液 内分泌功能促红细胞生成素 肾素 维生素D3,常见症状,尿量异常少尿、无尿、多尿、夜尿 排尿异常尿频、尿急、排尿痛、排尿困难、尿潴 留、尿失禁 尿色异常血尿、乳糜尿 其它水肿、高血压、贫血、肾绞痛,尿量异常,正常人每日尿量1000-2000ml 平均1500ml少尿(oliquria)：尿量2500ml/24h,少尿、无尿,（一）发生机制,每日原尿180L-肾脏-终尿1500ml影响肾小球滤过因素 1 肾小球滤过膜的通透性和滤过面积 2 有效率过压 3 肾血流量尿液生成减少真性少尿尿液排出障碍假性少尿(尿潴留),（二）问诊要点,1 询问、记录尿量2 原因、诱因：失血、失水、药物、肾脏病、心衰、肝硬化3 起病病程：突然急性肾衰竭 逐步心衰4 内环境紊乱：K+、Na+、代谢性酸中毒5 伴随症状：伴皮肤干燥、脱水严重失水重度贫血失血心衰、肝硬化有效血容量不足伴高血压、血尿肾小球肾炎重症感染、败血症中毒性休克,（三）临床意义,肾前性少尿:有效血容量不足 休克,尿比重高,尿渗透压高,血钠高肾性少尿:肾小球滤过面积下降或肾小管 重吸收障碍 等张尿,高钾血症,氮质血症,水中毒肾后性少尿:尿潴留,非尿液生成减少 下尿路梗阻,多 尿,（一）发生机制,非溶质性利尿：1水摄入过多2肾脏水排泄增加(1) 抗利尿激素（ADH）减少或缺如中枢性尿崩症 (2)肾小管对ADH反应障碍和肾髓质高渗区损伤肾性尿崩症溶质性利尿：(1)有机溶质排泄增多 (2)电解质排泄过多,（二）问诊要点,确定多尿：连续3天收集尿量均大于2500ml/日原因、诱因：用药饮水史、慢性肾病史、糖尿病、原发性醛固酮增多症病史、多尿前一过性少尿史伴随症状：食欲亢进、体重减轻糖尿病视力障碍、偏盲、颅内高压继发尿崩症高血压、低血钾原发性醛固酮增多症肌软弱、周期性瘫痪、代酸肾小管酸中毒,（三）临床意义,溶质性多尿1 糖尿病,急性肾衰多尿期,2 渗透性多尿 输注高渗葡萄糖,甘露醇非溶质性多尿1 抗利尿激素缺乏2 肾小管疾病3 精神性烦渴,排尿异常,一、尿频、尿急、排尿痛(尿路刺激怔或膀胱刺激征),尿频(frequency of urine)：单位时间内排尿次数明显超过正常范围，日间4-6次，夜间0-2次。尿急(urgency of micturation)：一有尿意即需立刻排尿,常伴有尿失禁。尿痛(disuria)：排尿时会阴部、耻骨上区挛缩样疼痛或尿道烧灼感。,（一）发生机制,尿频,尿急1 膀胱容量减少 2 膀胱受激惹 3 精神神经因素 尿痛 1 尿液成分改变:血尿,浓尿 2 尿液酸碱度改变:过酸,过碱,（二）问诊要点,1 排尿频数和尿量：多尿、尿频2 原因和诱因3 有无泌尿系统疾患、尿路器械检查史、糖尿病史。4 女性：月经、性生活、妊娠； 男性：前列腺疾患。5 伴随症状：尿频、尿急、排尿痛泌尿系统感染伴尿道口红肿、脓性分泌物淋球菌感染伴血尿、肾绞痛结石、肿瘤明显尿频伴脓尿肾、膀胱结核伴发烧、腰痛上尿路感染,（三）临床意义,1 膀胱病变 2 尿道疾患 3 激发于泌尿系统邻近器官的疾患,尿潴留(uroschesis),（一）机制,由于排尿障碍致使尿液滞留在膀胱内1 梗阻性2 非梗阻性 （1）神经源性膀胱 （2）膀胱疾患或功能障碍,（二）问诊要点,1 确定尿潴留：有别于少尿、无尿。2 起病情况、伴随症状 伴排尿开始迟缓、费力、射程缩短、尿线细、断续前列腺疾患 尿路结石、肿瘤 伴尿频、尿急、尿痛尿道炎症3 原因、诱因：病史、手术、药物史,(三)临床意义,梗阻性尿潴留1 膀胱颈梗阻2 尿道梗阻非梗阻性尿潴留1 颅脑或脊髓损伤 2 神经系统病变3 先天性畸形 4 麻药及药物作用5 离子紊乱 6 精神因素,尿失禁(urinary incontinence),（一）机制,*尿液不自主地从尿道流出*排尿功能受大脑和骶髓的拍尿中枢调节*膀胱逼尿肌异常收缩*膀胱过度充盈*尿道括约肌麻痹,（二）问诊要点,1 是否尿失禁：与遗尿区别2 诱因、伴随症状 *伴尿频、脓尿结核 *伴反复尿路刺激症状尿道炎症 *伴血尿结石、肿瘤、感染,(三)临床意义,真性尿失禁 由于膀胱逼尿肌张力持续增高/尿道括约肌过度松弛,以致尿液不能控制从膀胱排出. 见于:1 膀胱及尿道疾病 2 上尿路阻塞性疾病 3 尿道括约肌松弛,(三)临床意义,假性尿失禁 由于下尿路梗阻或膀胱逼尿肌无力,麻痹引起尿潴留,膀胱内压大于或等于尿道阻力时,使尿液持续或间断地流出,也称充溢性尿失禁. 见于: 1 下尿路梗阻 2 神经性膀胱功能障 应力性尿失禁,血 尿(hematuria),概念,*尿液中出现较多的红细胞*肉眼血尿：尿液中含血量较多 （1ml/1000ml尿） 肉眼呈洗肉水色或血色。*镜下血尿：新鲜离心尿每高倍镜视野红 细胞3个或1小时尿红细胞计 数10万个，12小时计数50 万个（Addis计数）,（一）发生机制,1、 肾单位性血尿：畸形红细胞2、肾或尿路血管破裂：正常形态红细胞,（二）问诊要点,1、确定是否为真性血尿2、判断出血部位（1）前段血尿（2）终末血尿（3）全程血尿,（二）问诊要点,3、注意凝血块4、血尿与上呼吸道感染的时间及全身疾病的时间*链球菌感染后肾小球肾炎感染后10-14天出现血尿*IgA肾病上呼吸道感染与血尿同时发生,（二）问诊要点,5、伴随症状伴疼痛泌尿系结石无痛全程肉眼血尿肿瘤伴尿路刺激症状泌尿系感染伴高热、寒战、腰痛肾盂肾炎伴水肿、高血压肾小球肾炎乳糜血尿丝虫病,（三）临床意义,1、泌尿系统疾病2、全身性疾病3、尿路临近器官疾病4、功能性血尿,肾绞痛(ren