结核性脑膜炎护理查房PPT课件

结核性脑膜炎患者护理查房,1,查房目的,1、了解结核性脑膜炎相关疾病知识；2、学习抗结核药物的种类及特点，掌握用药护理；3、解决患者目前存在的护理问题。,2,知识链接-相关知识掌握,概述临床表现正常脑压值 结核性脑膜炎脑脊液的改变 腰椎穿刺术护理抗结核药物的特性总结,3,概述,结核性脑膜炎(简称结脑)是神经系统结核病最常见的类型。是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病。结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是一严重的结核病。结脑的发病率与整个结核病的发病情况有关。我国幅员广大各地发病率有所不同。总的特点为儿童发病高于成年入农村高于城市北方高于南方。,4,一、结核性脑膜炎的概念与发病机制二、结核脑膜炎疾病的分期三、结核性脑膜炎的临床表现、诊断依据。四、结核性脑膜炎的药物治疗。五、结核性脑膜炎的护理。六、结核性脑膜炎的并发症和后遗症。七、结核性脑膜炎的预后和预防。八、结核性脑膜炎的随访观察。,内容提要,5,一、结核性脑膜炎的概念与发病机制,（一）概念 结核性脑膜炎（tuberculous meningitis. TBM）是一种由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。 （1）在肺外结核中大约有5%15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。 （2）最严重的一型，常在结核感染后1年内发生。尤其在初染结核3-6个月最易发生结脑，60%见于3岁婴幼儿。,6,近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。 抗痨药物问世以前死亡率100%，自然病程一个月。 自普及卡介苗接种和应用抗痨药物以来，本病发病率明显降低，预后亦有所改善。 若不及时诊断和治疗不当，死亡率和后遗症发生率仍较高，故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。,一、结核性脑膜炎的概念与发病机制,7,（二）发病机制 1.血行播散结果，常为全身粟粒性结核的一部分。 2.脑实质或脑膜的结核病灶破溃，TB菌蛛网膜下腔造成。 3.脊椎、颅骨、中耳或乳突的结核病灶直接蔓延侵犯脑膜。,一、结核性脑膜炎的概念与发病机制,8,据英国医学研究委员会的分类方法，结脑可分为以下3 期： 1期：无特异性症状和体征、无意识模糊、无神经系统功能受损； 2期：脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损( 如脑神经麻痹) 、运动功能异常； 3期：惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损( 如瘫痪或全身麻痹),二、结核性脑膜炎的分期,9,（一）临床表现 多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：1、结核中毒症状：低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。2、脑膜刺激症状和颅内压增高： （1）早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高通常持续12周。,三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据,10,（一）临床表现 （2）晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。3、脑实质损害： 如早期未能及时治疗，发病48周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。,三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据,11,（一）临床表现4、脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。5、老年人TBM的特点：头疼、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。,三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据,12,(二)诊断依据1、患者有其他部位结核病史，如肺结核病史。2、多数急性或亚急性起病。3、主要表现: 发热、头痛、呕吐、全身乏力、食欲不振、精神差、脑膜刺激征阳性，病程后期可出现脑神经、脑实质受累表现，如复视、肢体瘫、昏迷、癫痫发作、脑疝等。4、外周血白细胞计数增高、血沉增快、皮肤结核菌素试验阳性或胸部X片可见活动性或陈旧性结核感染证据。,三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据,13,(二)诊断依据5、CSF压力增高可达400mmH2O或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；淋巴细胞显著增多，常为50-500106/L；蛋白增高，通常为12g/L，糖及氯化物下降，脑脊液涂片抗酸染色可见结核菌。6、头颅CT或MRI主要表现为脑膜强化，也可发现梗阻性脑积水、脑梗死、结核球等。,三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据,14,（一）药物治疗1、抗结核治疗（最有效的联合用药方案）： 异烟肼(isonicotinyl hydrazide, INH)、利福平(rifampicin, RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA)或乙胺丁醇(ethambutol, EMB)、链霉素(streptomycin, SM) 儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。,四、结核性脑膜炎的药物治疗与对症治疗,15,（一）药物治疗2、皮质类固醇： 脑水肿引起颅内压增高，伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重症患者，可减轻中毒症状，抑制炎症反应及减轻脑水肿。 成人常选用泼尼松60mg口服，34周后逐渐减量，23周内停药。,四、结核性脑膜炎的药物治疗与对症治疗,16,（一）药物治疗3、药物鞘内注射： 脑脊液蛋白定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢性、复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，异烟肼0.1g、地塞米松510mg、-糜蛋白酶4000U、透明质酸酶1500U，每隔23天1次，注药宜缓慢；症状消失后每周2次，体征消失后12周1次，直至CSF检查正常。 脑脊液压力较高的患者慎用此法。,四、结核性脑膜炎的药物治疗与对症治疗,17,（一）药物治疗4、降颅内压： 颅内压增高者可选用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时需及时补充丢失的液体和电解质。,四、结核性脑膜炎的药物治疗与对症治疗,18,（二）对症治疗1、惊厥处理： 1）止惊首选安定 0.1-0.3mg/Kg.次（3g/L）呈正相关。 老年TBM患者临床表现不典型，全身情况差，合并症较多，病死率较高；HIV感染并发TBM的病死率更高。TBM死因常规多器官功能衰竭、脑疝等，幸存者可能遗留后遗症，如儿童精神发育迟滞、癫痫发作、视觉障碍和眼外肌麻痹等。,七、结核性脑膜炎的预后与预防,29,（二）疾病的预防 1.主要原则是增强体质注意预防呼吸道传染； 2.加强对结核病患者的管理与治疗； 3.新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种； 4.早期综合治疗减轻并发症和后遗症。,七、结核性脑膜炎的预后与预防,30,临床症状消失、脑脊液正常、疗程结束后2年无复发，方可认为治愈。 继续观察3-5年结脑复发病例全部在停药后4年内，大多数在2-3年，故停药后随访观察3-5年。,八、结核性脑膜炎的随访观察,31,临床表现,典型结脑起病缓慢,人为分为三期,32,正常人脑压值,正常人脑压在70-160cmH2O之间,33,脑脊液检查：,颅压升高180200mmh2o以上，脑脊液呈毛玻璃状，细胞数在(1001000)106/L。 脑脊液生化，典型者糖、氯化物同时降低，蛋白质升高(糖2.5mm0l/L,氯化物197.4mmol/L，蛋白450mg/L)是结核性脑膜炎的典型标志 .,34,腰椎穿刺术前护理,1.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行。 2.评估病人的文化水平、合作程度；指导病人了解穿刺的目的、特殊体位、过程及注意事项，消除病人紧张恐惧心理，征得同意后签字。 3.用物准备：腰椎穿刺包、无菌手套、脑压管、标本瓶、胶布、无菌敷料、5ml注射器、利多卡因及基础注射盘。 4、指导病人排空大小便，在床上静卧15-30min,术中护理,1、指导和协助患者保持腰椎穿刺的正确体位： 去枕侧卧，背齐床沿，屈颈抱膝，使脊柱尽量前屈2、观察病人呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不适感3、协助病人摆放术中测压体位，协助医生测压，必要时协助做压颈试验4、协助医生留取所需的脑脊液标本并送检,36,术后护理,去枕平卧46h，以防脑疝发生。观察病人有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺后并发症。如穿刺后出现头痛应指导患者多进饮料、多饮水，延长卧床时间至24h。保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液、渗血，24h内不宜淋浴。,37,结核治疗难点：TB生长缓慢，甚至可处于对药物不敏感的休眠状态。TB细胞壁富含脂质，很多药物不易穿透。TB多位于巨噬细胞、结核纤维化、干酪化及厚壁空洞病灶内，药物难以接近。化疗反应缓慢，治疗需数月到数年。单药易产生耐药性，需联合用药。一线药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、 链霉素二线药：对氨水杨酸、乙硫异烟胺、氨硫脲、卷曲霉素、环丝氨酸、阿米卡星、司帕沙星,38,异烟肼（isoniazid，INH），又称雷米封 是目前最有效的抗结核药物【抗菌作用】1.对TB有高度选择性。2.对静止期有抑菌作用，对繁殖期有杀菌作用。3.可进入细胞内，具细胞内、外杀菌作用。4.单用易产生耐药性，常联合用药。抗菌机制： 抑制菌体细胞壁分枝菌酸的合成，致细胞壁缺损而死亡。,39,【体内过程】 1.吸收：2.分布：3.代谢：在肝内经乙酰转移酶代谢 有人种和个体差异，分快代谢型（70min） 慢代谢型（3h）4.排泄：代谢物及小部分原形从肾脏排泄。【临床应用】 各型结核病首选，除早期轻症肺结核或预防应用外，均宜与其它第一线药合用,40,【不良反应】 1.神经系统： 周围神经炎手脚麻木、震颤、步态不稳 中枢兴奋症状头痛、头晕、兴奋、精神异常 防治：宜补充VitB6 嗜酒、癫痫、精神病史者慎用 2.肝脏毒性： 3.其他：胃肠反应和过敏反应 4.肝药酶抑制剂,41,利福平（rifampicin，RFP）【抗菌作用】1.具广谱抗菌作用： 对TB、麻风、G+球菌(尤耐药金葡菌)作用强大 对G-菌、沙眼衣原体及某些病毒有抑制作用2.对静止期和繁殖期细菌均有效3.单用易产生耐药性,需联合用药抗菌机制： 抑制依赖DNA的RNA多聚酶，阻止mRNA合成,42,【体内过程】1.吸收：2.分布：3.代谢：4.排泄：注：药物及代谢物将尿、粪、痰、泪液染成桔红色。5.肝药酶诱导剂,43,【临床应用】 1.各型结核病首选，需联合用药 2.治疗麻风病及耐药金葡菌所致感染 3.外用治疗沙眼及敏感菌引起的眼部感染【不良反应】 1.胃肠道反应： 2.肝脏毒性： 3.过敏反应： 4.致畸作用，孕妇禁用,44,乙胺丁醇（ethambutol，EB） 特点：1.对细胞内、外TB有较强杀菌作用，但不及NIH和RFP，与链霉素相似；对静止期TB无效。2.口服吸收快，分布广泛，脑膜炎时可透过血脑屏障。3.耐药性产生慢，但仍需联合用药治疗结核。4.特征性不良反应：球后视神经炎 表现为视力下降、红绿色盲 与剂量、疗程相关，定期作视力检查。,45,吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）特点：1.在中性环境无活性，在酸性环境下对TB有抑制及杀灭作用。2.口服易吸收，分布广，可透过血脑屏障和进入细胞内。3.单用易耐药，常联合应用。4.高剂量、长疗程常见肝毒性和高尿酸血症。,46,链霉素（streptomycin） 最早用于抗结核病的药物 抗结核特点：抑菌作用不及NIH、RFP脂溶性低，穿透力弱，分布差： 不易进入细胞内，不易透过血脑屏障， 不易进入纤维化、干酪化及厚壁空洞病灶。3.单用易耐药，需联合用药及间歇给药。4.主要用于早期浸润型结核。,47,对氨基水杨酸钠特点：1.抗TB作用弱，单用无效。2.耐药性产生慢。3.口服易吸收，分布广，不易进入细胞内及脑脊液。4.不良反应多，作为二线药与其他药合用。,48,【抗结核病的应用原则】1.早期用药： (1)早期病灶内TB生长旺盛，对药物敏感。（2）病灶局部血液循环无明显障碍，有利药物渗人病灶内，机体防御功能较好可获良效。2.联合用药（1）疗效（2）延缓耐药性产生（3）毒性（适当降低单药剂量）以异烟肼为基础，加1-2种均可；重症（急粟、肾结核、结脑）可三联、四联,49,3.全程用药：（1）长疗程法（18个月） 初始：较强药物联合治疗6-9个月左右 症状消失、空洞关闭、痰菌阴性 巩固疗效：继续用药至少一年。可联合用药或间歇疗法（2次/w）,50,（2)短程疗法（6个月）为强效疗法适于初治 1、一线药 三联或四联 2个月 2、异烟肼 + 利福平 4个月（可间歇疗法） 优点： 1、疗效好，复发率低 2、患者顺应性好，康复早 3、毒性反应轻,51,4.规律用药：定期、定时、定量吃药，是治疗成败的关键5.适宜剂量:剂量适当以保证疗效和避免毒性病情、用药、复查等最好在医务员督视下，确保规范治疗,52,WHO 方案为“directly observed therapy shortcourse”的缩写，中文译为直接督导短程化疗，该策略年开始在全球推广,送药到手、服药入口、吞了再走被认为是当今结核病诊治和管理的最有效方法,53,結核的種類,54,病例资料,一般资料: 患者钟琴元，女，68岁，因发热、头痛、头晕20天于2014年9月28日入院，诊断为发热、头痛查因收入我科。,55,病例资料,入院查体：T38.1 P80次/分 R20次/分 BP120/70mmhg 体质消瘦，精神较差。阳性检查结果及体征：胸部ct检查：支气管疾患腹部ct检查：心包少量积液，左肾囊肿头颅磁共振：老年脑改变，脑白质变性、脑内缺血灶心电图：窦性心律，T波地平示心肌缺血,56,脑脊液检查：氯化物测定105.4mmol/L (119129mmol/L) 糖定量0.97mmol/L (3.64.5mmol/L)蛋白定量0.13g/L (0.150.45g/L)，潘迪氏试验阳性+。电解质：钠 127.1mmol/L (135-145mmol/L) 氯 90.60 mmol/L (95-105mmol/L)。血脂：总胆固醇5.58mmol/L(2.85 .17mmol/L)血常规：白细胞：3.78109/L (（4.010.0）10*9/L),血红蛋白107g/L (女性 110150g/L),57,58,病例资料,诊断：1、颅内感染 ：结核可能性大2、后循环缺血3、轻度贫血4、低钠血症5、低氯血症6、低蛋白血症7、高胆固醇血症8、心包少量积液9、左肾囊肿,59,病例资料,治疗方案： 1.卧床休息， 2.中心吸氧 3.10.9起四联抗痨治疗(利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)，口服药通过血脑屏障受限于10.18改异烟肼、利福平静滴用药 4.抗感染、保肝、退热 (头孢哌酮钠他唑巴坦钠、复合辅酶、痰热清) 5.腰椎穿刺测颅压、脑脊液送检。,60,61,护理问题,P1 疼痛 头痛P2 发热 P3 潜在并发症 颅内高压/脑疝P4 有跌倒、坠床的危险 身体虚弱、乏力P5 有窒息的危险P6 营养失调 低钾、低钠、低氧血症P7 知识缺乏P8 焦虑P9 自理能力缺陷,62,护理措施：,P1疼痛 头痛。 1.调整环境，避免光线、温度、声音刺激，减少探视，保持充足睡眠。 2.适当采取高枕卧位，以使颅内压下降，减轻头痛。,63,护理措施：,P2 发热：1、物理降温：水的温度以3234为宜，可使全身血管扩张，有利于散热。 2.、39度以上每4小时测体温一次3、酒精擦浴：用3050酒精擦拭颈部、腋窝、胸部、腹股沟等大血管处。 4、多饮温开水、注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、干燥。,64,护理措施：,P3 潜在并发症 颅内高压/脑疝1.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行，腰穿后去枕平卧46h，以防脑疝发生。2.避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留，气道堵塞等导致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。,65,护理措施：,P4 有跌倒、坠床的危险 身体虚弱、乏力1、家属24小时陪护。 2、起床时动作宜慢、家属搀扶。 3、用物放在触手可及的地方。4、衣物舒适、宽松，不过长。,66,护理措施：,P5 有窒息的危险 保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，以防误吸发生窒息或吸入性肺炎。,67,护理措施：,P6 营养失调： 低钾、低钠、低氧血症 给予低盐低脂，高蛋白饮食，提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力。进食宜少量多餐，遵医嘱由静脉补液，口服浓钠、10%氯化钾，维持水、电解质平衡。,68,护理措施,P7 知识缺乏 1. 给予用药知识指导，告知其早期、联合、规律、足量